Diagnos och hantering av postoperativ infektion | GLOWM

epidemiologi

Operativ platsinfektion (endometrit och bäckencellulit) är den vanligaste komplikationen av kejsarsnitt och hysterektomi. I avsaknad av antibiotikaprofylax utvecklar cirka 30-40% av kvinnorna som har en oplanerad kejsarsnitt endometrit. Även efter en planerad kejsarsnitt infekteras cirka 10-15% i frånvaro av antibiotikaprofylax, särskilt i en fattig befolkning.1, 2 ungefär en tredjedel av kvinnorna som har en vaginal hysterektomi har bäckencellulit om de inte får profylaktiska antibiotika. Förekomsten av infektion är lägre efter abdominal hysterektomi (cirka 15%).2, 3

de viktigaste riskfaktorerna för postcesarean endometrit är ung ålder, låg socioekonomisk status, redan existerande infektion i det nedre könsorganet (bakteriell vaginos och grupp B streptokockkolonisering), förlängd varaktighet av arbetskraft och brustna membran, flera interna vaginala undersökningar och invasiv fosterövervakning.4 Pelvic cellulit är i sin tur vanligare hos premenopausala kvinnor som har vaginal kontra abdominal hysterektomi och hos kvinnor som har bakteriell vaginos, som har en längre operationstid och som förlorar en överdriven mängd blod intraoperativt.2

mikrobiologi

Puerperal endometrit och bäckencellulit är polymikrobiella, blandade aeroba–anaeroba infektioner. De dominerande patogenerna är aeroba Gram-positiva kocker (grupp B streptokocker, enterokocker och stafylokockarter), anaeroba Gram-positiva kocker (Peptokocker och peptostreptokocker arter), aeroba gramnegativa baciller (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae och Proteus arter) och anaeroba gramnegativa baciller (Bacteroides och Prevotella arter). Dessa mikroorganismer är en del av den endogena vaginalfloran och införs i det övre könsorganet som sammanfaller med vaginala undersökningar under arbete och/eller instrumentering under operationen.4

diagnos

de vanligaste kliniska manifestationerna av endometrit och bäckencellulit är feber inom 24-48 timmar efter operation, takykardi, tachypnea och smärta i nedre buken och ömhet i frånvaro av andra lokaliserande tecken på infektion. De andra störningarna som bör beaktas vid den initiala differentiella diagnosen postoperativ feber är omfattande atelektas, lunginflammation, viralt syndrom, pyelonefrit och appendicit.1, 2, 4 skillnad mellan dessa enheter kan vanligtvis göras på grundval av den fysiska undersökningen och några utvalda laboratorietester, såsom ett fullständigt blodantal, urinanalys och urinkultur, och hos vissa patienter en röntgenstråle. Rutinmässigt bör blodkulturer endast utföras hos immunsupprimerade patienter, patienter med risk för endokardit, patienter som verkar allvarligt sjuka och de som har ett dåligt svar på behandlingen. Kulturer i det övre könsorganet är praktiskt taget omöjliga att erhålla utan att förorena provet av mikroorganismerna i slidan;5 Därför lägger de sällan till betydande information som förbättrar kliniskt beslutsfattande.

hantering

patienter med en operativ platsinfektion kräver behandling med antibiotika som är aktiva mot ett brett spektrum av bäckenpatogener. Flera cefalosporiner med utökat spektrum, penicilliner och karbapenemer kan användas som enstaka medel för att behandla dessa infektioner.6, 7 dessa läkemedel listas i Tabell 1.

