diagnos av Cat Scratch Disease med detektion av Bartonella henselae med PCR: en studie av patienter med lymfkörtelförstoring

diskussion

i detta arbete använde vi en effektiv och specifik PCR-metod för att detektera B. henselae htrA-genen i lymfkörtelvävnader. Vi valde att studera patienter som valts ut på grundval av kliniska symtom som är kompatibla med en diagnos av CSD. Detta gjorde det möjligt för oss att bestämma det diagnostiska värdet av PCR-analysen i olika grupper av patienter klassificerade enligt antalet kriterier för CSD för att kunna förutsäga känsligheten hos PCR-metoden med patienter som uppvisar mer eller färre (ibland inga) CSD-kriterier. Ett sådant tillvägagångssätt har, så vitt vi vet, aldrig använts tidigare och ligger nära det som används av en läkare som måste ställa en diagnos för en patient med lymfadenopati utan etiologisk indikation. Jämfört med de klassiska diagnostiska kriterierna för CSD visade PCR-analys utmärkt specificitet, eftersom inga falskt positiva resultat observerades i vår kontrollgrupp. De klassiska kriterierna är ändå användbara, eftersom PCR-resultatet ibland kan vara negativt för patienter med autentisk CSD (7 av 29 patienter i den bestämda CSD-gruppen i vår studie).

diagnosen av denna sjukdom är beroende av flera kriterier som liknar dem som ursprungligen beskrivits av debr Bisexual et al. (8). Det intradermala hudtestet är dock inte längre tillgängligt i flera länder, och dessutom användes inget av de kriterier som ursprungligen användes av debr Bisexual et al. är etiologiska markörer för sjukdomen (8). Bland de klassiska kriterierna är således varken en historia av kontakt med katter eller en klinisk eller histologisk undersökning ensam tillräcklig för diagnos av CSD. En liten minoritet av patienter med kattskrapor utvecklar CSD, och många fall av möjlig CSD-relaterad adenopati kan tillskrivas andra orsaker. På liknande sätt kan en histologibild som är kompatibel med CSD ses under andra tillstånd, såsom tularemi, Nicolas Favre-sjukdom eller till och med mycobacteriosis. Nya kriterier som inkluderar serologi och PCR-diagnos bör vara av värde för diagnos av en infektion på grund av B. henselae.

serologisk testning för B. henselae-antikroppar var det första tillgängliga mikrobiologiska testet men har för närvarande ett variabelt positivt prediktivt värde. Det är en indirekt diagnostisk metod som kan vara negativ i det tidiga skedet av sjukdomen. I vissa studier (7, 11, 28) rapporterades det positiva prediktiva värdet av den indirekta immunofluorescensanalysen för B. henselae vara hög (91, 4% av den totala dosen av B. henselae). Omvänt, Bergmans et al. (6) och Dupon et al. (10) fann en brist på känslighet hos det serologiska testet bland patienter med CSD.

å andra sidan har både CSD-serologi och PCR-analyser specifika för B. henselae rapporterats vara negativa (1, 3, 4, 5, 6, 12, 19, 28) i fall av autentisk CSD, och känsligheten för PCR-detektion är ofta mindre än 80%. Bland studier som har testat väldefinierade fall av CSD har ingen visat att en PCR-analys av ett lymfkörtelprov är tillräckligt för diagnos av CSD. Avidor et al. (4) rapporterade en känslighet på 100% med tre olika PCR-analyser med tre olika mål, men detta är inte aktuell praxis vid rutindiagnos.

