Borrelia burgdorferi inklusive Lyme disease

översikt: vad varje utövare behöver veta

är du säker på att din patient har Lyme-sjukdom? Vad ska du förvänta dig att hitta?

• Lyme-sjukdomen, som orsakas av spirochete Borrelia burdorferi, kan delas in i tre kliniska steg.

• Steg 1: kännetecknet för steg 1 är erytem migrans, det karakteristiska cirkulära, långsamt expanderande utslaget som börjar som en platt eller upphöjd, erytematös lesion vid platsen för den orsakande fästbett. Influensaliknande symtom av varierande svårighetsgrad kan associeras med detta stadium. Även utan behandling löser dessa symtom på 3-4 veckor. Helt asymptomatisk infektion uppträder endast sällan (<10%), men utslaget kan förbises eller de systemiska symtomen felaktigt tillskrivas.

• steg 2: spridning av spirochete från platsen för initial ympning kan inträffa, särskilt efter flera bett från infekterade fästingar. Symtom på detta stadium kan innefatta sekundära hudskador som liknar den ursprungliga fästbett, liksom sjukdom, feber, huvudvärk och diffus värk. Organinvolvering efter spridning bestämmer vilka symtom som dominerar och oftast kan inkludera hjärtklappning (hjärt), ansiktsförlamning (perifert nervsystem) eller aseptisk meningit (centrala nervsystemet ). Nervsystemet involvering kallas neuroborrelios. Ögoninvolvering med konjunktivit eller keratit kan också uppstå.

• steg 3: Detta är sen infektion och kan inträffa år efter den första infektionen. Det klassiska symptomet är monoartikulär eller oligoartikulär artrit, särskilt av benets stora leder. Detta är vanligtvis självbegränsande, men kronisk artrit kan förekomma hos 10% av patienterna. Centrala och perifera nervsystemet (sen neuroborrelios) är mer sällsynt men kan inkludera humör och sömnstörningar och minnesförlust, parestesier och radikulär smärta.

• de fysiska resultaten av Lyme-sjukdomen varierar beroende på sjukdomsstadiet. Det kan finnas en erytematös papule eller macule på platsen för den första fästingbiten. Kännetecknet för tidig infektion (steg 1) är erythema migrans, ett långsamt expanderande cirkulärt utslag som klassiskt har en ’bullseye’ av central clearing, men behöver inte alltid.

• steg 2-fynd kan inkludera spridda sekundära hudskador när spiroketerna sprids, diffus muskel ömhet, feber och sedan organspecifika fynd: arytmier med kardit, nackstivhet eller smärta om aseptisk meningit är närvarande, ansiktsförlamning eller motorisk radikulopati som perifera nervsystemet manifestationer, och konjunktivit eller keratit med ögoninvolvering.

• steg 3 fynd är oftast frank artrit i knä och andra viktbärande stora leder. Ledvätska är ofta närvarande och är inflammatorisk (se avsnittet om laboratoriefynd). Sällan kan det finnas en subakut encefalopati (neuroborrelios) med minnesförlust och humörförändringar. Ett mycket sällsynt sen hudfynd är diffus Eosinofil Fasciit, som kan efterlikna sklerodermi.

• termen” kronisk Lyme-sjukdom ” har givits till en heterogen grupp patienter som fortsätter att ha ospecifika symtom på svaghet, trötthet, myalgi och neurokognitiva klagomål, även efter adekvat behandling för Lyme-sjukdomen.Det finns inga data som övertygande knyter sådana klagomål till pågående infektion, och långvariga eller upprepade kurser av antibiotikabehandling rekommenderas inte uttryckligen.

hur utvecklade patienten Lyme-sjukdomen? Vad var den primära källan från vilken infektionen spred sig?

• B. burgdorferi, spirochete som orsakar Lyme-sjukdomen, sprids genom bett av ett infekterat Ixodes-fäst. De specifika fästingarterna varierar geografiskt i USA: I. scapularis i nordöstra och Mellanvästern och I. pacificus på västkusten. Infekterade möss och rådjur är de primära reservoarerna.

