Analys av Head-Up-Lutningstestsvar hos patienter som lider av synkope och högt blodtryck | Revista Espa Portugola de Cardiolog Portuga

introduktion

många patienter med synkope har också andra sjukdomar, såsom högt blodtryck eller högt blodtryck. I en nyligen genomförd befolkningsstudie om synkope, 1 den enda studien av detta slag som hittills genomförts, var hypertoni närvarande hos 59,8% av patienterna med synkope och hos 53,9% av de patienter vars orsak till synkope var vasovagal. Från databasen Framingham heart study vet vi också att förekomsten av högt blodtryck är en oberoende prediktor för synkope (oddsförhållande =1,46; 95% konfidensintervall , 1,14-1,88).2

den vanligaste identifierade orsaken till synkope är faktiskt vasovagal, och head-up tilt-testet är ett provokationstest som rekommenderas vid diagnos av synkope.3,4 i tidigare studier av vår grupp undersökte vi påverkan av olika parametrar, såsom ålder och kön, på resultaten av lutningstestet.5,6 inga studier har dock ännu tittat på det möjliga inflytandet av andra samexisterande sjukdomar hos dessa patienter. Dessutom har vi märkt att vissa patienter som inte tog någon medicin vid tidpunkten för lutningstestet hade ett allvarligare svar när lutningstestet upprepades när de tog medicin.7

huruvida närvaron av andra medföljande sjukdomar, såsom högt blodtryck, eller behandlingen som tas för dessa sjukdomar, kan påverka resultatet av diagnostiska tester hos dessa patienter är ännu inte känt. Dessutom har ingen studie ännu analyserat svaret på lutningstestning hos patienter med högt blodtryck, och de nuvarande indikationerna för utförandet av detta test nämner inte vikten av samexisterande hypertoni eller dess behandling vid bedömning av resultatet av lutningstestet.3,4

för att bestämma påverkan av högt blodtryck på svaret på head-up-lutningstestning genomförde vi en prospektiv studie i en grupp patienter med synkope som genomgick lutningstestning på grund av en misstänkt vasovagal orsak till deras synkope.

patienter och metoder

patientval

Vi inkluderade prospektivt alla patienter som hänvisade till vår tjänst med en klinisk diagnos av synkope med en möjlig vasovagal orsak som genomgick bekräftande head-up tilt test mellan januari 2003 och oktober 2004. Patienterna studerades i enlighet med protokollen från vår tjänst och de etiska rekommendationerna från vårt sjukhus.5,6 patienterna grupperades enligt frånvaro (Grupp A) eller närvaro (grupp B) av medföljande hypertoni.

Lutningstestning

alla patienter genomgick lutningstestning efter en snabb natt, i ett tyst rum, mellan 9.00 och 14.00. Vi använde det så kallade ”italienska protokollet” för lutningstestet hos alla patienter.8 lutningstestet ansågs positivt när patienten hade ett vasovagalt svar under dess prestanda och kände igen det inducerade synkope som liknar det kliniska synkope.

definitioner

synkope definierades som plötslig medvetslöshet med oförmåga att upprätthålla hållning och med spontan återhämtning. Ett vasovagalt svar under lutningstestning definierades som reproduktion av synkope åtföljd av hypotoni, bradykardi eller båda (minskning av systoliskt blodtryck >50% och i hjärtfrekvens >30% av det maximala värdet som noteras under stående). Utvecklingstiden definierades som antalet månader mellan det första avsnittet av synkope och utförandet av lutningstestet. Patienten ansågs ha högt blodtryck om SBP var 140 mm Hg eller det diastoliska blodtrycket (DBP) var 90 mm Hg, eller om patienten tog antihypertensiv medicinering. Baserat på tidigare data från vår grupp delade vi det tidigare antalet synkopepisoder i 9

