behandlingsalternativ för aktinisk keratos
behandling
aktinisk keratos kan behandlas av kosmetiska skäl eller för lindring av associerade symtom, men den mest tvingande orsaken till behandlingen är att förhindra skivepitelcancer. Behandlingsalternativ inkluderar ablativa (destruktiva) terapier eller aktuella terapier hos patienter med flera lesioner.
kryokirurgi
kryokirurgi med flytande kväve är den vanligaste metoden för behandling av aktiniska keratoser, även om komprimerad kväveoxid eller koldioxid också används. Flytande kväve sprutas direkt på lesionerna eller appliceras med en bomullstopp.
förfarandet är mycket effektivt, med rapporterade härdningshastigheter mellan 75 och 99 procent16,17; emellertid är korrekt teknik viktig. En studie visade att en fem sekunders behandling hade en 39 procent botningshastighet, medan en behandling på mer än 20 sekunder hade en 83 procent botningshastighet.18
kryokirurgi utförs enkelt i kontorsinställningen, ger utmärkta kosmetiska resultat och tolereras väl. Potentiella biverkningar inkluderar infektion, hypo – eller hyperpigmentering, ärrbildning och håravfall; allvarliga reaktioner är dock sällsynta. Kryokirurgi är bäst för behandling av tunna, väl avgränsade lesioner och kan användas för att behandla ensamma lesioner eller ett litet antal spridda lesioner. Hyperkeratotiska lesioner är mer resistenta mot kryokirurgi och bör debrideras före behandling.16,19
CURETTAGE
Curettage, som innebär mekaniskt skrapning av onormal vävnad med hjälp av en skarp curette, är en mycket effektiv modalitet för behandling av aktiniska keratoser. Förfarandet ger vävnad för histologisk utvärdering men kräver lokalbedövning.20 Curettage är särskilt användbart för behandling av ett begränsat antal aktiniska keratoser, särskilt tjocka, hyperkeratotiska lesioner. Efter curettage kan elektrokirurgi användas för att förstöra eventuell kvarvarande onormal vävnad och för att ge hemostas. Möjliga komplikationer inkluderar infektion, ärrbildning och hypo – eller hyperpigmentering.
fotodynamisk terapi
fotodynamisk terapi innebär att man applicerar ett fotosensibiliserande medel på varje aktinisk keratos, följt av exponering för ljus med en specifik våglängd; detta leder till celldöd.21 protokoll för användning av fotodynamisk terapi för att behandla aktiniska keratoser varierar med avseende på fotosensibiliserande medel; appliceringsmängd; och ljuskälla, intensitet och dos. Två protokoll är godkända för användning i USA.22
användningen av det fotosensibiliserande medlet aminolevulinsyra (Levulan Kerastick) följt av exponering för blått ljus godkändes av USA. Food and Drug Administration (FDA) 1999 för behandling av icke-hyperkeratotiska lesioner i ansiktet och hårbotten. Protokollet specificerar en 14-till 18-timmars inkubationsperiod mellan applicering av aminolevulinsyra och ljusexponering; emellertid har en efterföljande studie visat effektiviteten av kortare inkubationsperioder.23 ett annat protokoll som använder det fotosensibiliserande medlet metylaminolevulinat (Metvixia; ännu inte tillgängligt i USA) följt av exponering för rött ljus godkändes av FDA 2004. Detta protokoll anger en inkubationsperiod på tre timmar.
