Alternativ för andra trimestern uppsägning
dr Perry är en kollega i familjeplanering vid University of Illinois Hospital and Health Sciences System, Chicago.
dr. Harwood är Residency programdirektör vid Cedars-Sinai Medical Center Department of Obstetrics and Gynecology, Los Angeles, Kalifornien.
varken författaren har en intressekonflikt att rapportera om innehållet i denna artikel.
cirka 1,2 miljoner inducerade aborter utförs varje år i USA; 8% förekommer under graviditetens andra trimester och 1.3% uppträder vid 21 veckors graviditet eller senare (figur).1 medicinska framsteg har ersatt högmorbiditetsprocedurer (såsom intra-amniotisk hypertonisk saltlösning och hysterotomi) med säkrare och mer effektiva metoder inklusive utvidgning och evakuering (D&E) och medicinsk abort (arbetsinduktion). Även om moderna abortmetoder under andra trimestern har låg sjuklighet totalt sett är riskerna för abort i andra trimestern högre än de i första trimestern och ökar med ökande graviditetsålder.1
abort i andra trimestern medför också högre ekonomiska kostnader för individer, medicinska institutioner och samhälle. Abort i andra trimestern är fortfarande ett nödvändigt förfarande trots högre risker och kostnader jämfört med procedurer i första trimestern på grund av framsteg inom prenatal diagnos; minskad tillgång till snabb, tidig abortvård; och medicinska komplikationer av graviditet under andra trimestern.
rådgivning
rådgivning om både medicinska och kirurgiska alternativ för uppsägning av andra trimestern är grundläggande för att bevara patientens autonomi och stödja patientens beslutsfattande.2 jämfört med medicinsk abort genom arbetsinduktion är kirurgisk d&E i allmänhet en kortare process som utförs under djupare anestesi och är oftast en poliklinisk operation. Medicinsk abort görs vanligtvis på en arbets-och leveransenhet, kan vara oförutsägbar i timing och möjliggör kontakt med fostret om patienten önskar. När de får valet mellan dessa 2 metoder väljer de flesta kvinnor D&E, inklusive för anomala graviditeter.2
de allra flesta kvinnor har inga långsiktiga psykologiska följder efter abort, men kortvarig sorg kan vara betydande, särskilt för dem som väljer att avsluta en önskad graviditet.3 resurser för rådgivning bör göras tillgängliga före och efter aborten. Kliniker bör vara bekväma att tillhandahålla icke-direkt rådgivning för graviditetsalternativ (abort, adoption, föräldraskap), liksom riskerna och fördelarna med båda abortförfarandena, med förståelse för speciella omständigheter som kan göra en föredragen över den andra. Postabortal preventivmedel har folkhälsofördelen med att minska upprepad abort.4 Antikonceptionsalternativ bör diskuteras före proceduren, som beskrivs här.
alternativ för behandling
utvidgning och evakuering (D&E). I USA förekommer 95% av aborterna under andra trimestern av D&E.1 D& e innebär beredning av livmoderhalsen med osmotiska dilatatorer eller farmakologiska medel för att säkert uppnå utvidgning som är tillräcklig för passage av tång i livmoderhålan för att avlägsna produkterna från uppfattningen. Cervikal beredning kan göras över timmar eller flera dagar, beroende på graviditetsålder och kliniskt scenario.
