Diagnostisera en sällsynt hudsjukdom med ett gemensamt huvudklagomål

en 29-årig man presenterade för vår institution med huvudklagomålet om svår smärta i samband med callusbildning på plantaraspekten av hans fötter bilateralt. Han hade också problem med långsträckta, förtjockade naglar som gnuggar på hans skor och orsakar smärta.

patienten uppgav att han har haft calluses och blåsor sedan han var barn, men har inte fått behandling tidigare. Han förnekade att han hade några skador på händerna eller något annat område i kroppen. Patienten arbetade som budbärare och i en lagringsanläggning och krävde att han skulle vara på fötterna under långa perioder. På grund av smärtan kunde han inte fortsätta arbeta och fick istället ekonomiskt stöd från sin syster.

patientens tidigare medicinska historia var anmärkningsvärd för tröst. Han förnekade några psykiatriska störningar. Patienten hade en aktuell historia av olaglig narkotikamissbruk och tobaksbruk. Hans familjehistoria var unremarkable. Han var omedveten om andra familjemedlemmar hade en historia av överdriven callusbildning och förtjockade naglar.

patientens fysiska undersökning avslöjade en frisk framträdande man. Pedalpulser var palpabla bilateralt med omedelbar kapillärpåfyllning till siffrorna. Varicosities var närvarande vid vristregionen bilateralt. Den neurologiska undersökningen med en 10 gram monofilament avslöjade en intakt skyddande känsla. Hans djupa senreflexer var 2 + bilateralt och symmetriskt.

den dermatologiska undersökningen avslöjade omfattande hyperkeratotisk vävnad på alla plantarviktbärande ytor på foten bilateralt. Plåtarna av hyperkeratos var gula med omgivande mild erytem. Det fanns också hyperkeratotisk vävnad med maceration närvarande vid rätt första interspace. Ingen vesikelbildning, gropbildning eller gråt var uppenbara. Tånaglarna var långsträckta, förtjockade och dystrofa bilateralt. Hans naglar var också förtjockade och dystrofa. Det var smärta med palpation av fotens hyperkeratotiska lesioner bilateralt.

viktiga frågor att överväga

1. Vilka är de viktigaste egenskaperna hos detta tillstånd?
2. Vad är den mest troliga diagnosen?
3. Vad är din differentialdiagnos?
4. Hur kan man göra en definitiv diagnos?
5. Vad är behandlingen?

svara på de viktigaste diagnostiska frågorna
1. Smärtsam plantar hyperkeratos, nageldystrofi (kan påverka tår och fingrar), palmar keratoderma, blåsning av fötterna, oral leukokeratos, follikulär hyperkeratos, hyperhidros, natala tänder vid födseln, cyster, heshet
2. Pachyonychia congenita
3. Plantar verrucae, palmoplantar keratoderma, psoriasis, tinea pedis och onykomykos
4. Genetisk testning
5. Det finns ingen specifik behandling för pachyonychia congenita. Mekanisk debridering regelbundet är nödvändig för att lindra smärta. Användning av keratolytika, retinoider, mutationsspecifika små interfererande RNA (siRNA) injektioner och rapamycin kan vara fördelaktigt. För smärta i samband med dystrofa tånaglar inkluderar behandlingar debridering och gallring, eller en total matrixektomi som en sista utväg.

nycklar till differentialdiagnosen
differentialdiagnosen associerad med smärtsamma hyperkeratotiska uppträdande lesioner på plantarfoten och associerad nagelpatologi innefattar plantar verrucae (vårtor), palmoplantar keratoderma, psoriasis, tinea pedis och onychomycosis.

Plantar verrucae är ett humant papillomvirus (HPV) som finns på plantarfoten. Det är oftast resultatet av HPV-serotyper 1, 2, 4 och 63. Immunkompromitterade individer är särskilt mottagliga och traumatiserad hud skapar portaler för inträde. Lesionerna är hyperkeratotiska, hudfärgade papulonoduler eller plack med svarta prickar som är tromboserade kapillärer på fotens plantaryta. Dessa lesioner kan variera i storlek från några millimeter till flera centimeter i diameter. Lesionerna kan vara smärtsamma och blöda, eller de kan vara asymptomatiska. De tenderar att visas på områden med tryck men inte i alla fall. Många gånger presenterar patienter med flera lesioner som kan vara mosaik i utseende. Till skillnad från calluses finns det inga hudlinjer som sträcker sig genom lesionerna och det finns mer smärta med medial och lateral klämning kontra direkt palpation.

behandlingsalternativ inkluderar topisk salicylsyra, fluorouracil (Efudex), kryoterapi, bleomycin, cantharidin, laserterapi och excision. Tyvärr har plantarvorter en hög återfallshastighet, är svåra att utrota snabbt och ingen särskild behandlingsteknik verkar vara överlägsen.

Psoriasis är en kronisk inflammatorisk sjukdom som drabbar upp till 5 procent av befolkningen.1 Det klassificeras som en autoimmun sjukdom med en genetisk predisposition. Det finns inget botemedel mot sjukdomen men det kan kontrolleras. Psoriasis kan förekomma som röda, bruna eller gula något upphöjda, väldefinierade fläckar med silverfärgade skalor på en erytematös bas. Lesioner kan eller kanske inte kliar. Psoriasis är vanligare hos ljushyade människor och sjukdomen kan förekomma i alla åldrar utan könspreferens. Majoriteten av fallen uppstår hos patienter yngre än 30 år. Villkoren kan vaxa och avta med remission och exacerbation.

det finns många former av psoriasis inklusive psoriasis vulgaris (den mer stabila formen), guttat psoriasis (vanligtvis följer en Strep-infektion), pustulär psoriasis (påverkar främst handflatorna och fotsulorna), allmän fot-och nagelpsoriasis och interdigital psoriasis. Behandlingsalternativ inkluderar aktuella steroider, ultraviolett ljusbehandling, metotrexat, cyklosporin, retinoider och biologiska läkemedel.