• infektion via fästingbett sker främst på sommaren och hösten. Infekterade fästingar måste matas i 24-36 timmar för att överföra spiroketerna till människor, och därför tar man bort en fäst fästing samma dag som en exponering begränsar risken för sjukdom. Unga fästingar (nymfform) är dock mycket små och kan inte identifieras inom 24 timmar efter fastsättning. Risken för överföring är också relaterad till sannolikheten för att en fästing själv hamnar B. burdorferi – detta skiljer sig från Ixodes-arter och är 15-65% för I. scapularis jämfört med endast 2% för I. pacificus.

• sjukdomsprevalensen har ökat kraftigt till följd av den stigande hjortpopulationen nära områden bebodda av människor. Den primära reservoaren i nordost är den vita foten. Voles och chipmunks kan också hysa organismen. Den lilla larvformen ticks får spirochestes från dessa mellanliggande värdar och infekterar därefter människor.

• vitstjärtad Hjort är främst biten av vuxna fästingar, och efter att ha fått sin blodmjöl lossnar fästingarna och lägger sina ägg. De resulterande larvformerna fäster sedan på gnagare som innehåller spiroketerna, vilket gör att den smittsamma cykeln kan fortsätta. Hjort är ansvariga för att upprätthålla den ökande stora populationen av fästingar som kan bära spirochete och infektera människor.

vilka individer har större risk att utveckla Lyme-sjukdomen?

• individer som bor i områden i USA med Ixodes-fästingar som har B. burgdorferi är i fara. Dessa regioner är i stort sett nordöstra, Mellanvästern och Mid-Atlantic stater samt Västkusten.

• individer som tillbringar tid utomhus på våren och sommaren för arbete eller rekreation har ökad risk.

• de individer som inte identifierar och tar bort ett utfodringsfäst inom 24 timmar efter fastsättning löper större risk.

akta dig: det finns andra sjukdomar som kan efterlikna Lyme-sjukdomen:

• differentialdiagnosen av erytem migrans inkluderar: stafylokock-och streptokockhudinfektioner, spindelbett och medicinrelaterat utslag.

• Lyme artrit måste särskiljas från bakteriell artrit och icke-infektiös inflammatorisk artrit.

• Lyme Eosinofil Fasciit, en sen hud manifestation, kan likna sklerodermi.

• Lyme encefalopati måste särskiljas från andra orsaker, såsom andra infektioner, toxiner, autoimmuna tillstånd eller metaboliska sjukdomar.

vilka laboratoriestudier ska du beställa och vad ska du förvänta dig att hitta?

resultat som överensstämmer med diagnosen

• fullständigt blodantal (CBC) kan visa en mild leukocytos, men är vanligtvis normalt.

• erytrocytsedimenteringshastigheten (ESR) är förhöjd i ungefär hälften av fallen (>20-30mm / h).

• lätt förhöjda leverfunktionstester kan förekomma.

• gemensam artrocentes är måttligt inflammatorisk med antalet vita blodkroppar (WBC) på 25 000 / ukl. Rutinkulturer är negativa.

resultat som bekräftar diagnosen

• diagnosen är baserad på både kliniska och laboratoriefynd. Det kräver att en patient har en fästingexponering och antingen erytem migrans identifierad av en kliniker eller en sen manifestation av sjukdom, PLUS laboratoriebekräftelse enligt nedan.

• det finns några laboratorier som erbjuder tester som aldrig bör användas för diagnos eftersom de är opålitliga – dessa inkluderar Lyme urinantigen och polymeraskedjereaktion (PCR) av olämpliga prover som blod och urin. Den tvåstegs serologiska testmodellen nedan är den rekommenderade testalgoritmen.

• laboratoriebekräftelse av Lyme-sjukdomen kräver serologisk testning för antikroppar specifika för B. burgdorferi. Enzymbunden immunosorbentanalys (ELISA) är den föredragna testmetoden, eftersom den är mer känslig och specifik än indirekta immunofluorescensanalyser (IFA).