statistisk analys

resultaten analyserades med det statistiska programmet SPSS, version 12.0 (SPSS, Chicago, IL). De kvalitativa variablerna beskrevs enligt relativa eller absoluta frekvenser; när det gäller kontinuerliga variabler gjordes beskrivningen i enlighet med genomsnittlig standardavvikelse i enlighet med den genomsnittliga standardavvikelsen i enlighet med den genomsnittliga (interkvartilintervallet), beroende på om variabeln följde eller inte följde en normalfördelning (med Kolmogorov-Smirnov-testet). Jämförelse av de kvalitativa variabler i grupp A och B var klar med χ2-test eller Fishers exakta test när det behövs. De kontinuerliga variablerna (kvantitativa) jämfördes för grupperna A och B med Student t-testet när de följde en normalfördelning och med Mann Whitney U-testet när fördelningen inte var normal. För att kontrollera för eventuell förvirringsförspänning i lutningstestsvaren genomförde vi en logistisk regressionsanalys där den beroende variabeln var svaret på lutningstestning och de oberoende variablerna var närvaron eller frånvaron av hypertoni, antalet synkopepisoder (färre eller mer än 5 tidigare episoder, som nyligen har visats), 9 utvecklingstiden,patientens kön och närvaron av diabetes mellitus. Värden ansågs vara statistiskt signifikanta om P VAR

resultat

studien inkluderade totalt 338 patienter med synkope, varav 182 (53, 8%) var kvinnor. Av de 338 patienterna hade 243 inte hypertoni (Grupp A) och 95 hade hypertoni (grupp B). Tabell 1 visar de demografiska egenskaperna hos de 2 grupperna och deras skillnader. Ingen patient i Grupp A tog vasoaktiv medicin och alla patienter i Grupp B som tog antihypertensiv medicin tog det samma dag som lutningstestet utfördes. I Grupp B-patienter, 12 (12.6%) tog inte någon antihypertensiv medicin, 27 (28,4%) tog 1 läkemedel för att kontrollera hypertoni och 56 (58,9%) tog 2 eller fler läkemedel för dess kontroll. De antihypertensiva läkemedel som togs av dessa patienter var: angiotensinkonverterande enzymhämmare hos 56 patienter (58, 9%), angiotensin II-receptorantagonister hos 50 (52, 6%), diuretika hos 50 (52, 6%), betablockerare hos 36 (37, 8%), kalciumantagonister hos 38 (40, 0%) och andra vasodilatatorer hos 10 (10, 5%).

När vi genomförde head-up-lutningstestet var den genomsnittliga bakre SBP i början av testet 128 12 mm Hg i Grupp A och 162 14 mm Hg i Grupp B (P=.0001). DBP var 76 7 mm Hg i Grupp A och 97 6 mm Hg i grupp B (P=.0001). Ingen patient i Grupp B hade ett SBP

totalt 231 patienter (68,3%) utvecklade vasovagalt synkope under lutningstestet. Tabell 2 visar resultaten av den logistiska regressionsanalysen. Ingen oberoende variabel var signifikant associerad med ett positivt lutningstest. Lutningstestet var positivt hos 168 patienter från grupp A (69, 1%) och hos 63 Från grupp B (66, 3%) (P=.6; NS). Lutningstestet var positivt under basfasen av protokollet hos 23 patienter från grupp A (13,7%) och i 10 från grupp B (15,9%) och under nitroglycerinfasen i 145 från grupp A (86,3%) och i 53 Från grupp B (84,5%). Det fanns inga skillnader i responsfasen eller i procentandelarna mellan de 2 grupperna (P=.673; NS). Tiden för utseendet på det vasovagala svaret analyserades också; i baslinjefasen uppträdde svaret i Grupp A vid minut 14 (intervall, 6-20) och i Grupp B vid minut 11 (intervall, 8-18) (P=.69; NS). I nitroglycerinfasen uppträdde det vasovagala svaret i Grupp A vid minut 3 (intervall, 3-5) och i Grupp B vid minut 4 (intervall, 3-5) (P=.28; NS).

analys av typerna av positivt svar på lutningstestet visade färre typ II-svar och fler typ III-svar i Grupp B (2=11,1; p=.01) (tabell 3).

