A young lady with seronegative systemic lupus erythematosus

*Corresponding Author: De Zoysa HDJ
Teaching Hospital, Jaffna, Sri Lanka
E-mail:

Abstract

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory autoimmune disease. Det är en multisystemsjukdom som kan involvera vilket organ som helst i kroppen. De flesta av SLE-fallen är seropositiva som beror på positivt test för antinukleär antikropp (ANA), Lupus erythematösa (LE) celler och antikropp mot DNA men seronegativa SLE-fall kan också sällan uppvisa komplikationer.

nyckelord

systemisk lupus erythematosus, antinuclear antikropp, PRES syndrom

introduktion

systemisk lupus erythematosus (SLE) är en kronisk inflammatorisk autoimmun sjukdom som kan påverka alla organ i kroppen, såsom hud, leder, njurar, nervsystemet, hjärta, lungor och serösa membran . Denna sjukdom kännetecknas av produktion av antikroppar mot komponenter i cellkärnan. Det visar ett brett spektrum av kliniska och immunologiska manifestationer. Sjukdom är vanligt hos kvinnor med barnbärande åldersgrupp. Antinukleär antikropp (ANA) och anti-dubbelsträngad DNA (anti ds-DNA) antikropp är vanligtvis associerade med SLE. Men det är inte nödvändigt för diagnosen. ANA negativ SLE introducerades först av Koller et al. med fem fall med kliniska egenskaper som liknar SLE . Här rapporterar vi en ung dam presenterad med pyrexi av okänt ursprung som var komplicerat med akut nedsatt njurfunktion och förändrad medvetenhetsnivå och senare diagnostiserad som seronegativ SLE.

fallrapport

en 27 år gammal kvinnlig patient med tidigare historia av primär subfertilitet presenterad med på och av feber i 6 månader. Det var förknippat med intermittenta episoder av icke-migrerande asymmetrisk stor och liten ledsmärta och svullnad. Patienten hade aptitlöshet och 10 kg viktminskning inom den perioden. Hon hade inga tarm-eller blåssymptom. Det fanns ingen kontakthistoria med kroniska sjukdomar som tuberkulos.

vid undersökning var patienten feber och sjuk. Hon var bortkastad och kroppsmassindex (BMI) var 16,3 kg/m2. Patienten hade alopeci och generaliserad lymfadenopati. Det var ett ljuskänsligt diffust populärt utslag på pannan och övre bröstet (Figur 1). Kardiovaskulära, respiratoriska och neurologiska undersökningar var normala. Hon hade proximal interfalangial artrit men ingen gemensam deformitet.

Figur 1. Ljuskänslig utslag på pannan.

men 13: e dagen av andra sjukhusinläggning patienten blev plötsligt rastlös och förvirrad. Hon utvecklade minskad urinproduktion. Trots att hon hade feber fanns det inga episoder av anfall. Patientens Glasgow coma scale (GCS) var 12/15 men det fanns ingen papilledema eller nackstivhet. Hon hade inga fokala neurologiska tecken som långkanalstecken eller kranial nervpares. BP var 180/120 mmHg vid två tillfällen den dagen även om andra BP-avläsningar var normala före denna händelse.

våra initiala differentialdiagnoser för hennes presentation var bindvävssjukdomar som SLE, lungtubberkulos, hemofagocytisk histiocytos, hematologiska maligniteter som leukemi och lymfom, andra infektioner som Ebstein Barr-Virus (EBV) och kikuchi-sjukdom.