osmotiska dilatatorer har visat sig minska risken för cervikal laceration.5 två typer av osmotiska dilatatorer finns i USA: laminaria, som är gjorda av uttorkad Laminaria japonica och L. digitata sjögräs och Dilapan-S, som är en syntetisk polyakrylatbaserad hydrogel. Antingen kan införas i cervikalkanalen, och under loppet av timmar absorberar livmoderhalscancer fukt och öka i diameter. Dilapan uppnår maximal diameter vid 6 timmar, medan laminaria fortsätter att expandera i 12 till 24 timmar efter placering. Även om varje Dilapan kostar över $2 mer än laminaria ($5.58 vs $3.25), behövs ungefär hälften av antalet för att uppnå samma mängd cervikal dilation som tillhandahålls av laminaria.6,7 en 2010 Cochrane recension fann ingen överlägsenhet av en typ av osmotisk dilatator över den andra.8 Det finns inga publicerade riktlinjer för antalet osmotiska dilatatorer som behövs eller den tid som behövs för livmoderhalsberedning, även om det rekommenderas att när graviditetsåldern ökar används ett större antal dilatatorer under en längre tid.9
cervikal beredning kan också uppnås med användning av farmakologiska medel, nämligen prostaglandin E1-analogen misoprostol, som har livmoderhalsmogna egenskaper under andra trimestern som liknar dem för en graviditet.10 även om osmotiska dilatatorer har visat sig ge en större grad av utvidgning än misoprostol, är procedurtiderna och komplikationshastigheterna i början av andra trimestern (14-16 wk) ekvivalenta.8 fördelarna med cervikal beredning med misoprostol jämfört med osmotiska dilatatorer inkluderar undvikande av ett ytterligare förfarande, lägre kostnad, inget behov av en utbildad leverantör och en snabbare effekt.
Society of Family Planning (SFP) riktlinjer anger att misoprostol kan användas i stället för osmotiska dilatatorer vid graviditeter mindre än 16 veckor med låg risk för livmoderhals-eller livmoderskada. Misoprostol kan också betraktas som ett komplement till osmotiska dilatatorer hos patienter över 19 veckors graviditet eftersom det kan minska behovet av ytterligare mekanisk dilation.9 även om det finns publicerade försök på olika protokoll, finns ingen konsensus om optimal tidpunkt, väg och dosering av misoprostol som ett tillägg till osmotiska dilatatorer.
d&e-proceduren utförs oftast under måttlig (”medveten”) sedering, men den kan utföras med minimal sedering till allmänbedövning eller lokal eller regional anestesi. Vid tidpunkten för operationen avlägsnas dilatatorerna och produkterna av uppfattningen avlägsnas med en kombination av tång och sugning. Intraoperativ ultraljud (U/S) minskar graden av livmoderperforering, åtminstone i träningsinställningen.11 profylaktiska antibiotika minskar risken för infektion vid abort i första trimestern, och SFP rekommenderar rutinmässig antibiotikaprofylax före alla kirurgiska aborter under första och andra trimestern.12 en effektiv behandling är 100 mg doxycyklin före abort och 200 mg efter abort.13 induktion av fosterdöd rekommenderas inte rutinmässigt före abort på grund av den ökade risken för moderskada och brist på bevisade fördelar.14
arbetsinduktion. Arbetsinduktion under andra trimestern är stimulering av livmoderkontraktioner för att utvisa fostret och moderkakan med hjälp av medicinska medel; misoprostol används oftast i USA. Misoprostol dosering för arbetsinduktion varierar efter trimester. Högre doser behövs under andra trimestern jämfört med graviditeter. SFP-riktlinjerna rekommenderar 400 mcg misoprostol var 3: e timme som den mest effektiva dosen som begränsar biverkningar.15 vaginala och sublinguala administreringsvägar är effektivare än orala, och begränsade bevis stöder buccal administration.15-18 en randomiserad studie använde 400 mcg buccal misoprostol som upprepade doser efter en vaginal laddningsdos; jämfört med upprepade vaginala doser av misoprostol hade den regimen lika induktions-till-aborttider.18
tillsatsen av mifepriston till misoprostolregimen för induktion ökar effektiviteten och minskar induktion till abort. Mifepriston är en syntetisk steroid som binder konkurrenskraftigt till progesteronreceptorer och verkar också öka myometrisk känslighet för misoprostol.19 administrering av mifepriston 24 till 48 timmar före misoprostol minskar genomsnittliga induktionstider med upp till 45%, och det har föreslagits att användning av tilläggsmifepriston kan göra induktion till en dagprocedur.20
