Behandla en Patient med en ensam vaskulär Mjukvävnadsmassa på Hallux

en 62-årig kvinna presenterade ett huvudklagomål om en mjukvävnadstillväxt på hennes vänstra storå. Hon rapporterade att lesionen var röd, upphöjd och blödde med tryck. Det fanns en liten mängd dränering på bandaget som hon använde för att skydda foten i skoutrustning. Lesionen började efter ett punkteringssår med en pinne medan hon trädgårdsarbete föregående sommar. Lesionen var närvarande i flera månader och föll sedan av när hon hade på sig stängda skor på vintern. Området av mjukvävnadsmassan hade nästan läkt med undantag för ett litet område av missfärgad callus. Gradvis återkom lesionen under de senaste månaderna. Patientens tidigare medicinska historia inkluderade hypertoni, hypertyreoidism, hyperlipidemi, nedsatt fastande glukos och bihåleinflammation. Hennes mediciner inkluderade aspirin, vitamin D, östradiol, hydroklortiazid, levotyroxin, losartan (Cozaar, Merck) och simvastatin (Zocor, Merck). Hennes tidigare kirurgiska historia inkluderade en hysterektomi. Hon förnekade tobak eller olaglig narkotikamissbruk och rapporterade sällsynt alkoholanvändning. Den fysiska undersökningen avslöjade en stor pedunculated lesion som sträckte sig från plantar medial aspekt av vänster hallux. Lesionen mättes ungefär 0,9 cm i diameter med en 0,3 cm stjälk. Det var rött, blödde lätt med tryck och hade omgivande maceration. Jag tog bort lesionen med kirurgisk excision i full tjocklek.

viktiga frågor att tänka på

1. I vilka patientpopulationer förekommer dessa skador?2. Vilka är de potentiella orsakerna?3. Vilka är de differentiella diagnoserna?4. Vilka är de rekommenderade behandlingsmetoderna?

svara på de viktigaste diagnostiska frågorna

1. Pyogena granulom är vanliga hos barn, vuxna i 20-talet och gravida kvinnor.2. De vanligaste orsakerna till pyogent granulom inkluderar trauma och hormonella faktorer.3. Differentiella diagnoser för pyogent granulom inkluderar angiokeratom, bacillär angiomatos, basalcellkarcinom och nodulärt melanom.4. De rekommenderade behandlingsmetoderna för pyogent granulom är kirurgisk excision i full tjocklek eller cauterization med silvernitrat.

vad du borde veta om pyogent granulom

patologisk analys avslöjade närvaron av ett pyogent granulom. Pyogena granulom är relativt vanliga kärlskador som uppstår på huden och munslemhinnan. Forskare har visat att dessa skador beror på irritation, trauma eller hormonella faktorer.1,2 lesionerna förekommer vanligtvis som en ensam röd, fuktig papule eller nodul som blöder lätt. Pyogena granulom tenderar att presentera plötsligt och växa snabbt under några veckor. Pyogena granulom är också kända som lobulär kapillärhemangiom, granulationsvävnadshemangiom, eruptiv hemangiom, granulom gravidarum och graviditetstumörer. Pyogena granulom är felaktigt namngivna eftersom de varken är infektiösa eller granulomatösa. Författare har föreslagit att det lämpligaste namnet för denna neoplasma är lobulär kapillär hemangiom eftersom lesionerna består av lobulära kluster av kapillärer i en tät stroma, åtföljd av ett inflammatoriskt infiltrat.3 pyogena granulom förekommer oftast som ensamma papler eller knölar med en blank eller fuktig röd yta som blöder lätt med tryck. Lesionerna utvecklas ofta snabbt under några veckor. Storleken på lesionerna varierar från flera millimeter till några centimeter. Vissa skador kan vara pedunculated och ganska stora. Lesionerna kan uppvisa en liten mängd dränering som leder till maceration och skorpbildning av de omgivande normala mjukvävnaderna. Äldre lesioner utvecklar ofta en sårad yta eller områden med nekros. Lösa lesioner närvarande som mjuka, fibrösa papler. Lesionerna uppträder på olika ställen inklusive huvud, nacke, munslemhinna och områden som är benägna att trauma inklusive siffrorna och plantarfoten. Författare har rapporterat flera variantformer av pyogent granulom inklusive disseminerat pyogent granulom, pyogent granulom med satellitos, intravenöst pyogent granulom, subkutant pyogent granulom, eruptivt pyogent granulom och medicininducerat granulom.4-9