fotodynamisk terapi tolereras väl, har utmärkta kosmetiska resultat och har rapporterat botningshastigheter mellan 69 och 93 procent.16,21,24 potentiella biverkningar inkluderar initial erytem; ödem; en brännande känsla; smärta; och skorpning följt av hypo – eller hyperpigmentering, sårbildning eller skalning.16,21
topikala terapier
flera topikala terapier finns tillgängliga för behandling av aktiniska keratoser, inklusive olika fluorouracilformuleringar, imiquimod 5% kräm (Aldara) och diklofenak 3% gel (Solaraze). Även om andra topiska medel (t. ex., kolchicin, tretinoin ) används, det finns inga jämförande fas III-studier av dessa medel.25 aktuella terapier är användbara för patienter med mer än 15 aktiniska keratoser. Den anatomiska platsen för lesionerna påverkar responstiden för aktuella behandlingar. Aktiniska keratoser i ansiktet svarar snabbast (snabbare än i hårbotten), medan lesioner på armarna vanligtvis tar längst tid att svara.26 efter topisk behandling kan aktiniska keratoser återkomma på det behandlade området.26,27
Fluorouracil
aktuell fluorouracil är en etablerad behandling för aktiniska keratoser och är den standard som andra aktuella behandlingar jämförs med. Fluorouracil cream finns i 5% (Efudex), 1% (Fluoroplex) och 0,5% (Carac) formuleringar.
Fluorouracil 5% kräm administreras två gånger dagligen i två till fyra veckor. Applikationen är förknippad med lokal irritation som uppträder som torrhet, erytem, erosion, smärta eller ödem. Ansiktsirritation och disfigurement i samband med fluorouracil 5% kräm gör behandlingen oönskad för många patienter. Studier har utvärderat om intermittenta” puls ” – applikationer minskar de negativa effekterna. Dessa studier hade dock små provstorlekar och gav ofullständiga resultat.28,29
studier rapporterar liknande effektivitet bland fluorouracilformuleringar, även om 0.5% – kräm, som använder ett mikrospor-leveranssystem, orsakar mindre allvarliga biverkningar.30,31 studier som jämför fluorouracilformuleringar är dock begränsade och inkluderar ett litet antal deltagare.
Fluorouracil 0,5% kräm kan användas som en neoadjuvant terapi före kryokirurgi. En veckas kurs av fluorouracil 0.5% har visat sig minska antalet lesioner före kryokirurgi och minska risken för återfall.32
Imiquimod
Imiquimod 5% kräm är också godkänd för behandling av aktiniska keratoser. Imiquimod appliceras en gång dagligen, två eller tre dagar i veckan, i 16 veckor. Flera randomiserade, dubbelblinda, fordonskontrollerade studier visade att imiquimod 5% kräm gav ett fullständigt svar hos 45 till 57 procent av patienterna och ett partiellt svar (dvs 75 procent minskning av aktiniska keratoser) hos 59 till 72 procent av patienterna.33-35 en studie visade att i imiquimod-behandlingsgruppen utvecklade 20 procent av deltagarna nya lesioner och ingen utvecklade skivepitelcancer efter 24 månaders uppföljning.27 Som jämförelse utvecklade 90 procent av deltagarna i fordonsgruppen nya lesioner och en utvecklade skivepitelcancer efter ett års uppföljning.27
lokala reaktioner (t.ex. erytem, scabbing eller crusting, erosioner eller sårbildning) är vanliga vid topisk imiquimod-behandling. Topisk imiquimod har också rapporterats ge systemiska biverkningar, inklusive trötthet, influensaliknande symtom och angioödem.36,37
Diklofenak
en randomiserad, dubbelblind, fordonskontrollerad studie jämförde topisk diklofenak 3% i hyaluronan 2,5% gel med en hyaluronan 2,5% vehikel.38 deltagare tillämpade behandlingarna två gånger dagligen i 90 dagar, med uppföljning 30 dagar efter avslutad behandling. Cirka 50 procent av deltagarna i behandlingsgruppen hade fullständig upplösning jämfört med 20 procent i fordonsgruppen.38
biverkningar associerade med diklofenak 3% i hyaluronan 2, 5% gel inkluderar klåda, torr hud, reaktioner på applikationsstället, utslag och erytem. Tabell 1 visar resultat från studier som utvärderade effekten av imiquimod och diklofenak vid behandling av aktiniska keratoser.33-35, 38
kemiska peeling
ansiktsskal med Jessners lösning (dvs. resorcinol, mjölksyra och salicylsyra i etanol) och triklorättiksyra 35% (Tri-klor) är jämförbara med fluorouracil för att minska aktiniska keratoser och återfall.39 patienter kan föredra en kemisk peeling framför fluorouracil på grund av bekvämligheten med en enda applikation.