jämförande risker med D&e kontra arbetsinduktion
abort i andra trimestern med medicinska eller kirurgiska medel är säkert och har en lägre dödlighet än för fortsatt graviditet.21 en Cochrane-granskning fann att större och mindre komplikationer var mindre vanliga med D&e jämfört med arbetsinduktion (oddsförhållande 0.12).22 En randomiserad kontrollerad studie som jämför de 2 metoderna har inte varit möjlig hittills, delvis för att kvinnor föredrar val över att randomiseras.23
komplikationer från D& e inkluderar cervikal laceration (0% -1%), livmoderperforering (0,25% -0,4%), blödning (0,85% -2,1%), infektion och kvarhållna produkter av uppfattningen.9,24 sjuklighet av D&E ökar med ökande graviditetsålder. D&E ökar inte risken för för tidig leverans i framtida graviditeter.9,25 den vanligaste komplikationen av andra trimestern medicinsk abort behålls moderkakan, som beräknas ske med en hastighet av 15% till 50%.15 SFP-riktlinjer rekommenderar inte rutinmässig borttagning av placenta efter en fördefinierad tidsperiod och förväntad hantering i upp till 4 timmar har inga allvarliga biverkningar.15,26 andra komplikationer av medicinsk abort inkluderar blödning som kräver transfusion (<1%), infektion (2.6%) och misslyckad abort.27
överväganden för behandling
flera vanliga tillstånd kan påverka procedurplanen eller beredningen, inklusive tidigare kejsarsnitt, onormal placentation, ökande graviditetsålder och fetma. En eller flera tidigare kejsarsnitt är inte en kontraindikation för kirurgisk eller medicinsk uppsägning eller för misoprostol som används som ett tillägg till osmotisk dilatatorplacering. En historia av 2 eller fler tidigare kejsarsnitt ökar riskerna för både kirurgisk och medicinsk abort under andra trimestern. I en retrospektiv granskning av nästan 3000 d&Es, en historia av 2 eller fler kejsarsnitt var associerad med 7,4-faldigt ökade odds för större komplikationer, men ingen ökning var associerad med en tidigare kejsarsnitt.28 En metaanalys uppskattade risken för livmoderbrott i samband med arbetsinduktion efter en kejsarsnitt vid 0,4%.29
för graviditeter komplicerade av placenta previa eller accreta rekommenderas kirurgisk avslutning över arbetsinduktion. Placenta accreta utgör liknande risker under andra trimestern som under en graviditet och kan associeras med massiv blödning. Vi rekommenderar detaljerad preoperativ planering och förberedelse för eventuell blödning, inklusive mer invasiva procedurer, när onormal placentation misstänks. Andra speciella överväganden för abort i andra trimestern beskrivs i tabellen.28-33
uppföljning och preventivmedel
postabortionsvård bör omfatta bedömningar av emotionellt välbefinnande, fysisk återhämtning och framtida födelseplaner. Uppföljning inom 1 till 4 veckor tros vara lämplig, men den är inte evidensbaserad.34 eftersom ägglossningen kan inträffa så tidigt som 3 veckor efter abort bör dock preventivmedel initieras så snart som möjligt efter avslutad om inte graviditet önskas.35 kombinerade hormonella metoder, progestin-bara piller, och injicerbara kan initieras omedelbart, och har en US medicinska behörighetskriterier kategori i betyg (ingen begränsning) för användning efter andra trimestern abort.36
mycket forskning om postabortionsprevention har fokuserat på omedelbar postabortionsplacering av en intrauterin enhet (IUD). (Se ”utnyttja långverkande reversibla preventivmedel (LARCs)” i December 2012-numret av samtida OB/GYN.) De amerikanska medicinska behörighetskriterierna för preventivmedel säger att fördelarna med IUD-Placering efter abort i andra trimestern i allmänhet uppväger riskerna.36 den största risken för IUD-placering under andra trimestern är en ökad utvisningsfrekvens jämfört med intervallplacering, vilket kan minskas med hjälp av u/s-vägledning.37,38 riskerna för perforering och infektion ökar inte med omedelbar placering.37 korrekt fondpositionering kan säkerställas med användning av intraprocedural U / S. preventiva implantat kan också placeras vid procedurens gång.36 patienter som önskar bli gravid igen efter avslutad en onormal graviditet kan dra nytta av preconception rådgivning med en genetisk rådgivare eller maternal-fetal medicin specialist.