aktuella insikter om etiologi, patofysiologi och epidemiologi

ett pyogent granulom uppstår vanligtvis sekundärt till lågkvalitativ lokal irritation och/eller traumatisk skada. Hormonella faktorer spelar också en roll med pyogent granulom som ofta presenteras under graviditeten och mindre vanligt med oral preventivmedel. Den proliferativa effekten av östrogener bidrar teoretiskt till utvecklingen av dessa lesioner.10 förutom trauma och hormonella faktorer har forskare rapporterat flera andra utlösande faktorer för utveckling av pyogent granulom, inklusive pulsfärglaser, systemiska och aktuella retinoider, antiretrovirala medel, kemoterapi, erytropoietin och antireumatologisk läkemedelsbehandling.11-22 den specifika patofysiologin för utveckling av pyogent granulom är okänt. Trots sitt namn har pyogena granulom inte en infektiös etiologi. Det är dåligt förstått om pyogena granulom är en reaktiv process eller en tumör. Studier har föreslagit virus, arteriovenösa missbildningar, onormal produktion av angiogena tillväxtfaktorer och cytogena avvikelser för att spela en roll i utvecklingen av pyogent granulom.23-27Godfraind och kollegor visade att ett pyogent granulom var mer av en reaktiv process till följd av vävnadsskada följt av ett nedsatt sårläkande svar under vilket vaskulär tillväxt resulterar från tyrosinkinasreceptorer och kväveoxidvägen.27 andra specifika etiologiska faktorer som spelar en roll i utvecklingen av pyogent granulom inkluderar tumörgenes sekundär till överproduktion av transkriptionsfaktorer pATF2 och STAT324, och angiogenes med endotel kväveoxidsyntaser, CD34 och CD105/endoglinuttryck.23,25 pyogena granulom är vanliga hudskador som står för 0,5 procent av alla hudknutor hos barn och förekommer i upp till 5 procent av graviditeterna.9,28 hos barn finns det ett 3:2-förhållande mellan män och kvinnor.29 hos vuxna är dock pyogena granulom vanligare hos kvinnor på grund av graviditetsskador.29 pyogena granulom förekommer oftast under det andra decenniet av livet hos vuxna och omkring 6 år hos barn.30

en Guide för att göra en differentialdiagnos

differentialdiagnoser för pyogent granulom inkluderar angiokeratom, bacillär angiomatos, basalcellkarcinom och nodulärt melanom.31 Angiokeratomas är godartade kutana kapillärskador som förekommer som små röda till blå papler med hyperkeratos. Dessa lesioner är vanligtvis mindre, långsammare växande och ofta flera i jämförelse med större, snabbt växande och ensamma pyogena granulom.31 bacillär angiomatos är en vaskulär proliferativ lesion associerad med Bartonella-infektion. Det förekommer oftast hos immunkompromitterade individer med en historia av HIV-infektion, organtransplantation, leukemi eller kemoterapi.32 bacillär angiomatos har ett utseende som är identiskt med pyogent granulom men tenderar att förekomma i större antal. Basalcellkarcinom är en malign hudneoplasma som härrör från epidermis basalcellskikt. Basalcellkarcinom är den vanligaste formen av hudcancer. Det presenterar vanligtvis som en pearly papule med telangiectasia och lesionerna kan bli såriga.31 basalcellkarcinom växer långsamt jämfört med snabb tillväxt av pyogent granulom. Nodulärt melanom presenteras som en snabbt förstorande Röd, svart eller hudfärgad klump som kan ha en slät, grov eller sårad yta.31 nodulärt melanom är den mest aggressiva typen av melanom med maligna celler som sprider sig nedåt genom huden. Det är den viktigaste tumören att skilja sig från pyogent granulom.

vad du bör veta om Behandling av pyogena granulom

när det gäller pyogena granulom finns det flera icke-kirurgiska behandlingsmetoder, inklusive topiska medel, kemisk kauterisering och intralesionala injektioner. Både aktuell imiquimod-kräm och alitretinoingel (Panretin, Eisai) är enligt uppgift framgångsrika aktuella behandlingar för pyogent granulom.33,34 kemisk cauterization med silvernitrat och topisk fenol är behandlingsalternativ även om en återfallshastighet på upp till 43.5 procent har inträffat med cautery behandling.29,35,36 dessutom är injicerbara skleroseringsmedel, intralesionala steroider, intralesional bleomycin och fotodynamisk terapi med 5-aminolevulinsyra intralesional injektion enligt uppgift framgångsrika behandlingsmetoder för pyogent granulom och återkommande lesioner.37-40 efter en retrospektiv granskning av behandlingsmetoder rekommenderade Lee och kollegor cauterization med silvernitrat som den initiala icke-kirurgiska behandlingen för pyogent granulom.41 Det finns flera kirurgiska alternativ för behandling av pyogent granulom. Dessa behandlingar inkluderar rakning, stans, curettage och skalpell excision. Forskare har också visat olika lasermodaliteter, såväl som kryokirurgi, för att vara framgångsrika behandlingsmetoder för pyogent granulom.42,43 full tjocklek kirurgisk excision har den lägsta frekvensen av återfall vid 2,94 procent och är den rekommenderade behandlingsmodaliteten för mindre lesioner i icke-kosmetiskt känsliga områden.41

