bulimia nervosa
Bulimia Nervosa
| DRG Kategori: | 887 |
| Mean LOS: | 4.8 dagar |
| beskrivning: | medicinsk: andra psykiska störningsdiagnoser |
bulimia nervosa (BN) är en ätstörning som kännetecknas av upprepade episoder av binge-ätning. Under binges konsumerar individen snabbt stora mängder högkalorimat (uppåt 2000 till 5000 kalorier), vanligtvis i hemlighet. Binge följs av självironiskt tankar, skuld, och ångest över rädsla för viktökning. Det finns två huvudvarianter: rensning och nonpurging. Rening sker med kompensation för binges med självinducerad kräkningar och/eller intag av laxermedel. Nonpurging innebär binge äta åtföljd av överdriven träning, intag av stimulanser och/eller fasta. Den strikta definitionen som används av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders indikerar att en person med BN behöver ha två binge-eating-episoder per vecka i minst 3 månader. Individen fångas i en binge-kompensationscykel som kan återkomma flera gånger varje dag, flera gånger i veckan eller med ett intervall på upp till 2 veckor till månader. Patienter med BN upplever frekventa viktfluktuationer på 10 pund eller mer, men de kan vanligtvis bibehålla en nästan normal vikt.
som personer med anorexia nervosa (AN) mogna kan de vända sig till bulimiskt beteende som ett sätt att kontrollera matintaget. Till skillnad från personer med AN är individer med BN medvetna om att deras beteende är onormalt, men de döljer sin sjukdom på grund av förlägenhet. Personer med bulimi har vanligtvis svårigheter med direkt uttryck av känslor, är benägna att impulsivt beteende och kan ha problem med alkohol och annat missbruk. Eftersom de kan bibehålla en nästan normal vikt och, om kvinnor, har regelbundna menstruationsperioder, kan problemet bli oupptäckt. Bulimiska beteenden har varit kända för att bestå i årtionden.
beroende på svårighetsgraden och varaktigheten av tillståndet finns det betydande hälsoeffekter. Kronisk inducerad kräkningar av maginnehåll ger volymutarmning och en hypokloremisk alkalos. Yrsel, synkope, törst, ortostatiska förändringar i vitala tecken och uttorkning uppstår med volymutarmning. Njurkompensation för metabolisk alkalos och volymutarmning leder till ytterligare elektrolytobalanser, vilket kan predisponera BN-patienten för hjärtdysrytmier, muskelkramper och svaghet. Missfärgning av tänderna och tandkaries är vanliga på grund av kronisk självinducerad kräkningar. Laxerande missbruk är en potentiellt farlig form av rensning, vilket leder till volymutarmning, ökad kolonmotilitet, magkramper och förlust av elektrolyter i en vattnig diarre. Irritation av tarmslimhinnan eller hemorrojder från snabba och frekventa avföring kan orsaka rektal blödning. När laxerande missbruk slutar är övergående vätskeretention, ödem och förstoppning vanliga.
orsaker
orsaken till BN är okänd, men bulimi tillskrivs i allmänhet en kombination av psykologiska, genetiska och fysiologiska orsaker. Uppkomsten inträffar i sen ungdom när individen har lämnat eller förbereder sig för att lämna hemmet. Experter föreslår att stress och depression som följer med denna övergång leder till binging och kompensation som ett sätt att hantera dessa förändringar. Fetma föregår vanligtvis uppkomsten av bulimi, och strikt dieting utlöser vanligtvis Binge–purge-cyklingen. Förändringar i neurotransmittormetabolism, särskilt serotonin, och svar på antidepressiva medel antyder en biokemisk komponent till tillståndet. Kulturella tryck mot tunnhet kan också bidra till uppkomsten av bulimi.
genetiska överväganden
det finns betydande bevis för att bulimi går i familjer. Det är troligt att de kombinerade effekterna av flera gener och miljö resulterar i sjukdomen. Studier tyder på att miljöfaktorer kan vara mindre viktiga än de additiva effekterna av genetiska mutationer. En polymorfism i BDNF-genen och en okänd gen på kromosom 10p har associerats med mottaglighet för ätstörningar i allmänhet.
