behandlingsalternativ för vestibulär migrän
nya studier rapporterar att ungefär två tredjedelar av patienter som upplever svimmelhet eller yrsel söker vård på grund av deras symtom, men VM diagnostiserades hos endast 20% av alla patienter.10 intressant nog når kliniker i rutinmässig klinisk praxis flera olika tolkningar av symptomkomplexet av huvudvärk och svindel, och dessa tolkningar är ofta specialberoende. Neurologer rapporterades diagnostisera VM hos 82% av patienterna med denna konstellation, medan endast 64,5% av öron -, näs-och halsläkare gjorde denna diagnos.10
specifika studier som särskilt behandlar behandling av VM är sällsynta och de flesta behandlingsriktlinjer extrapoleras från kliniska prövningar på migrän med och utan aura. Denna översyn sammanfattar tillgängliga data om specifik behandling av VM.
metoder
en Medline-sökning med söktermen” vestibulär migrän ” utfördes i augusti 2015. Sökningen gav 152 publikationer varav tre var kliniska prövningar. Termen ”vestibulär och migrän” resulterade i 483 Medline träffar varav 21 var kliniska prövningar och 125 var märkta översiktsartiklar. Tjugotre publikationer var relaterade till den specifika behandlingen av VM.
på grund av den senaste utvecklingen av konsensusdiagnostiska kriterier är tolkningen av dessa tillgängliga data i litteraturen svår. Man bör komma ihåg att de patienter som ingick i några av studierna inte skulle uppfylla de nya diagnostiska kriterierna för VM. Dessutom använde vissa studier en annan terminologi tillsammans. De vanligaste diagnoserna som användes för kombinationen av migrän och vestibulära symtom var migrainous vertigo, vertiginous migrän, godartad paroxysmal vertigo (i barndomen), migränassocierad balansstörning och migränassocierad vertigo, förutom VM.5
vestibulär migrän
i de ovan nämnda diagnostiska kriterierna definieras VM som episoder av vestibulära symtom med måttlig eller svår intensitet som varar mellan 5 minuter och 72 timmar, varav minst 50% är associerade med migrainös huvudvärk, fotofobi, fonofobi och/eller visuell aura i ämne med en nuvarande eller tidigare historia av migrän utan aura eller migrän med aura (MwA).
cirka 30% av alla VM-attacker åtföljs inte av huvudvärk.11-13 när det gäller varaktigheten av attacker Strider vissa studier delvis mot de diagnostiska kriterierna, som kan variera från några sekunder (10% av patienterna) till några minuter (30%), några timmar (30%) och till och med upp till några dagar (30%).5,11,12,14 endast 10-30% av patienterna rapporterar vestibulära symtom med en varaktighet mellan 5 och 60 minuter.5,13 när det gäller svindelens egenskaper fann en befolkningsbaserad undersökning spontan rotatorisk svindel (67%) att vara det vanligaste vestibulära symptomet följt av positionell svindel (24%).15 vertigo i sig kan mycket väl ändra karaktär inom attacken, till exempel kan en initial spontan roterande vertigo förvandlas till en positionell eller en illusion av rörelsestyp vertigo.16,17 patienter beskriver vidare en ökad känslighet för rörelse, särskilt när det gäller huvudrörelser och snabba visuella föremål.18,19 under och även efter en attack kan blickinducerad nystagmus, saccadic pursuit (oftast vertikalt), central positionell nystagmus och lätt Horisontell eller vertikal spontan nystagmus observeras.5
befolkningsbaserade studier utförda i Tyskland uppskattade livstidsprevalensen av migrän och svindel så hög som 7-16%.2,20 livstidsprevalensen för VM uppskattades som 1% och ettårsprevalensen som 0.9%.15 en nordamerikansk undersökning beskrev förekomsten av yrsel eller svimmelhet hos nästan 50% av patienterna med migrän under en svår migränattack.21 VM kan förekomma under vilken livstid som helst, även om tidsmässig fördröjning till migränens första början är frekvent och leder till betoning i senare perioder av livet.5,11,13,22 som vid typisk migrän drabbas kvinnor oftare än män och familjär kluster har beskrivits.5,12,13,22,23 VM ansågs tidigare vara en subtyp av MwA, men denna förening är kontroversiell eftersom vissa studier fann en koppling mellan MwA och VM, medan andra beskrev patienter med migrän utan aura att ha vestibulära symtom minst lika ofta som mwa-patienter.5,12–14,24–26 Det verkar som om den typiska migränhuvudvärken hos postmenopausala kvinnor kan ersättas av isolerade episoder av svimmelhet och/eller yrsel.27