tabell 1. Single agents for treatment of postoperative infection

kombination antibiotikabehandling spelar också en nyckelroll vid behandling av endometrit och bäckencellulit. Faktum är att i många medicinska centra kan kombinationer av generiska medel vara billigare än de enskilda agenterna som granskas. I vårt centrum är tvåläkemedelskombinationen av intravenös klindamycin (900 mg var 8: e timme) plus gentamicin (7 mg/kg ideal kroppsvikt var 24: e timme) och treläkemedelsregimen av metronidazol (500 mg var 12: e timme) plus penicillin (5 miljoner enheter var 6: e timme) eller ampicillin (2 g var 6: e timme) plus gentamicin (7 mg/kg ideal kroppsvikt var 24: e timme) de mest kostnadseffektiva regimerna för behandling av postoperativa infektioner. Aztreonam (1 g var 8: e timme) kan ersättas med gentamicin i dessa kombinationsregimer; det är dock mycket dyrare.6, 7

cirka 90-95% av patienterna med endometrit eller bäckencellulit kommer att skjuta upp inom 48-72 timmar efter starten av antibiotikabehandling. Parenterala läkemedel bör fortsätta tills patienten har varit afebril och asymptomatisk i 24 timmar. Vid denna tidpunkt kan drogerna avbrytas och patienten släppas ut. Utökade kurser av orala antibiotika är varken nödvändiga eller önskvärda. De ökar helt enkelt kostnaden och risken för biverkningar utan att ge mätbar klinisk nytta.8

de två vanligaste orsakerna till ett dåligt svar på terapi är resistenta organismer och sårinfektion.1 om man misstänker en resistent organism, bör patienter som får singelterapi eller clindamycin plus gentamicin få sin behandling ändrad till kombinationsbehandling med metronidazol plus penicillin eller ampicillin plus gentamicin. Hos patienter som får tre-läkemedelsregimen av metronidazol plus penicillin plus gentamicinresistens är extremt osannolikt.

om det dåliga svaret tros orsakas av en sårinfektion, ska patienten behandlas enligt beskrivningen i följande avsnitt. Efterföljande avsnitt granskar två andra ovanliga orsaker till eldfast postoperativ feber-bäckenabscess och septisk tromboflebit i bäckenvenen. Dessutom bör differentialdiagnosen av ihållande postoperativ feber inkludera kvarhållna placentafragment, läkemedelsfeber, rekrudescens av bindvävssjukdom och infektion på platsen för regionalbedövning (t.ex. en epidural abscess).

sårinfektion

kirurgiska sårinfektioner förekommer hos cirka 3% av patienterna som har större laparotomiinsnitt för procedurer som kejsarsnitt eller abdominal hysterektomi.1, 2 frekvensen av sårinfektion är mindre än 1% hos kvinnor som genomgår postpartumsterilisering, intervallsterilisering eller andra operativa laparoskopiprocedurer. Följande faktorer ökar sannolikheten för postoperativ sårinfektion: fetma, diabetes, immunbriststörning, användning av systemiska kortikosteroider, rökning, sårhematom och redan existerande infektion såsom korioamnionit och bäckeninflammatorisk sjukdom.

de viktigaste mikroorganismerna som orsakar sårinfektioner efter obstetrisk eller gynekologisk kirurgi är aeroba stafylokocker och streptokocker; aeroba gramnegativa baciller, såsom E. coli, K. pneumoniae och Proteus arter; och anaerober. Staphylococci och streptokocker inokuleras i såret från huden, och de senare organismerna överförs från bäckenhålan när kirurgen stänger buksåret.9

sårinfektioner kan ha en av två former: en incisional abscess eller sårcellulit.1 patienter med det tidigare tillståndet har vanligtvis erytem och värme vid sårets marginaler och purulent dränering från själva snittet. Patienter med sårcellulit har en intensiv erytematös reaktion som sprider sig utåt från såret. Den drabbade huden är varm och ganska öm vid beröring, men purulent dränering utstrålar inte från snittet.

diagnosen av incisional abscess eller sårcellulit kan vanligtvis fastställas genom fysisk undersökning. I problematiska fall kan en ultraljudsundersökning utföras för att söka efter en vätskesamling i snittet eller såret ska sugas upp med en 18 – eller 20-gauge nål. Aspiration av pus bekräftar diagnosen och ger material för Gram fläck och kultur.