kön, etnisk/ras och livslängdshänsyn
den mest typiska individen med BN är en ung kvinna; början uppträder vanligtvis i sen ungdom eller tidigt 20-tal. den typiska patienten med BN är en ung, högskoleutbildad kvinna med hög prestation på jobbet och skolan. Latinamerikanska och vita icke-spansktalande kvinnliga ungdomar är mer benägna att engagera sig i ätstörningar än icke-spansktalande, svarta kvinnliga ungdomar. Experter uppskattar att upp till 5% av unga kvinnor är bulimiska. Ätstörningar förekommer oftare hos män som deltar i sport med krav på låg kroppsvikt eller kroppsfett.
globala hälsohänsyn
i utvecklade länder verkar ätstörningar vara vanligare än i utvecklingsländer. Rapporter från Iran, Japan och Ungern indikerar att förekomsten varierar från 3% till 6% för Ungdomar.
bedömning
historia
patienter som är bulimiska rapporterar ofta en familjehistoria av affektiva störningar, särskilt depression. Patienten kan beskriva mönster av viktfluktuationer och frekvent dieting, tillsammans med en upptagenhet med mat; detta kluster av egenskaper kan vara det första tecknet på bulimi. Klagomål som hematemesis, halsbränna, förstoppning, rektal blödning och vätskeretention kan vara de första orsakerna till att patienten söker vård från en primär vårdgivare. Patienter kan också ha tecken på esophageal tårar eller sprickor, såsom smärta vid sväljning och substernal bränning. Om patienter söker behandling för bulimi har de vanligtvis uttömt olika sätt att kontrollera deras binging och rensningsbeteende. En detaljerad historia av dieting, laxerande och diuretisk användning, och frekvensen och mönstret av binging och rensningsepisoder är viktigt. Du kan behöva göra en direkt förfrågan om binging och rensning mönster för de patienter som söker hjälp men skäms för att frivilligt informationen. Bedöm vilka livsmedel och situationer som mest sannolikt kommer att utlösa en binge.
fysisk undersökning
ofta noteras inga symtom vid den fysiska undersökningen. Få patientens vikt och jämföra den med det normala viktintervallet för ålder och höjd. Hos patienter med kronisk kräkningar kan du märka parotid svullnad, vilket ger patienten ett karakteristiskt ”chipmunk” ansiktsutseende. Bedöm patienten för tecken på uttorkning som dålig hudturgor, torra slemhinnor, håravfall och torr hud. Notera tandfärgning och karies från överdriven kräkningar, ärr på baksidan av handen från kronisk självinducerad kräkningar och konjunktivalblödningar. Dålig bukmuskelton kan vara bevis på snabba viktfluktuationer. Rivning eller sprickor i ändtarmen kan vara närvarande vid rektal undersökning på grund av frekventa enemas. En neurologisk bedömning är viktig för att utesluta möjliga tecken på hjärntumör eller anfallsstörning. Kronisk hypokalemi från laxerande eller diuretisk missbruk kan leda till oregelbunden puls eller till och med hjärtstillestånd och plötslig död.
psykosocial
bedöma patientens nuvarande karriärmål, peer och intima relationer, psykoseksuell utveckling, självkänsla och uppfattning om kroppsbild. Var särskilt uppmärksam på tecken på depression och självmordstankar och beteende. Bedöma patientens förmåga att uttrycka känslor och ilska; bestämma patientens metoder för att hantera ångest samt hans eller hennes impulskontroll. Bedöm familjens kommunikationsmönster, särskilt hur familjen hanterar konflikter och löser problem. Bedöm i vilken grad familjen stöder patientens tillväxt mot självständighet och separation.
diagnostiska höjdpunkter
Allmänna kommentarer: inget laboratorietest kan diagnostisera BN, men stödjande tester används för att följa svaret på behandling och progression av sjukdomen.