diskussion

även om vi hade anledning att misstänka en koppling mellan förekomsten av högt blodtryck eller behovet av antihypertensiv medicinering och resultaten av head-up tilt-testning, kan data från denna serie inte bekräfta denna association. Grupperna A och B verkar innehålla 2 olika populationer, sett från deras kliniska egenskaper. De kända föreningarna mellan högt blodtryck och ålder och mellan högt blodtryck och diabetes var närvarande i vår studiegrupp. Men vi upptäckte också andra skillnader, som ännu inte rapporterats, mellan personer med och utan högt blodtryck. När det gäller kön hade en lägre andel kvinnor synkope och hypertoni (Grupp A, 57,4% jämfört med grupp B, 41,9%; P=.01). Detta resultat i vår studiegrupp kan inte betraktas som definitivt, och det bör utvärderas i framtida bekräftande studier. Tidigare studier av vår grupp har inte upptäckt något inflytande av kön eller ålder på resultaten av lutningstestning.5,6 den enda tidigare studien av patienter med synkope inlagda på sjukhus fann skillnader angående ålder i presentationen av synkope; emellertid sågs inga skillnader mellan kön (män och kvinnor) angående en historia av högt blodtryck.10 den berörda studiepopulationen skilde sig dock från vår grupp och resultaten är därför inte jämförbara.

utvecklingstiden för synkopepisoderna var också signifikant olika och var lägre bland patienter med hypertoni (Grupp A, 36 månader jämfört med grupp B, 12 månader ; P=.0001). Huruvida antihypertensiv medicinering var associerad med denna skillnad är fortfarande okänd. Dessutom, eftersom vi inte kunde hitta några referenser angående denna skillnad, bör den undersökas i framtida studier. Den logistiska regressionsanalysen bekräftade att ingen av dessa variabler var oberoende associerade med svaret på lutningstestet. Följaktligen drar vi slutsatsen att med de undersökta kontrollvariablerna och den aktuella provstorleken hittades inga skillnader i svaret mellan synkopepatienterna med och utan hypertoni. Studier inklusive ett större antal patienter bör utformas för att bekräfta detta resultat.

analys av resultaten av lutningstestet i båda grupperna visade intressanta likheter. Inte bara hade 2-grupperna en liknande procentandel av positiva svar (69.1% vs 66.3%; P=.6; NS), men dessa positiva svar fördelades på samma sätt i båda faserna av protokollet (13,7% och 15,9% i basfasen och 86,3% och 84,5% under nitroglycerinfasen, i grupperna A respektive B; P=.673; NS). Denna likhet i andelen positiva svar och i procentsatserna i båda faserna har inte beskrivits tidigare. Endast 1 studie undersökte svaret på detta test hos patienter med högt blodtryck efter avbrytande av behandlingen, men inga jämförelser gjordes med patienterna utan högt blodtryck.11 följaktligen kan jämförelser med vår serie därför inte göras.

den enda skillnaden vi hittade mellan de 2 grupperna var den högre andelen patienter med ett rent vasopressorsvar (typ III) och den lägre andelen patienter med ett rent kardioinhibitoriskt svar i Grupp B, skillnaderna var statistiskt signifikanta. Detta kan indikera att även om andelen positivitet inte varierade beroende på om patienterna hade eller inte hade högt blodtryck eller om de tog eller inte tog läkemedel mot högt blodtryck, kan typen av positivt svar induceras påverkas av dessa faktorer. I synnerhet, trots att de hade tagit sin medicin, hade alla patienter i Grupp B högre blodtrycksnivåer i början av lutningstestet. Således kvarstår tvivel om huruvida skillnaderna i svaren fortfarande skulle existera om patienterna med högt blodtryck hade haft normala blodtryckssiffror i början av lutningstestet.

studiebegränsningar

även om ingen postural hypotoni sågs under lutningstestet hos någon av patienterna, kan denna etiologi inte uteslutas hos dem alla. Vi är inte medvetna om påverkan av blodtrycksvärdena under testet hos grupp B-patienter. Eftersom endast 28, 4% av patienterna i Grupp B bara tog en typ av antihypertensivt läkemedel var det inte möjligt att analysera de möjliga skillnaderna mellan de olika läkemedlen. De rapporterade uppgifterna kan inte jämföras med tidigare serier, och vi måste vänta på framtida studier inklusive ett större antal patienter för att känna igen data som definitiva. Betydelsen av samexistensen av vänster ventrikulär hypertrofi hos patienter med hypertoni utvärderades inte i denna studie, och det kommer därför att vara nödvändigt att inkludera denna faktor i framtida studier.

slutsatser

head-up tilt-testet gav liknande resultat hos patienter med synkope, oavsett om de också hade hypertoni, förutom den typ av svar som hittades. Med studievariablerna inkluderade hittades inga skillnader i svaret mellan patienter utan och med högt blodtryck.