• en två testmetod rekommenderas, med alla positiva ELISA-prover som sedan testats av western blot, eftersom falskt positiva ELISA-test har dokumenterats hos patienter med samexisterande tillstånd inklusive reumatoid artrit, lupus, syfilis, återfallande feber, virussjukdomar och leptospiros.

• serologi kan vara negativ vid tidig infektion och i detta fall bör akut och konvalescent serum testas av ELISA och western blot för att bedöma för en fyrfaldig ökning av titer.

• sena CNS-manifestationer är nästan alltid associerade med positiv tvåstegstestning för antikroppar som beskrivits ovan.

• cerebrospinalvätskan (CSF) kan visa pleocytos och ökat protein. I svåra fall kan en positiv CSF-polymeraskedjereaktion (PCR) hjälpa till att fastställa diagnosen. Ett negativt PCR-resultat utesluter inte sjukdom

• kultur är inte rutinmässigt tillgänglig i kliniska laboratorier. En stansbiopsi av erytem migrans-lesionen är det högsta utbytet.

• PCR av biopsiprover när de är tillgängliga har större känslighet än kultur, särskilt vid kronisk sjukdom. Ett negativt PCR-resultat utesluter inte sjukdom.

vilka avbildningsstudier kommer att vara till hjälp för att ställa eller utesluta diagnosen Lyme-sjukdom?

• hjärnavbildning med MR kan vara användbar vid neuroborrelios för att utesluta andra orsaker till mild encefalopati

• Mr = $$$-$$$$ ($ = 60-125, $$ 125-500, $$$ 500-1,000, $$$$ > 1,000)

vilken konsulttjänst eller tjänster skulle vara till hjälp för att ställa diagnosen och hjälpa till med behandlingen?

om du bestämmer att patienten har Lyme-sjukdom, vilka terapier ska du initiera omedelbart?

Kom ihåg att diagnosen är baserad på en kombination av kliniska och laboratoriedata. Undantaget är tidig Lyme-sjukdom (exponering för Ixodes-fästingar och erytem migrans vid undersökning). Tidig Lyme-sjukdom är en klinisk diagnos och kan behandlas utan ytterligare laboratorietester.

1. Antiinfektiva medel

om jag inte är säker på vilken patogen som orsakar infektionen, vilken antiinfektiv ska jag beställa?

för borrelia, en klinisk diagnos (för tidig Borrelia) eller en kombination av klinisk och laboratoriediagnos (för alla andra stadier) är nödvändig före behandling. Det finns ingen signifikant roll för empirisk terapi.

tabell i ger behandlingsregimer för Lyme-sjukdomen.

2. Nästa lista andra viktiga terapeutiska metoder.

• patienter som behandlas för Lyme-sjukdom bör också utvärderas för coinfektion med Babesia microti och Ehrlichia chaffeensis, som också överförs via Ixodes-fästingar i ungefär samma geografiska fördelning.

• coinfektion kan orsaka en atypisk presentation för någon av dessa sjukdomar.

• coinfektion bör övervägas om patienter förblir febrila efter 48 timmar efter påbörjad lämplig behandling för Lyme-sjukdom eller om de har ett markant diffust utslag eller anemi, leukopeni eller trombocytopeni, som alla är ovanliga vid Lyme-sjukdom men kan ses vid babesios och erlichios.

• patienter som efter lämplig behandling för Lyme-sjukdomen uppvisar ospecifika klagomål inklusive svaghet, trötthet, myalgi och neurokognitiv dysfunktion kan begära behandling för ”kronisk Lyme-sjukdom”, med långvariga eller upprepade antibiotikakurser. Det finns inga data som tyder på att detta är till hjälp, och antibiotika bör inte ges.

vilka komplikationer kan uppstå som en följd av Lyme-sjukdomen?

Vad ska du berätta för familjen om patientens prognos?