| Test | Normal Result | Abnormality With Condition | Explanation |
|---|---|---|---|
| Serum electrolytes and chemistries | Sodium 136–145 mEq/L; potassium 3.5–5.1 mEq/L; chloride 95–112 mEq/L; calcium 8.5–10.3 mEq/L; magnesium 1.5–2 mEq/L; glucose 70–105 mg/dL | Hypokalemia, hypochloremia, hypomagnesemia, hypocalcemia, or hypoglycemia | Values reflect loss of electrolytes from vomiting and poor nutrition |
| Complete blood count | Red blood cells (RBCs) 4–5.5 million/mL; white blood cells (WBCs) 4,500–11,000/mL; hemoglobin (Hgb) 12–18 g/dL; hematocrit (Hct) 37%–54%; reticulocyte count 0.5%–2.5% of total RBCs; platelets 150,000–400,000/mL | Anemia; RBCs < 4; Hct < 35%; Hgb < 12 g/dL; bleeding tendencies due to platelets < 150,000/mL | Caused by protracted undernutrition |
| Amylase | 50–180 units/dL | Elevated | Elevated levels indicate patient is practicing vomiting behaviors; ökar inom 2 timmar efter kräkningar och förblir förhöjd i ungefär en vecka |
| Albumin | 3, 5-5 g/dL | hypoalbuminemi; albumin < 3, 5 g/dL | orsakad av långvarig undernäring |
andra tester: andra laboratorietester inkluderar arteriella blodgaser (metabolisk alkalos), blodureakväve (förhöjt), kolesterol (förhöjt), luteiniserande hormon (minskat), testosteron (minskat), tyroxin (lätt minskat), urinanalys, graviditetstest, elektrokardiogram och röntgen i bröstet.
Primärvårdsdiagnos
diagnos
förändrad näring: mindre än kroppskrav relaterade till återkommande kräkningar efter att ha ätit; överdriven laxerande och diuretisk användning; upptagenhet med vikt, mat eller dieter
resultat
näringsstatus: mat och vätskeintag; näringsintag; kroppsmassa; energi
interventioner
ätstörningar hantering; näringshantering; näringsrådgivning; näringsövervakning; Vikthantering
planering och implementering
Collaborative
patienter med bulimi behöver i allmänhet inte sjukhusvistelse om de inte upplever allvarlig elektrolytbalans, uttorkning eller rektal blödning. Bulimi hanteras vanligtvis med individuell beteende-och gruppterapi, familjeutbildning och terapi, medicinering och näringsrådgivning. Kognitiv beteendeterapi (CBT) har visat sig vara överlägsen psykoanalytisk psykoterapi för att förbättra symtomen. CBT tillåter patienten att hantera dysfunktionella känslor, maladaptiva beteenden och kognitiva processer systematiskt. Det är problemfokuserat (åtagit sig att ta itu med specifika problem, såsom bulimi) och handlingsorienterat (terapeuten försöker hjälpa patienten att välja specifika strategier för att ta itu med bulimi).
arbeta med det tvärvetenskapliga teamet för att samordna insatser och hänvisa patienten till läkaren för att utvärdera behovet av antidepressiva medel och ångestdämpande läkemedel. Arbeta med patienten för att utvärdera effektiviteten av antidepressiva eller ångestdämpande läkemedel samt att utforska sätt att identifiera situationer som föregår depression och ångest. Arbeta med dietisten för att säkerställa att patienten är utbildad om lämplig näring och kostintag. Uppmuntra patienten att delta i individuella, familje-och gruppsessioner för att hjälpa patienten att utveckla sätt att uttrycka känslor, hantera ilska, förbättra självkänslan, utforska karriärval och utveckla sexuell identitet och självförtroende.