flera grupper har redan bedömt det diagnostiska värdet av PCR-analys för CSD (1, 3, 4, 5, 6, 12, 20, 27). En jämförelse av dessa studier är emellertid svår på grund av skillnader i PCR-målet, provtypen och kriterierna som används för att definiera CSD. Således har flera primerpar använts för att detektera B. henselae genom PCR-amplifiering (3, 4, 5, 6, 14). 16s rRNA-målet användes först av Bergmans et al. (5) gav känslighet på 96% bland patienter med ett positivt hudtestresultat för CSD och 60% bland patienter med ett negativt hudtestresultat. I en andra studie fann samma författare (6) att känsligheterna var 86,4 och 100% för patienter med mer än två eller mer än tre kriterier för CSD. Htra-genen som används i vår studie har ofta använts för att testa kliniska prover bland patienter med misstänkt CSD. Anderson et al. (3) och Goldenberger et al. (12) erhållna känsligheter på 84 respektive 61%, så att vårt resultat (känslighet på 76%) ligger nära det bästa för detta mål (3, 4). En jämförelse av 16S rRNA-och htrA-målen visade en bättre känslighet hos den tidigare (60 mot 43%) (26). Avidor et al. (4) jämförde gltA-genen (som kodar citratsyntas) med 16S rRNA-och htrA-generna och fann att de två första målen var känsligare (100 respektive 94%) än htra-sekvensen (69%). Andra PCR-mål testades inte i vårt arbete. Specificiteten av resultaten säkerställdes emellertid genom bearbetning och förstärkning av en andra alikvot för alla positiva prover.

falskt negativa resultat kan förklaras antingen av brist på känslighet, vilket föreslås av jämförande studier av Avidor et al. (4) och Sander et al. (25), eller genom närvaron av andra arter av Bartonella i CSD (13, 16, 21). En dålig kvalitet på kliniska prover utan lymfkörtelvävnad eller prover som tagits efter en lång period av antibiotikabehandling kan också förklara några av dessa falskt negativa resultat. I de flesta studierna var proverna färska lymfkörtelbiopsiprover eller pus ritade från lymfkörtlarna (3, 4, 5, 6). Två andra grupper använde fasta paraffininbäddade lymfkörtlar (26, 27) och erhöll känsligheter på 40 till 70%, enligt amplifieringsmålet och kriterierna som användes för att definiera CSD.

en diagnos av CSD måste förlita sig på närvaron av en kombination av epidemiologiska, histologiska och bakteriologiska kriterier, eftersom inget enda kriterium kan betraktas som guldstandarden. Kriterierna som används för att definiera CSD är därför av stor betydelse för uppskattning av känsligheten och särdragen hos de biologiska tester som används för dess diagnos, vilket har påpekats av flera författare (6, 26, 27). Anderson et al. (3) och Avidor et al. (4) utvalda patienter med lymfadenopati med endast kontakt med katter som kriterium för CSD. I vår studie klassificerade de senare kriterierna en av våra patienter som CSD, även om patienten faktiskt hade pyogen adenopati. Känsligheten för PCR-analysen av Sander och Penno (26) var 65% genom användning av endast histologiska kriterier för falldefinition och ökade till 87% när serologiska resultat också beaktades, vilket illustrerar den låga specificiteten hos histologiska kriterier. I studien av Scott et al. (27) valdes patienterna eftersom de uppfyllde histopatologiska tillstånd och analyserades sedan enligt olika kriterier. Känsligheten för PCR-analysen i det arbetet var 68% (27). I vår studie var histologiska bevis närvarande hos 84% av patienterna som visade klassiska kriterier men hos endast 72% av patienterna när de förbättrade kriterierna, inklusive PCR-resultaten, användes. Det fanns histologiska manifestationer kompatibla med CSD hos tre patienter för vilka denna diagnos äntligen inte behölls. I vår studie använde vi exakt definierade kliniska, serologiska, epidemiologiska och histologiska kriterier. Våra patienter valdes inte bara bland dem med en tidigare fastställd diagnos av CSD utan också bland alla patienter med lymfadenopati och delades in i olika grupper enligt de klassiska diagnostiska kriterierna. Detta gjorde det möjligt för oss att få en bra uppskattning av känsligheten hos PCR-analysen.