• de flesta patienter återhämtar sig helt inom 3-4 veckor efter lämplig behandling. Även patienter som har 3: e gradens atrioventrikulära (AV) block behöver vanligtvis inte tillfällig hjärtpacing.

• för CNS Lyme-sjukdom (neuroborrelios) förväntas 75% ha full återhämtning, och av de återstående 25% kommer endast 10-12% att ha kroniska neurologiska underskott som påverkar deras dagliga liv.

Lägg till vad-om-scenarier här:

om en patient har haft lämplig behandling för borrelia, men sedan presenterar med ospecifika klagomål inklusive svaghet, trötthet, myalgi, och neurokognitiv dysfunktion, som han eller hon tillskriver ”kronisk borrelia”, är det viktigt att diskutera bristen på bevis för att långvariga eller upprepade kurser av antibiotika är till hjälp. Det har gjorts fallkontrollstudier som har visat att dessa typer av klagomål inte är mer troliga hos patienter efter Lyme-sjukdomen än i åldersmatchade kontroller utan historia av Lyme-sjukdom.

vilka patogener är ansvariga för denna sjukdom?

i Europa och Asien orsakas Lyme-sjukdomen av B. garinii och B. afzelii och vektorn är Ixodes ricinus respektive Ixodes persulcatus.

B. garinii har associerats med en allvarligare encefalomyelit med spastisk paraparesis, markerad kognitiv dysfunktion, ataxi och blåsdysfunktion. B. afzelii är associerad med akrodermatit chronicum atrophicans i Europa, vilket är atrofiska lesioner av distala extremiteter som kan likna sklerodermi.

hur orsakar dessa patogener Lyme-sjukdomen?

B. burgdorferi cyklar två typer av värdar mellan det-fästingar och däggdjur. Det kan inte leva fritt i miljön. Det producerar inte ett stort antal proteiner och har ett relativt litet genom. Det producerar ett stort antal lipoproteiner som kan hjälpa det att undvika däggdjursimmunsystemet.

de sätt på vilka B. burgdorferi orsakar sjukdom och undviker immunsystemet är komplexa och ännu inte helt förstådda.

ett protein som kallas yttre ytprotein a (OspA) hjälper till att binda bakterien till fästingen midgut. När fästingen biter en däggdjursvärd är ospA nedreglerad och yttre ytprotein C (OspC) är uppreglerad, vilket hjälper till med vävnadsinvasion. B. burgdorferi som inte uttrycker OspC kan inte effektivt infektera däggdjur.

OspC är dock ett potent mål för IgM-antibiodier och regleras snart efter initial infektion. Organismerna använder värdproteiner för att röra sig genom vävnad (det utsöndrar inte sina egna proteaser utan binder värdplasmin för denna funktion). Andra virulensfaktorer inkluderar P66 som binder integrinreceptorer på blodplättar och kan underlätta bakteriemi och komplementregulator som förvärvar ytproteiner (CRASPs) som binder komplementfaktor H, vilket blockerar komplementet från att döda organismen.

Hur kan Lyme-sjukdomen förebyggas?

det fanns tidigare ett FDA-licensierat humant vaccin för Lyme-sjukdom, baserat på OspA. Det fanns emellertid farhågor om att vaccination kunde associeras med vaccininducerad Lyme-artrit och även om det inte fanns några data som stöder dessa påståenden vid granskning av tillgängliga kliniska prövningsdata, valde tillverkaren på grund av dålig försäljning att ta bort vaccinet från marknaden. Det finns för närvarande inget godkänt vaccin.

vad är bevisen för specifika hanterings-och behandlingsrekommendationer?

epidemiologi

Diuk-Wasser, MA, Hoen, AG, Cislo, P, Brinkerhoff, R, Hamer, SA, Rowland, M, Cortinas, R, Vourc ’ h, G, Melton, F, Hickling, GJ, Tsao, JI, Bunikis, J, Barbour, AG, Kitron, U, Piesman, J, Fish, D. ”mänsklig risk för infektion med Borrelia burgdorferi, Lyme-sjukdomsmedlet, i östra USA”. Am J Trop Med Hyg. vol. 86. 2012. s. 320-7. (Modelleringsövning för att uppskatta risk baserat på extrapolerande kartor över kända infekterade fästingar i detta område.)