fullständigt blodtal (FBC) visade mild leukopeni och mikrocytisk hypokrom anemi med hemoglobin (Hb) 8, 3 g/dl. Patientens initiala urinanalys var onormal med röda blodkroppar och röda cellgjutningar. Erytrocytsedimentär hastighet var 106 mm/1: A h och C-reaktivt protein var 65 mg/dl vid antagning. Förutom totalt protein var resten av leverfunktionen normal. Albumin var lågt under hela sjukhusinläggningen med omvänd albumin-och globulinförhållande. Njurfunktionerna var normala vid antagning men ökade efter antagning. Serumkreatinin nådde det maximala värdet på 345 mg / dl vid 20: e dagen. Men det började komma ner med behandling. Bröströntgen, ultraljud i buken och 2D-ekokardiografi var normala. Septisk screening var normal. ANA, ds-DNA och reumatoid faktor var negativa. Mantoux-test och 3 sputumprover var negativa. Lymfkörtelbiopsi visade reaktiv lymfkörtel med framstående interfollikulära celler. Benmärgsaspiration visade en reaktiv märg. Det fanns T2W-och FLAIR-hyperintensiteter som sågs i bilaterala parieto-occipitala lober i MR-skanning av huvudet. MRI rapporterades som framträdanden var sannolikt på grund av bakre reversibel leukoencefalopati (Figur 2).

Figur 2. Mr-rapport.

Efter att ha beaktat ovanstående kliniska manifestationer och undersökningsfynd diagnostiserades seronegativ SLE komplicerad med posterior reversibel encefalopatisyndrom (PRESS) enligt 1997 American College of Rheumatology (ACR) kriterier för SLE . Denna patient hade kutana manifestationer, icke-erosiv artrit, cerebral lupus, lupusnefrit och leukopeni för SLE-diagnosen.

patienten behandlades initialt med intravenös pulsmetylprednisolon 1 g / dag i 3 dagar följt av oral prednisolon 1 mg/kg/dag. Hon förbättrades avsevärt med steroider. Hennes anemi behandlades med 3 pints blodtransfusioner följt av orala hematinika. Efter steroiden tailed off, hydroxiklorokin 200 mg bd och azatioprin 50 mg dagligen startades som steroid sparande immunsuppressiva läkemedel.

diskussion

SLE är en autoimmun sjukdom med flera system med olika kliniska presentationer. Det är av okänd etiologi och manifesterar sig genom deponering av patologiska autoantikroppar och immunkomplex i vävnaderna och cellerna. 90-95% av SLE-patienterna är positiva för ANA och dess titer är ett av de viktigaste diagnostiska kriterierna för SLE. Men ANA positivitet är inte obligatorisk för diagnosen . Sero-negativitet hos lupuspatienter kan bero på tekniskt fel eller infångning av ANA i cirkulerande immunkomplex.

begreppet ANA-negativ lupus introducerades först av Koller et al. Kutan manifestation, särskilt ljuskänslighet var det dominerande inslaget i de första fallen av seronegativ SLE.

diagnosen av SLE kan göras genom att kombinera kliniska och laboratoriefynd men det finns inget kriterium tillgängligt för närvarande för tidig identifiering av sjukdomen. De 1997 American college of Rheumatology (ACR) kriterier och dess kompletterande kriterier; 2012 systemisk lupus international collaborating clinic (SLICC) kriterier är utformade för klassificering av SLE men inte för diagnosen. 2012 SLICC-kriterierna är mycket komplexa och det kan användas när ACR-kriterierna inte kan klassificera SLE.

SLE är fortfarande en sjukdom med signifikant sjuklighet och dödlighet. Nyare studier har visat att Senaste 5 års överlevnad nu är närmare 90-95% och att 70-85% patienter har 10 års överlevnad . I de flesta studier hade patienter med njurinvolvering dålig prognos jämfört med patienter utan det.