ur klinisk synvinkel är den tydliga differentieringen från migrän med hjärnstammens aura (tidigare kallad basilar-typ migrän) av stor betydelse eftersom triptaner är kontraindicerade i detta tillstånd. Mindre än 10% av patienterna med VM uppfyller samtidigt de diagnostiska kriterierna för migrän av basilar typ.12,13 diagnostiska kriterier för migrän med hjärnstammens aura kräver minst två hjärnstammens aura-symtom inklusive dysartri, svimmelhet, tinnitus, hypacus, diplopi, ataxi eller minskad medvetenhetsnivå, som åtföljs eller följs av en typisk migränhuvudvärk.8
medicinsk behandling
akut behandling
det finns bara två randomiserade kontrollerade kliniska prövningar på den specifika behandlingen av vestibulära symtom hos migräner som använder triptaner (se Tabell 1).28,29 en studie undersökte effekten av rizatriptan avseende svindelsymptomen endast vid mätning av rörelsesjuka efter en komplex vestibulär stimulans (off-vertikal axelrotation). Studien rekryterade 25 migränpatienter (23 kvinnor, 31,0 7,8 år) med eller utan migränrelaterad yrsel. Femton patienter upplevde vestibulär inducerad rörelsesjuka efter förbehandling med placebo och tretton av dem hade minskad rörelsesjuka när de förbehandlades med rizatriptan (p<0, 02). Denna positiva effekt måste sättas i perspektiv eftersom den inte sågs efter exponering för en mer intensiv provocerande stimulering. När det gäller verkningsmekanismen föreslog författarna att rizatriptan, en serotonin-agonist, kan påverka de serotonerga vestibulära-autonoma utsprången.29 En annan studie föreslog en fördel med zolmitriptan 5 mg i”migrainous vertigo”. Den förklarande kraften i denna studie är dock begränsad eftersom endast tio patienter rekryterades och endast 17 attacker analyserades. Svaret på zolmitriptan var 38% (3 av 8 episoder), medan i placebogruppen observerades en positiv effekt i endast 22% (2 av 9 episoder).28
profylaktisk behandling
när det gäller profylaktisk behandling av VM publiceras hittills inga data från dubbelblinda placebokontrollerade studier (se Tabell 2). De flesta terapeutiska rekommendationer för VM är för närvarande baserade på riktlinjerna för migrän med och utan aura. Detta verkar vara ett rimligt tillvägagångssätt eftersom en stor retrospektiv kohortutvärdering av 100 patienter (21-72 år) som analyserade standardprofylaktisk migränbehandling hos VM-patienter rapporterade ett positivt resultat.30 patienterna på profylaktisk behandling visade en minskning av varaktighet, intensitet och frekvens av svindel samt dess associerade egenskaper (p<0, 01). Den mest använda läkemedelsklassen i denna observationsstudie var betablockerare som togs av 49 patienter (69% på metoprolol, mediandos 150 mg; 31% på propranolol, mediandos 160 mg). Den näst vanligaste läkemedelsklassen var antikonvulsiva medel såsom natriumvalproat (mediandos 600 mg) och topiramat (mediandos 50 mg) vardera med 6 patienter och lamotrigin (3 patienter, mediandos 75 mg). Andra läkemedel var butterbur (4 patienter, mediandos 50 mg), amitriptylin (2 patienter; 75/100 mg); flunarizin (1 patient: 5 mg), magnesium (3 patienter; mediandos 400 mg). En andra retrospektiv studie som undersökte profylaktisk behandling indikerade också en positiv effekt hos patienter med VM.31 denna studie rapporterade också en korrelation mellan förbättring av vestibulära symtom och förbättring av huvudvärk.