mikrobiologi och patofysiologi

Radolf, JD, Caimano, MJ, Stevenson, B, Hu, LT. ”Av fästingar, Möss och män: förstå den dubbla värd livsstilen för Lyme-sjukdomen spirochaetes”. Nat Rev Microbiol. vol. 10. 2012. s. 87-99. (En grundlig genomgång av vad som för närvarande är känt om B. burgdorferi livscykel och värdpatofysiologi.)

klinisk hantering

Lantos, PM, Charini, WA, Medoff, G, Moro, MH, Mushatt, DM, Parsonnet, J, Sanders, JW, Baker, CJ. ”Slutrapport från Lyme disease review panel från Infectious Diseases Society of America”. Clin Infektera Dis. vol. 51. 2010. PP. 1-5. (Inkluderar fullständig diskussion om patienter som uppvisar klagomål om kronisk Lyme-sjukdom, förstärker rekommendationer för att inte behandla med långvariga antibiotika.)

O ’Connell, S.” Lyme borreliosis: aktuella problem vid diagnos och hantering”. Curr Opin Infektera Dis. vol. 23. 2010. s. 231-5. (Övergripande granskning av kliniska egenskaper hos Lyme-sjukdomen.)

Halperin, JJ. ”Nervsystemet Lyme sjukdom: diagnos och behandling”. Rev Neurol Dis. vol. 6. 2009. PP. 4-12. (Granskning av kliniska aspekter av neuroborrelios.)

Övriga referenser:

Erol, i, Kili Auguiarslan, B, Saygi, S, Demir, s, Alehan, F. ”akut tvärgående myelit hos ett barn med Lyme-sjukdom och en litteraturöversikt”. Pediatr Neurol.. vol. 48. 2013 april. s. 325-8.

Berghoff, W. ”kronisk Lyme-sjukdom och saminfektioner: differentiell diagnos”. Öppna Neurol J.. vol. 6. 2012. s. 158-78.

Leibler, JH, Zakhour, CM, Gadhoke, P, Gaeta, JM. ”Zoonotiska och vektorburna infektioner bland urbana hemlösa och marginaliserade människor i USA och Europa, 1990-2014”. Vektor Borne Zoonotisk Dis.. vol. 16. 2016 juli. s. 435-44.

Butler, AD, Carlson, ML, Nelson, CA. ”Användning av en fästingburen sjukdomsmanual ökar noggrannheten för fästingsidentifiering bland primära vårdgivare i Lyme-endemiska områden”. Fästingar Tick Borne Dis.. 2016 November 23. PP. S1877-959X (16) 30235-7

Wormser, GP, Strle, F, Shapiro, ED, Dattwyler, RJ, Auwaerter, PG. ”En kritisk bedömning av den milda axonal perifer neuropati av sen neurologisk Lyme-sjukdom”. Diagn Microbiol Infektera Dis.. 2016 November 12. PP. S0732-8893 (16) 30374-1

Curcio, Sr, Tria, LP, Gucwa, AL. ”Seroprevalens av Babesia microti hos individer med Lyme-sjukdom”. Vektor Borne Zoonotisk Dis.. vol. 16. 2016 Dec. s. 737-743.

Miraglia, CM. ”En översyn av Centers for Disease Control and Prevention riktlinjer för klinisk laboratoriediagnos av Lyme-sjukdomen”. J Chiropr Med.. vol. 15. 2016 Dec. s. 272-280.

Clinckaert, C, Bidgoli, S, Verbeet, t, Attou, R, Gottignies, P, Massaut, J, Reper, P. ”peroperativ kardiogen chock som tyder på akut koronarsyndrom som initial manifestation av Lyme cardit”. J Clin Anesth.. vol. 35. 2016 Dec. s. 430-433.