om en incisional abscess är närvarande måste såret öppnas och dräneras, och fascialskiktet bör undersökas för att vara säkert att det är intakt. Såret ska evakueras av allt purulent och nekrotiskt material och bevattnas sedan med rikliga mängder normal saltlösning. Ett tunt lager av gasbind bör placeras vid sårets botten och defekten ska täckas med ett sterilt förband. Förbandet bör bytas och såret bevattnas med normal saltlösning minst två gånger varje dag. Patienterna ska behandlas med ett antibiotikum som är aktivt mot stafylokocker och streptokocker, förutom de antibiotika som de redan kan få för behandling av endometrit eller bäckencellulit. Med tanke på den ökande förekomsten av MRSA-organismer är vankomycin, 1 g var 12: e timme, förmodligen det optimala medlet att lägga till regimen.6, 7

beroende på patientens svar på behandlingen är två efterföljande alternativ möjliga. Såret kan tillåtas stänga av sekundär avsikt. Alternativt, när infektionen har rensat och frisk granulationsvävnad är uppenbar vid sårets botten, kan snittets kanter återproximeras med Steri-remsor eller med häftklamrar eller suturer applicerade under lokalbedövning. Sjukligt överviktiga patienter kan också dra nytta av användning av ett sårvakuumsystem för att underlätta optimal dränering och därefter sårstängning.1

för patienter med sårcellulit men inte en faktisk incisional abscess är dränering av snittet vanligtvis inte nödvändigt. Antibiotika med specifik aktivitet mot stafylokocker och streptokocker måste emellertid administreras, som noterat. Antibiotika bör fortsätta tills alla kliniska tecken på infektion har lösts; den vanliga behandlingstiden är 5-7 dagar.

Bäckenabscess

en bäckenabscess förekommer hos mindre än 1% av patienterna som genomgår obstetrisk eller gynekologisk kirurgi.1, 4 de mest troliga patogenerna som orsakar en abscess är anaeroba bakterier och aeroba gramnegativa baciller. Hos patienter med kejsarsnitt är det troligt att en abscess utvecklas i bladen på det breda ligamentet, i den bakre cul-de-sac eller mellan urinblåsan och den främre livmoderväggen. Hos patienter som har haft en vaginal eller abdominal hysterektomi bildas en abscess vanligtvis vid toppen av slidan eller i en adnexa som lämnas på plats.

patienter med postoperativ abscess har alltid haft endometrit eller bäckencellulit diagnostiserad, har behandlats med parenterala antibiotika och har sedan haft en ihållande spikande feber efter 2-3 dagars behandling. De är vanligtvis takykardiska och tachypneiska och har lägre buksmärtor och ömhet. Beroende på abscessens placering kan en fluktuerad massa vara palpabel intill livmodern, framför eller bakom livmodern eller vid toppen av vaginalvalvet.

patienter med bäckenabscess har vanligtvis ett förhöjt antal vita blodkroppar med ett tydligt skifte till omogna cellformer. Den mest kostnadseffektiva bildstudien för att bekräfta förekomsten av en abscess är en ultraljudsundersökning eller CT-skanning.

patienter ska behandlas med bredspektrum parenterala antibiotika som täcker hela spektrumet av potentiella patogener.6, 7 en intravenös antibiotikabehandling som har studerats i stor utsträckning är kombinationen av clindamycin (900 mg var 8: e timme) eller metronidazol (500 mg var 12: e timme) plus penicillin (5 miljoner enheter var 6: e timme) eller ampicillin (2 g var 6: e timme) plus gentamicin (7 mg/kg ideal kroppsvikt var 24: e timme). Aztreonam (1 g var 8: e timme) kan ersättas med gentamicin hos patienter med nedsatt njurfunktion. Parenterala antibiotika bör fortsätta tills patienten har varit afebril och asymptomatisk i 24 timmar. Patienterna ska därefter få orala antibiotika för att slutföra en 10-dagars behandlingskurs. En rimlig kombination av orala antibiotika är metronidazol, 500 mg, två gånger dagligen, två gånger dagligen, för att ge täckning mot anaeroba organismer, plus doxycyklin, 100 mg, två gånger dagligen, för att ge täckning mot de andra troliga bäckenpatogenerna.1