i en tredje retrospektiv studie utvärderades 33 patienter med migrän och återkommande svindlande attacker.32 i analysen av svindelfrekvens rapporterades fullständig upplösning hos 58% av patienterna (19/33). En minskning med mer än 50% sågs hos nästan 25% (8/33), och endast 18% av patienterna rapporterade en minskning med mindre än 50% eller inget svar (5+1/33). I en annan liten studie som specifikt undersökte effekten av natriumvalproat på vestibulo-okulär reflex, påverkade natriumvalproat varken vestibulo-okulära svar eller vestibulära klagomål men var effektivt för att minska migränattacker hos 8 av de 12 patienterna.33
en retrospektiv, öppen studie undersökte effekten av lamotrigin hos 19 patienter (13 kvinnor). Månadsvis vertigo-attackfrekvens reducerades från 18,1 till 5,4 och huvudvärkfrekvens från 8,7 till 4,4, vilket inte var statistiskt signifikant. Det verkar som om lamotrigin är effektivare för vestibulära symtom än för huvudvärk.34 Detta är särskilt intressant eftersom det tidigare visades att lamotrigin är effektivare för aura än för migränhuvudvärk.35
kalciumkanalblockerare verkar vara ett rimligt behandlingsval i VM eftersom de ofta används vid migrän och svindel. I en retrospektiv, öppen, öppen studie testades cinnarizin med avseende på dess effekter på VM och migrän i samband med svimmelhet.36 studien inkluderade 24 patienter (23 kvinnor) med VM och 16 (12 kvinnor) som lider av migrän av basilar typ. Signifikant minskning sågs i genomsnittlig vertigofrekvens såväl som i genomsnittlig huvudvärkfrekvens, varaktighet och intensitet (p < 0, 001).
för kalciumkanalantagonisten, flunarizin det finns en randomiserad kontrollerad studie som utvärderar effekten av flunarizin 10 mg hos 48″ migrainous vertigo ” – patienter jämfört med standardvård med regelbundna vestibulära övningar och symptomatisk användning betahistin 16 mg, tre gånger om dagen (TDS) i 2 dagar och paracetamol 1 g efter behov (PRN).37 Flunarizin ledde till minskning av vertigo frekvens (p=0,010) och svårighetsgrad (p=0,046). Däremot minskade huvudvärken (svårighetsgrad och frekvens) inte signifikant.
i två stora öppna studier efter marknadsföring rapporterades flunarizin vara effektivt mot migrän (jämfört med propranolol) och vertigo (jämfört med betahistin).38,39 resultaten från dessa stora kohorter kan inte vara direkt relaterade till svaret på VM, eftersom båda studierna utvärderade de två symtomen oberoende av varandra. En fjärde analys av detta medel utvärderade effekten av flunarizin och propranolol i VM och fann att båda läkemedlen var jämförbart effektiva. Medan 68% av patienterna svarade på flunarizin (p<0.001) förbättring av symtomen sågs hos 73% av patienterna på propranolol (p<0,001).40
en ny prospektiv, randomiserad, kontrollerad aktiv komparatorstudie undersökte effektiviteten av venlafaxin och propranolol för profylax av VM hos 64 patienter.41 slutpunkter var ”yrsel handikapp inventering”,” svindel svårighetsgrad poäng ” och antalet svindlande attacker. Vid 4 månader visade alla effektmått signifikant förbättring och behandlingseffekterna var likartade i båda grupperna (p>0,05). Dessutom utfördes”Beck Depression Inventory” -testning som endast förbättrades i venlafaxinarmen i studien.