Pharmacologic highlights
| Medication or Drug Class | Dosage | Description | Rationale |
|---|---|---|---|
| Potassium supplements | 20–40 mEq PO | Electrolyte replacement | Replace potassium lost through vomiting |
Other Drugs: Some experts recommend the use of monoamine oxidase inhibitors (tranylcypromine sulfate, phenelzine sulfate). Drugs that facilitate serotonergic neurotransmission, such as fluoxetine, sertraline hydrochloride, and paroxetine, may be used. Andra läkemedel kan användas såsom tricykliska antidepressiva medel, nortriptylinhydroklorid eller desipraminhydroklorid.
oberoende
lär patienten att välja rätt portionsstorlekar. Uppmuntra patienten att äta långsamt och undvika att utföra andra aktiviteter, som att läsa eller titta på TV, medan han äter. De flesta patienter uppmuntras att inte använda dietmat eller drycker tills en stabil kroppsvikt har fastställts. Uppmuntra patienten att äta en lågnatriumdiet för att förhindra vätskeretention. Vätskeretention är vanligt tills kroppen justerar sin vätskebalans; patienten kan behöva stöd om hon eller han upplever ödem i fingrar, anklar och ansikte. När han eller hon börjar äta och dricka normalt, stödja patienten om han eller hon blir upprörd över viktökning och försäkra patienten om att viktökning och svullnad är tillfällig. Uppmuntra också patienten att upprätta en normal träningsrutin men för att undvika ytterligheter.målet med omvårdnadsåtgärder är att förbättra självkänslan, underlätta tillväxt i självständighet, hantera separation från familjen, utveckla sexuell identitet och göra karriärval. Utforska sätt för patienten att identifiera och uttrycka känslor, hantera ilska och stress, utveckla självhäftande kommunikationsförmåga och kontrollera impulser eller fördröja tillfredsställelse. Hjälp patienten att lära sig andra sätt än binging och rensning för att hantera känslor av ångest och depression. Utforska sätt att minska patientens kräkningar, laxerande och diuretiska missbruk. Vissa patienter svarar bra på kontrakt eller beteendehantering för att minska dessa beteenden. Utbilda familjen om lämplig näring. Utforska hur familjen kan hantera konflikter och stödja patientens rörelse mot självständighet.
Evidensbaserad praxis och hälsopolitik
Keski-Rahkonen, A., Hoek, HW, Linna, ms, Raevuori, A., Sihvola, E., Bulik, cm, …Kaprio, J. (2009). Förekomst och resultat av bulimia nervosa: en rikstäckande befolkningsbaserad studie. Psykologisk Medicin, 39(5), 823-831.
- i en rikstäckande longitudinell kohortstudie av hälsobeteenden hos 2 881 tvillingar identifierades 42 fall av bulimia nervosa. Emellertid upptäcktes endast 38% av fallen av vårdpersonal före studien.
- bland de diagnostiserade deltog 79% av kvinnorna i rensningsaktiviteter som självinducerad kräkningar, laxerande eller diuretisk användning. Resten av de diagnostiserade använde överdriven träning, fasta eller upprepad dieting för att kompensera för binge-ätning.
- i detta prov var den 5-åriga återhämtningsgraden 57%.
Dokumentationsriktlinjer
- näring: dietplanering och matintag, frekvens och varaktighet av binge-purge-episoder
- volymutarmning: tecken på uttorkning, relevanta laboratoriefynd om tillgängliga
- svar på vård och undervisning: Förståelse av sjukdomsprocessen och förhållandet mellan uttorkning och självinducerad kräkningar, laxerande missbruk och diuretisk missbruk; förståelse av sätt att identifiera och hantera ångest, ilska, depression och egna impulser och behov
- familjemöte: familjeinteraktioner och stöd för att gå mot självständighet
Utsläpp och hemhälsovårdsriktlinjer
lär patienten sätt att undvika binge–purge-episoder genom en balanserad diet. Diskutera effektiva sätt att hantera behov och känslor. Utforska sätt att identifiera och hantera stress och ångest. Lär patienten strategier för att öka självkänslan. Utforska sätt att upprätthålla ökat oberoende och patientens egna val.