sammanfattning
d &E och arbetsinduktion är säkra och effektiva moderna metoder för abort i andra trimestern. När vi ger patienter med båda alternativen väljer de flesta kvinnor D&e snarare än arbetsinduktion. Att ha läkare utbildade i d&e-procedurer är avgörande för att tillhandahålla snabb och säker vård för våra patienter.
för att ladda ner en PDF av denna patientutbildning, gå till www.contemporaryobgyn.net/after_D_and_E.pdf
1. Pazol K, Creanga AA, Zane SB, et al; centra för sjukdomskontroll och förebyggande (CDC). Abortövervakning-USA, 2009. MMWR Surveill Summ. 2012;61:1–44.
2. Kerns J, Vanjani R, Freedman L, et al. Kvinnors beslutsfattande om val av andra trimesterns uppsägningsmetod för graviditetskomplikationer. Int J Gynaecol Obstet. 2012;116:244–248.
3. Adler NE, David HP, Major BN, et al. Psykologiska svar efter abort. Vetenskap. 1990;248:41–44.
4. Goodman S, Hendlish SK, Reeves MF, Foster-Rosales A. inverkan av omedelbar postabortal insättning av intrauterin preventivmedel vid upprepad abort. Preventivmedel. 2008;78:143–148.
5. Schulz KF, Grimes DA, Cates W Jr. åtgärder för att förhindra livmoderhalsskada under sug curettage abort. Lancet. 1983;1:1182–1185.
6. HPSRx Enterprises, Inc. 2013. http://www.hpsrx.com/. Åtkomst 9 Oktober 2013.
7. Hern WM. Laminaria kontra dilapan osmotiska cervikala dilatatorer för öppenvård dilatation och evakuering abort: randomiserad kohortjämförelse av 1001 patienter. Är J Obstet Gynecol. 1994;171:1324–1328.
8. Han är en av de mest kända i världen. Cervikal förberedelse för utvidgning och evakuering av andra trimestern. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (8): CD007310.
9. Fox MC, Hayes JL; samhälle för familjeplanering. Cervikal förberedelse för kirurgisk abort i andra trimestern före 20 veckors graviditet. Preventivmedel. 2007;76:486–495.
10. Todd CS, Soler M, Castleman L, et al. Buccal misoprostol som cervikal förberedelse för graviditetsavbrott i andra trimestern. Preventivmedel. 2002;65:415–418.
11. Darney PD, rar RL. Rutinmässig intraoperativ ultraljud För abort i andra trimestern minskar förekomsten av livmoderperforering. J Ultraljud Med. 1989;8:71–75.
12. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotika vid tidpunkten för inducerad abort: fallet för universell profylax baserad på en metaanalys. Obstet Gynecol. 1996; 87 (5 Pt 2): 884-890.
13. Levallois P, Rioux JE. Profylaktiska antibiotika för sug curettage abort: resultat av en klinisk kontrollerad studie. Är J Obstet Gynecol. 1988;158:100–105.
14. Diedrich J, Drey E; Samhälle av familjeplanering. Induktion av fosterdöd före abort. Preventivmedel. 2010;81:462–473.
15. Borgatta L, Kapp N; samhället för familjeplanering. Kliniska riktlinjer. Labor induktion abort i andra trimestern. Preventivmedel. 2011;84:4–18.
16. Bebbington MW, Kent N, Lim K, et al. En randomiserad kontrollerad studie som jämför två protokoll för användning av misoprostol vid midtrimester graviditetsavbrott. Är J Obstet Gynecol. 2002;187:853–857.
17. Dickinson JE, Evans SF. En jämförelse av oral misoprostol med vaginal Misoprostol administrering i andra trimestern graviditetsavbrott för fostrets abnormitet. Obstet Gynecol. 2003;101:1294–1299.
18. Ellis SC, Kapp N, Vragpvoc O, Borgata L. randomiserad studie av buccal kontra vaginal misoprostol för induktion av abort i andra trimestern. Preventivmedel. 2010;81:441–445.
19. Bygdeman M, Swahn ML. Progesteronreceptorblockering. Effekt på livmoderkontraktilitet och tidig graviditet. Preventivmedel. 1985;32:45–51.