Sammanfattningsvis

pyogena granulom är vanligt förekommande, godartade hudskador som mer lämpligt kallas lobulär kapillär hemangiom. Lesionerna uppstår ofta sekundärt till trauma eller graviditet. Den rekommenderade behandlingen för pyogent granulom innefattar cauterization med silvernitrat och full tjocklek kirurgisk excision. Dr Hoffman är privatpraktiserande i Boulder, Colo.Referenser1. Jafarzadeh H, Sanatkhani M, Mohtasham N. Oralt pyogent granulom: en recension. J Oral Sci. 2006;48(4): 167–75.2. Freedberg IW, Eisen AZ, Wolff K, et al. Fitzpatricks dermatologi i allmän medicin, sjätte upplagan. McGraw-Hill, New York, 2003. 3. Mills S, Cooper P, Fechner R. lobulär kapillär hemangiom: den underliggande lesionen av pyogent granulom. Am J Surg Pathol. 1980;4(5):471-479.4. Strohal R, Gillitzer R, Zonzits E, Stingl G. lokaliserat vs generaliserat pyogent granulom. En klinisk patologisk studie. Arch Dermatol. 1991;127(6):856-61.5. Itin PH, Fluckiger R, Zbinden R, Frei R. återkommande pyogent granulom med satellitos – en lokal variant av bacillär angiomatos? Dermatologi. 1994;189(4):409-12.6. Saad RW, sau P, Mulvaney MP, James WD. Intravenöst pyogent granulom. Int J Dermatol. 1993;32(2):130-2.7. Fortna RR, Junkins-Hopkins JM. Ett fall av lobulärt kapillärhemangiom (pyogent granulom), lokaliserat till subkutan vävnad och en genomgång av litteraturen. Am J Dermatopathol. 2007;29(4):408-11.8. Shah M, Kingston TP, Cotterill JA. Eruptiva pyogena granulom: en framgångsrikt behandlad patient och granskning av litteraturen. Br J Dermatol. 1995;133(5):795-6.9. Pierson JC, tam CC. Dermatologiska manifestationer av pyogent granulom (lobulärt kapillärt hemangiom). Medscape. Finns på http://emedicine.medscape.com/article/1084701 . Publicerad Februari. 27, 2014. Åtkomst 2 April 2014. 10. Hemady N. växande plantarskada efter trauma. Am Fam Läkare. 2006;74(7):1173-1174.11. Cheah S, DeKoven J. pyogent granulom som komplicerar pulsfärgad laserterapi för körsbärsangiom. Australas J Dermatol. 2009;50(2):141-3. 12. LiU S, Yang C, Xu S, et al. Pyogent granulom som uppstår som en komplikation av 595 nm avstämbar pulserad färglaserbehandling av portvinfläckar: rapport om fyra fall. Dermatol Surg. 2010;36(8):1341-3.13. Han är en av de mest kända i världen. Retinoidbehandling är associerad med överskott av granulationsvävnadssvar. J Am Acad Dermatol. 1983;9(5):708-13. 14. Badri T, Hawilo AM, Benmously R, et al. Acitretininducerat pyogent granulom. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat. 2011;20(4):217-218. 15. Det finns en mängd olika typer av produkter. Pyogena granulom efter topisk applicering av tretinoin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18(3):337-9.16. Bouscarat F, Bouchard C, Bouhour D. Paronychia och pyogent granulom hos de stora tårna hos patienter behandlade med indinavir. N Engl J Med. 1998;338(24):1776-7. 17. Wu PA, Balagula Y, Lacouture mig, Anadkat MJ. Profylax och behandling av dermatologiska biverkningar från epidermala tillväxtfaktorreceptorhämmare. Curr Opin Oncol. 2011;23(4):343-51.18. Det är en av de mest populära. Flera periunguala pyogena granulom efter systemisk 5-fluorouracil. Australas J Dermatol. 2006;47(2):130-3.19. Piguet V, Borradori L. pyogena granulomliknande lesioner under capecitabinbehandling. Br J Dermatol. 2002;147(6):1270-2.20. Suarez-Amor O, Cabanillas M, Monteagudo B, et al. Disseminerat pyogent granulom inducerat av erytropoietin? Actas Dermosifiliogr. 2009;100(5):439-40.21. Higgins EM, Hughes JR, Snowden S, Pembroke AC. Cyklosporin-inducerad periungual granulationsvävnad. Br J Dermatol. 