Palmoplantar keratoderma är en grupp av störningar som kännetecknas av förtjockning av huden på handflatorna och fotsulorna. Detta är en egenskap hos pachyonychia congenita. Det finns ärftliga former med endast hudproblem, ärftliga syndrom med palmoplantar keratoderma som en associerad egenskap och förvärvade former av palmoplantar keratoderma. Den diffusa ärftliga formen presenterar med utbredd förtjockad hud över handflatorna och sålarna med ett associerat rött band vid kanten av keratosen. Patienten kan också ha skador på ryggaspekten av fötter och händer. Överdriven svettning och förtjockade naglar är också egenskaper hos sjukdomen. Behandlingsalternativ inkluderar keratolytika, bensoesyraföreningar och orala retinoider.

Tinea pedis är en dermatofytinfektion i fotsulorna och det interdigitala området. Dermatofyter använder keratinaser för att invadera hudens ytliga keratin och infektionen förblir vid detta lager. Svamparna infekterar epidermis och som svar uttrycker basalskiktet keratin och huden blir tjock och skalig. Mockasintypen presenteras som kronisk plantar erytem med skalning och diffus hyperkeratos som kan vara asymptomatisk eller pruritisk. Båda fötterna påverkas vanligtvis och kan ha samexisterande onykomykos. Att utföra en hudskrapning och analysera provet under mikroskopet kan hjälpa en att göra den definitiva diagnosen tinea pedis. Detta kommer att hjälpa till att skilja de tre vanligaste skalningsförhållandena på fötterna: eksem, xeros och tinea pedis.

relevanta insikter om Pachyonychia Congenita
Pachyonychia congenita är en sällsynt hudsjukdom orsakad av mutationer i gener som endast uttrycks i palmoplantarhud, nagelbädden, pilosebaceous enhet och munslemhinna. Mutationer i flera gener, inklusive KRT6A, KRT6B, KRT6C, KRT16 och KRT17, kan orsaka pachyonychia congenita. Alla dessa gener ger instruktioner för att göra keratiner, som är tuffa, fibrösa proteiner. Dessa proteiner bildar nätverk som ger styrka och motståndskraft mot vävnaderna som utgör hud, hår och naglar. Mutationer i keratingener förändrar strukturen hos keratinproteiner och starka, stabila nätverk inom celler utvecklas inte.

hudcellerna blir ömtåliga och skadas lätt, vilket gör huden mindre motståndskraftig mot friktion och trauma. Även normala aktiviteter som promenader kan orsaka att hudceller bryts ner, vilket resulterar i bildandet av svåra, smärtsamma blåsor och calluses. De defekta keratinerna påverkar inte bara huden, de stör också tillväxten och funktionen hos celler i hårsäckarna och naglarna. Ursprungligen klassificerad som nageldystrofi är det mest försvagande tillståndet utsökt smärtsam plantarkeratoderma. I vissa fall finns det ingen associerad nageldystrofi. Mer än 45 procent av fallen förekommer utan familjehistoria av pachyonychia congenita.2

baserat på patientens presenterande symtom var den initiala diagnosen pachyonychia congenita men vi har ännu inte bekräftat detta genom genetisk testning. Patienten återvänder regelbundet till kliniken för debridering av den omfattande callus vid plantaraspekten av fötterna tillsammans med nagelvård. Ibland måste patienten rymma sina besök på grund av ekonomiska begränsningar. Vi har också rekommenderat patienten att bära stödjande skoutrustning hela tiden, bära strumpor som leder fukt och bibehåller en idealisk kroppsvikt.

sekundära svamp-och bakterieinfektioner är vanliga med pachyonychia congenita. Patienten har en historia av tinea pedis, som han tidigare har behandlat med svampdödande krämer och lösning. Keratolytika har inte varit till nytta för patienten. Han har också använt aktuell Diprolen och betametason tidigare, och patienten säger att han har haft viss lättnad med deras tillämpning. Sammantaget är den bästa metoden för att hjälpa till att kontrollera symtom hos denna patient regelbunden debridering.

Sammanfattningsvis
Med tanke på den överlappande kliniska presentationen med andra genetiska störningar kan endast genetisk testning bekräfta diagnosen. International Pachyonychia Congenita Research Registry (IPCRR) och Pachyonychia Congenita Project (PCC) är program som förbinder patienter, forskare och läkare i ett försök att hjälpa dem med pachyonychia congenita. Gratis genetisk testning är tillgänglig via Pachyonychia Congenita-projektet tillsammans med genetisk rådgivning och vi kommer att tillhandahålla dessa resurser för vår patient.

dr. Lacy är en tredje år bosatt på Maricopa Medical Center i Phoenix.

dr. Fishco är certifierad inom fotkirurgi och rekonstruktiv bakre fot-och fotledskirurgi av American Board of Podiatric Surgery. Han är stipendiat vid American College of Foot and Ankle Surgeons, och är fakultetsmedlem i Podiatry Institute. Dr. Fishco är i privat praktik i Anthem, de.

1. Det är en av de viktigaste frågorna. Global epidemiologi av psoriasis: en systematisk granskning av förekomst och prevalens. J Investera Dermatol. 2013; 133(2):377–85.
2. Eliason MJ, Leachman SA, Feng BJ, Schwartz mig, Hansen CD. En genomgång av den kliniska fenotypen av 254 patienter med genetiskt bekräftad pachyonychia congenita. J Am Acad Dermatol. 2012;67(4):680-686.