CRP paralleller vanligtvis sjukdomsaktivitet vid inflammatoriska tillstånd eftersom det är en akut fasreaktant som produceras av levern. Men SLE är ett undantag. Patient med aktiv SLE-display endast blygsamt förhöjd eller till och med normal CRP-nivå trots aktiv sjukdom. Markant höjning av CRP hos SLE-patienter indikerar infektion och serosit . Vår patient hade också blygsamt förhöjd CRP under upptagandet; detta kan bero på samexisterande infektion hos denna patient eftersom hon inte hade kliniska egenskaper hos serosit.

vår patient hade utvecklat en sällsynt neuropsykiatrisk komplikation kallad posterior reversibel leucoencephalopathy syndrome (PRES). Det förekommer vanligtvis med snabba symtom som består av huvudvärk, kramper, förändrat medvetande och synstörning. Det är starkt förknippat med sjukdomar som samexisterar hos patienter med njursjukdomar såsom hypertoni, autoimmuna och kärlsjukdomar, exponering för immunsuppressiva läkemedel såsom cyklofosfamid och cyklosporin och organtransplantation . Det bör övervägas hos alla patienter som utvecklar snabba neurologiska symptom i bakgrunden av någon njursjukdom.

steroider som Prednisolon har dubbla terapeutiska åtgärder i SLE. Det har både antiinflammatoriska och immunsuppressiva åtgärder. Det är vanligtvis används för att behandla stora organ komplikationer såsom lupus nefrit och cerebral lupus. Steroidsparande andra immunsuppressiva medel såsom azatioprin, cyklofosfamid och mykofenolatmofetil bör övervägas om det används på lång sikt. När den erforderliga dagliga dosen av prednisolon överstiger 60 mg/dag, ska intravenös väg i form av Metylprednisolonpulsbehandling (30 mg/Kg, maximalt 1 g / dag) användas. Hydroxiklorokin (HCQ) 200-400 mg/dag skyddar mot sjukdomen flare och används för att behandla dermatologiska och gemensamma manifestationer av SLE.

det finns inga kliniska prövningar utvärderade hanteringen av PRES för tillfället. Men avlägsnande av predisponeringsförhållandena inklusive aggressiv blodtryckshantering, tillbakadragande av de kränkande drogerna eller leverans i eclampsia fastnar återhämtningen och förhindrar komplikationer .

Sammanfattningsvis presenterade denna patient initialt pyrexi av okänt ursprung komplicerat med nedsatt njurfunktion och cerebralt engagemang trots seronegativitet diagnostiserades hon som SLE . Om patienten uppfyller kriterierna för SLE trots seronegativitet, bör diagnosen inte försenas eftersom 5-10% av SLE-patienten är seronegativa.

1. Man BL, Mok CC. Serosit relaterad till systemisk lupus erythematosus prevalens och resultat. Lupus. 14(10), 822–826 (2005).
2. Koller SR, Johnston CL Jr, Moncure CW. Lupus erythematosus cellberedning-antinukleär faktor inkongruitet. En översyn av diagnostiska tester för systemisk lupus erythematosus. Är. J. Clin. Pathol. 66(3), 495–505 (1976).
3. Hochberg MC. Uppdatering av American College of Rheumatology av reviderade kriterier för klassificering av systemisk lupus erythematosus. Artrit Rheum. 40(9), 1725 (1997).
4. Berden JHM. Lupus nefrit. Njure Int. 52, 538–558 (1997).
5. Petri M, Orbai AM, Alarcons GS et al. Derivation och validering av systemic lupus international clinic samarbetskriterier för systemisk lupus erythematosus. Artrit Rheum. 64(8), 2677–2686 (2012).
6. Trager J, Ward mm dödlighet och dödsorsaker i systematisk lupus erythematosus. Curr. Opin. Reumatol. 13(5), 345–351 (2001).
7. Honig S, Gorevic P, Weisssmann G. C-reaktivt protein i systemisk lupus erythematös. Artrit Rheum. 20(5), 1065–1070 (1977).
8. Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ et al. Posterior reversibel encepahalopati syndrom: associated clinical and radiological findings. Mayo. Clin. Proc. 85(5), 427–432 (2010).
9. Tsakonas E, Joseph L, Esdalie JM et al. A long term study of hydroxychloroquine withdrawal on exacerbations in systemic lupus erythematosus. The Canadian Hydroxychloroquine study Group. Lupus 7(2), 80–85 (1997).