Goldenberger et al. (12) klassificerade sina patienter i fyra kategorier (viss CSD, möjlig CSD, okänd diagnos och en kontrollgrupp) och testade Diverse prover, som inte alla härleddes från fall av lymfadenopati, och fick en känslighet på 61% och en specificitet på 100%. För att uppskatta det diagnostiska värdet av vår analys, särskilt för patienter med osäker CSD, föredrog vi att fokusera blint på fall av lymfadenopati och att samla in data framåt för att definiera de olika grupperna med de vanliga kriterierna för CSD. Vi bestämde därför det diagnostiska värdet av htra PCR-detektion av B. henselae som ett ytterligare kriterium för CSD och det för de utvidgade kriterierna som inkluderade PCR-resultatet. På grundval av våra resultat kan endast ett positivt PCR-analysresultat anses vara tillräckligt specifikt för diagnosen CSD, eftersom ingen patient i kontrollgruppen hade ett positivt PCR-testresultat, i motsats till resultaten av serologi (tre falskt positiva resultat) och histologi (två falskt positiva resultat).

genom att anta ett kliniskt tillvägagångssätt bestämde vi först det diagnostiska värdet av PCR-analys för en grupp patienter som uppfyller de klassiska kriterierna för CSD. För sådana patienter är diagnosen i allmänhet lätt att göra. Mer intressant är patienter som inte uppfyller alla kriterier för CSD, för vilka diagnosen kan vara mycket svår och PCR-analys av B. henselae är mycket hjälpsam. Denna situation är frekvent i klinisk praxis: frånvarande eller icke-specifik histolopatologi, negativ serologi eller kontakt med katter utan repor, vilket ger flera kombinationer av kriterier. I våra möjliga CSD-patienter som endast presenterade ett eller inget av de klassiska kriterierna men för vilka ingen annan diagnos kunde behållas var B. henselae PCR-analysen positiv i tre fall. I den mån dessa tre patienter alltid visade ett av de klassiska kriterierna för CSD, testade vi diagnosvärdet för de förbättrade kriterierna (minst två kriterier, inklusive PCR-resultatet). Genom att använda dessa nya kriterier fastställdes en diagnos av CSD för ytterligare 10% av patienterna. Genom att använda PCR-analysen som ett ytterligare kriterium kunde känsligheten för CSD-diagnos förbättras utan någon minskning av specificiteten, särskilt för patienter med ofullständiga diagnostiska kriterier. I vår studie hade PCR-detektion av B. henselae en specificitet på 100%. Därför kan en PCR-analys vara tillräcklig för diagnos av CSD hos patienter med lymfadenopati i närvaro av endast ett annat diagnostiskt kriterium. Intressant nog kunde en lymfkörtelbiopsi undvikas eftersom PCR-amplifiering kan utföras med pusprover ritade från lymfkörtlar med god känslighet (fyra av de fem pusproverna från gruppen med bestämd CSD-testad var PCR-positiv) och specificitet (pusprover erhölls från tre patienter i kontrollgruppen och alla var PCR-negativa). På grund av det låga antalet patienter bör denna aspekt bekräftas i ytterligare studier.

andra direkta metoder för detektion av Bartonella-infektioner, som immunhistokemisk färgning eller odling, har rapporterats för CSD-diagnos. Dessa metoder har inte använts i vårt arbete på grund av deras brist på känslighet och specificitet. Kultur på chokladagar berikad med IsoVitaleX gjordes i vår studie och var alltid negativ.

för att upprätta en diagnos av CSD hos patienter som uppvisar ytlig lymfadenopati i ett isolerat område, föreslår vi användningen av ett etiologiskt tillvägagångssätt som består av att först leta efter närvaron av B. henselae DNA genom PCR-analys. När det gäller PCR-positivitet kan CSD behållas på grund av den utmärkta specificiteten. Vid ett negativt PCR-resultat kan diagnosen förlita sig på närvaron av minst två av följande kriterier: (i) positiv serologi, (ii) histologi kompatibel med CSD (pyogent granulom) eller (iii) kontakt med katter under dagarna eller veckorna före lymfadenopati, tillsammans med eliminering av någon annan orsak till lymfkörtelförstoring (Fig. 1).