1995;132(5):829-30.22. Wollina U. Multiple eruptive periungual pyogenic granulomas during anti-CD20 monoclonal antibody therapy for rheumatoid arthritis. J Dermatol Case Rep. 2010;4(3):44-6.23. Vasconcelos MG, Alves PM, Vasconcelos RG, et al. Expression of CD34 and CD105 as markers for angiogenesis in oral vascular malformations and pyogenic granulomas. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268(8):1213-7.24. Chen SY, Takeuchi S, Urabe K, et al. Overexpression of phosphorylated-ATF2 and STAT3 in cutaneous angiosarcoma and pyogenic granuloma. J Cutan Pathol. 2008;35(8):722-30.25. Vassilopoulos SI, Tosios KI, Panis VG, Vrotsos JA. Endotelceller av orala pyogena granulom uttrycker eNOS och CD105/endoglin: en immunhistokemisk studie. J Oral Pathol Med. 2011;40(4):345-51.26. Isaza-Guzm usci DM, Teller-Carrero CB, Laberry-berm usci MP, et al. Bedömning av klinikopatologiska egenskaper och immunouttryck av COX-2 och IL-10 vid oralt pyogent granulom. Arch Oral Biol. 2012;57(5):503-12.27. Godfraind C, Calicchio ML, Kozakewich H. pyogent granulom, en nedsatt sårläkningsprocess, kopplad till vaskulär tillväxt driven av FLT4 och kväveoxidvägen. Mod Pathol. 2013;26(2):247-55.28. Sills ES, Zegarelli DJ, Hoschander MM, Strider vi. Klinisk diagnos och hantering av hormonellt responsiv oral graviditetstumör (pyogent granulom). J Reprod Med. 1996;41(7):467-70.29. Patrice SJ, Wiss K, Mulliken JB. Pyogent granulom( lobulärt kapillärhemangiom): en klinisk patologisk studie av 178 fall. Pediatr Dermatol. 1991;8(4):267-76.30. Han är en av de mest kända i världen. Lobulära kapillärhemangiom: en epidemiologisk rapport, med betoning på kutana lesioner. J Am Acad Dermatol. 2000;42(6):1012-6.31. Fitzpatrick TB. Färgatlas och sammanfattning av klinisk dermatologi: Vanliga och allvarliga sjukdomar, femte upplagan. McGraw-Hill, New York, 2005, s.184-5.32. Han är en av de mest kända i världen. Kutan bacillär angiomatos hos njurtransplantatmottagare: rapport om tre nya fall och litteraturöversikt. Transpl Infektera Dis. 2012;14(4):403-9.33. Tritton SM, Smith S, Wong LC, et al. Pyogent granulom hos tio barn behandlade med topisk imiquimod. Pediatr Dermatol. 2009;26(3):269-72. 34. Maloney DM, Schmidt JD, Duvic M. Alitretinoin gel för att behandla pyogent granulom. J Am Acad Dermatol. 2002;47(6):969-70.35. Quitkin HM, Rosenwasser MP, Strauch RJ. Effekten av silvernitrat cauterization för pyogent granulom i handen. J Hand Surg Am. 2003;28(3):435-8.36. Losa Iglesias ME, Becerro de Bengoa Vallejo R. aktuell fenol som en konservativ behandling för periungual pyogent granulom. Dermatol Surg. 2010;36(5):675-8.37. Carvalho RA, Neto V. brev: Polidocanol scleroterapi för behandling av pyogent granulom. Dermatol Surg. 2010; 36 Suppl 2: 1068-70. 38. Parisi E, Glick PH, Glick M. återkommande intraoral pyogent granulom med satellitos behandlad med kortikosteroider. Oral Dis. 2006;12(1):70-2.39. Daya M. Fullständig upplösning av ett återkommande jätte pyogent granulom på handflatan efter en enda dos intralesional bleomycininjektion. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010; 63 (3): e331-3.40. Lee DJ, Kim EH, Jang YH, Kim YC. Fotodynamisk terapi med 5-aminolevulinsyra intralesional injektion för pyogent granulom. Arch Dermatol. 2012;148(1):126-8.41. Lee J, Sinno H, Tahiri Y, Gilardino MS.behandlingsalternativ för kutana pyogena granulom: en recension. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(9):1216-20.42. Mirshams M, Daneshpazhooh M, Mirshekari A, et al. Kryoterapi vid behandling av pyogent granulom. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20(7):788-90.43. Yang C, Liu S. behandling av jätte pyogent granulom med Nd/YAG holmiumlaser: en fallrapport. J Cosmet Laser Ther. 2013;15(4):225-7.