drabbade patienter kräver också kirurgisk dränering av abscessen. Hos patienter med abscesser i sidled till eller framför livmodern kan dränering åstadkommas genom införande av en kateter under ultraljud eller CT-vägledning. Hos patienter med en abscess i den bakre cul-de-sac eller vid toppen av den vaginala manschetten kan dränering vara möjlig via ett litet kolpotomi snitt. I andra situationer kan laparotomi vara nödvändig för att säkerställa fullständig dränering av abscessen.1

septisk tromboflebit i bäckenvenen

tillsammans med abdominal sårinfektion och bäckenabscess är septisk tromboflebit i bäckenvenen en av de allvarligaste komplikationerna vid bäckenoperation. Det förekommer hos cirka 0,5-1% av patienterna som har större procedurer såsom kejsarsnitt eller hysterektomi.1, 10

drabbade patienter har vanligtvis behandlats med parenterala antibiotika för förmodad endometrit eller bäckencellulit och fortsätter att ha feber och bäckensmärta. Vissa patienter har en palpabel mid-abdominal massa som orsakas av en trombus i en av äggstocksvenerna, vanligtvis rätt. Patienter som har flera små trombi i bäckenkärlen kanske inte har en diskret palpabel massa.

de bästa avbildningstesterna för att bekräfta diagnosen septisk tromboflebit i bäckenvenen är CT-skanning och magnetisk resonansavbildning.1, 11 den förra är billigare. Båda ger utmärkt visualisering av stora blodproppar i äggstockskärlen eller vena cava. Inte heller är särskilt exakt för att identifiera emboli i de mindre bäckenkärlen. Hos vissa patienter fastställs diagnosen genom uteslutning, dvs genom att observera patientens positiva svar på en empirisk studie av heparin.

de för närvarande rekommenderade behandlingsregimerna för septisk tromboflebit i bäckenvenen baseras nästan helt på retrospektiva studier (nivå 2-bevis). Dessutom har bara nyligen exakta avbildningsstudier varit tillgängliga för att bekräfta att patienter faktiskt hade det tillstånd som de behandlades för. Med dessa varningar i åtanke verkar följande behandlingsriktlinjer försiktiga. Först bör patienter behandlas med bredspektrum intravenösa antibiotika tills de har varit afebrila och asymptomatiska i minst 24 timmar. Clindamycin (900 mg var 8: e timme) eller metronidazol (500 mg var 12: e timme) plus penicillin (5 miljoner enheter var 6: e timme) eller ampicillin (2 g var 6: e timme) plus gentamicin (7, 5 mg/kg ideal kroppsvikt var 24: e timme) är en väl validerad behandling för behandling av allvarliga, polymikrobiella bäckeninfektioner.1, 10, 12

För det andra bör patienter också behandlas i 7-10 dagar med terapeutiska doser av ofraktionerat heparin eller heparin med låg molekylvikt. Enoxaparin finns nu i generisk form och är nästan jämförbar i kostnad för ofraktionerat heparin. Enoxaparin kräver mindre övervakning än ofraktionerat heparin och är mindre benägna att orsaka heparininducerad trombocytopeni.13 hos patienter som tydligt har stora tromber som sträcker sig in i vena cava eller som har haft kliniska bevis på septisk lungemboli, bör terapeutisk antikoagulation (först med heparin, sedan med oral antikoagulant) fortsättas under en längre tid, dvs 3-6 månader.1, 10, 12