20. Ngoc NT, Shochet T, Raghavan S, et al. Mifepriston och misoprostol jämfört med misoprostol ensam För abort i andra trimestern: en randomiserad kontrollerad studie. Obstet Gynecol. 2011;118:601–608.
21. Raymond EG, Grimes DA. Den jämförande säkerheten för laglig inducerad abort och förlossning i USA. Obstet Gynecol. 2012; 119 (2 Pt 1):215-219.
22. Lohr PA, Hayes JL, Gemzell-Danielsson K. kirurgiska kontra medicinska metoder för andra trimestern inducerad abort. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1): CD006714.
23. Grimes DA. Valet av abortmetod för andra trimestern: evolution, bevis och etik. Reprod Hälsofrågor. 2008; 16 (31 Suppl): 183-188.
24. Peterson WF, Berry FN, Grace MR, Gulbranson CL. Abort i andra trimestern genom dilatation och evakuering: en analys av 11 747 fall. Obstet Gynecol. 1983;62:185–190.
25. Chasen ST, Kalish RB, Gupta M, et al. Obstetriska resultat efter kirurgisk abort vid > eller = 20 veckors graviditet. Är J Obstet Gynecol. 2005; 193 (3 Pt 2):1161-1164.
26. Grön J, Borgatta L, Sia M, et al. Interventionsnivåer för avlägsnande av placenta efter induktionsabort med misoprostol. Preventivmedel. 2007;76:310–313.
27. Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT, Flett GM. Midtrimester medicinsk uppsägning av graviditet: en översyn av 1002 på varandra följande fall. Preventivmedel. 2004;69:51–58.
28. Frick AC, Drey EA, Diedrich JT, Steinauer JE. Effekt av tidigare kejsarsnitt på risken för kirurgiska abortkomplikationer under andra trimestern. Obstet Gynecol. 2010;115:760–764.
29. Berghella V, Airoldi J, O ’ Neill AM, et al. Misoprostol för graviditetsavbrott i andra trimestern hos kvinnor med tidigare kejsarsnitt: en systematisk granskning. BJOG. 2009;116:1151–1157.
30. Bartlett LA, Berg CJ, Shulman HB, et al. Riskfaktorer för laglig inducerad abortrelaterad dödlighet i USA. Obstet Gynecol. 2004;103:729-737.
31. Su LL, Biswas A, Choolani M, et al. En prospektiv, randomiserad jämförelse av vaginal misoprostol kontra intra-amniotiska prostaglandiner för midtrimester-avslutning av graviditeten. Är J Obstet Gynecol. 2005;193:1410-1414.
32. Kapp N, von Hertzen H. medicinska metoder för att inducera abort under andra trimestern. I: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al, Red. Hantering av oavsiktlig och onormal graviditet: Omfattande Abortvård. West Sussex, Storbritannien: Wiley-Blackwell; 2009: 178-192.
33. Det finns många olika typer av produkter. Komplikationer av kirurgisk avslutning av andra trimestern graviditet hos överviktiga kontra nonobese kvinnor. Preventivmedel. 2012;86:402-406.
34. Espey e, MacIsaac L. preventivmedel och kirurgisk abort eftervård. I: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al, Red. Hantering av oavsiktlig och onormal graviditet: omfattande abortvård. West Sussex, Storbritannien: Wiley-Blackwell; 2009: 209-210.
35. L. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. Återgång av ägglossning efter abort och efter avbrytande av orala preventivmedel. Fertil Steril. 1980;34:246–249.
36. Curtis KM. Amerikanska medicinska behörighetskriterier för preventivmedel, 2010. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5904a1.htm?s_cid=rr5904a1_e. Uppdaterad 2010. Åtkomst 9 Oktober 2013.
37. Steenland MW, Tepper NK, Curtis KM, Kapp N. intrauterin preventiv insättning postabortion: en systematisk granskning. Preventivmedel. 2011;84:447–464.
38. Det är en av de mest populära. Införande av intrauterina preventivmedel omedelbart efter aborter i första och andra trimestern. Preventivmedel. 2009;79:397–402.