även för läkemedel som inte är speciellt testade vid migrän med eller utan aura eller de som tidigare visat sig vara ineffektiva under dessa förhållanden finns positiva data om behandling av VM; dessa läkemedel inkluderar bensodiazepiner, pizotifen, dothiepin, selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och acetazolamid.32 data är emellertid otillräckliga för att härleda terapeutisk rekommendation för något av dessa läkemedel. Vidare utfördes dessa studier före den nuvarande definitionen av VM och inconstant kriterier användes över studier. Förhoppningsvis kommer denna tvetydighet inte längre att visas i framtida studier och de senaste konsensusdiagnostiska kriterierna kommer sannolikt att leda till mer jämförbara och högre kvalitetsstudier.
icke-medicinska behandlingsalternativ
en australisk studie undersökte effekten av ett strukturerat nio veckors vestibulär rehabiliteringsövningsprogram som tillägg till medicinering eller som fristående behandling.42 trettiosex patienter med dagliga vestibulära symtom (VM 20, vestibulär försämring 16) deltog i fem terapiutnämningar under en sexmånadersperiod. Även om man utgår från en annan nedskrivningsnivå, gynnades båda grupperna jämförbart av detta ingripande. Effekten visade sig inte skilja sig mellan olika läkemedelsregimer, vilket ledde författarna att dra slutsatsen att rehabiliteringsterapin kan vara effektiv i VM oavsett vilken medicinsk profylaktisk terapi som används.
det finns endast mycket begränsade data om effekten av beteendeterapi och modifiering på VM. En studie undersökte upphörandet av koffein hos 34 patienter.43 cirka 14% av patienterna rapporterade en förbättring av deras symtom. För att sätta detta i perspektiv minskade topiramat symtom hos 25% och nortriptylin hos nästan 50% av patienterna.
behandlingsrekommendationer och slutsatser
på grund av bristen på högkvalitativa försök i detta tillstånd liknar behandlingsrekommendationerna för VM för närvarande de för migrän med eller utan aura. Några av följande behandlingsrekommendationer är baserade på författarnas erfarenhet.
den tillgängliga litteraturen föreslår zolmitriptan (5 mg) som förstahandsval akut terapi för VM. Rizatriptan kan också användas och det är troligt att de andra triptanerna är lika effektiva. Patienter med illamående och / eller kräkningar kan dra mer nytta av icke-orala applikationer (dvs. nässpray eller subkutana injektioner). Om triptaner inte är lämpliga kan symptomatisk behandling med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, acetylsalicylsyra, metoklopramid eller dimenhydrinat vara ett annat alternativ, särskilt eftersom de senare tre är tillgängliga i intravenösa formuleringar (acetylsalicylsyra 1000 mg, metoklopramid 10 mg eller dimenhydrinat 62,5 mg). Triptaner ska inte användas till patienter som uppfyller kriterierna för VM och migrän med hjärnstammens aura.
Data om profylaktiska läkemedel för VM är inte tillräckligt robusta för att avvika från riktlinjerna för behandling av migrän med eller utan aura. De medel som kan övervägas inkluderar betablockerare (propranolol 80-240 mg, metoprolol 50-200 mg, bisoprolol 5-10 mg), kalciumkanalblockerare (flunarizin 5-10 mg) och antikonvulsiva medel (topiramat 50-100 mg, natriumvalproat 1000-1500 mg). Hos patienter som lider av kronisk migrän med vestibulära symtom (15 huvudvärkdagar per månad, varav minst 8 är migrerande, varar längre än 3 månader) överväga topiramat eller minst två kurser av onabotulinumtoxin typ A-injektioner,44 om än att det inte finns några data för behandling av VM specifikt. Om depression är comorbid med VM kan amitriptylin vara ett rimligt val. Patienter med övervägande svindel eller yrsel med typisk aura-varaktighet och de som samtidigt uppfyller kriterierna för hjärnstammens aura kan behandlas framgångsrikt med lamotrigin (25-100 mg).34
hittills är kontrollerade data för behandling av VM glesa; medan vissa data från små randomiserade kontrollerade studier finns för attackbehandlingen finns inga data från högkvalitativa studier för profylaktiska regimer. Retrospektiva analyser och öppna studier tyder på att de etablerade behandlingarna för migrän med och utan aura också kan vara effektiva i VM. Det finns emellertid en osäkerhet om ett av dessa behandlingsalternativ är överlägset andra och om det finns mer specifika behandlingsalternativ. En pågående multicenter randomiserad placebokontrollerad studie (metoprolol 95 mg vs. placebo) som heter PROVEMIGtrial pågår för närvarande.