Effekten av noggrann patientbedömning på vårdkvalitet

genom att noggrant registrera denna information kan sjuksköterskan prioritera patientvård. Prioriteringsinställning baserad på bedömning framhävs som en färdighet som nyanställda sjuksköterskor kan sakna (Hendry och Walker, 2004). Tyvärr utförs inte alltid väsentliga observationer.

”Basic” är en term som ofta används för att beskriva blodtryck, puls, andningsfrekvens och temperatur. Jag skulle dock hävda att detta undervärderar dessa observationer. Breakell (2004) identifierar andningsfrekvensen som ’en av de viktigaste tecknen och ändå en av de mest utelämnade kliniska observationerna’. Carberry (2002) fann också att detta var ett problem i klinisk praxis.målet med observation är att övervaka patienternas framsteg, vilket säkerställer snabb upptäckt av biverkningar eller förseningar i återhämtning (Stevenson, 2004). Andningsfrekvensen är avgörande för bedömningen. Många poängsystem innehåller andningsfrekvens, såsom:

– APACHE-akut fysiologi och kronisk Hälsoutvärderingspoäng;

– SIRS – systemiskt inflammatoriskt Svarspoäng;

– PTS – fysiologiskt Trauma poäng;

– TRISS-Trauma och skada svårighetsgrad poäng;

– MEWS-modifierad tidig varning Scoring.

all utbildning för bedömning måste omfatta fördjupad undersökning av andningsansträngning och andningseffektivitet. Detta stöds av Turner (2003) som, samtidigt som man erkänner fördelarna med teknik vid patientbedömning, fortsätter att lyfta fram vikten av andningsfrekvens.

Rollutveckling

När antalet akuta antagningar ökar är sjuksköterskor under större press att prioritera vård, göra kliniska bedömningar och utveckla sin roll. I en kvalitativ studie fann Carroll (2004) bred överenskommelse från experter om de kärnbedömningsförmåga som krävs för sjuksköterskor som arbetar inom detta område.

Nödtillträdestryck erkänns som ett nationellt problem. Hälsodepartementet (2001) betonar vikten av att minska väntetiderna för bedömning och behandling.

Carroll (2004) beskriver höga förväntningar på sjuksköterskors kärnkompetens inom akutvård. Bedömning innebär att integrera information, som kan relatera till en person, observation eller situation. I omvårdnad är denna bedömning ett resultat av klinisk observation. Kvaliteten på denna dom kan ifrågasättas, särskilt om utövarens färdigheter saknas.

Triage

i nurse triage utvärderar sjuksköterskor initialt patienter och prioriterar i vilken ordning de ses av medicinsk personal. Det började bli utbrett i Storbritannien runt mitten av 1980-talet. Triage har utvecklats och nu genomför triage sjuksköterskor initial behandling, såsom analgesi och första hjälpen.medan triage sjuksköterskor följer de nationellt erkända Manchester triage flödesscheman (52 utvecklade flödesscheman), en hög nivå av klinisk skicklighet krävs fortfarande. Subash et al (2004) föreslår utveckling av triage-systemet till team triage. De fann att sjuksköterska och läkare triage minskade tiden avsevärt till medicinsk bedömning, radiologi och urladdning. En anledning till att de ger för minskade väntetider är att många mindre skador tar så lång tid att triage som att behandla. Detta system förbättrar också tvärvetenskapligt samarbete och kommunikation.

många medicinska mottagningsenheter erkänner nu direkt till avdelningen och detta har resulterat i att sjuksköterskor måste bedöma noggrant och prioritera patienter när de anländer. Tid är en värdefull vara när man tar emot en patient. Inspelning av baslinjeobservationer är inte längre tillräcklig. I dagens klimat av klinisk effektivitet och valuta för pengarna krävs en högre kompetensnivå hos sjuksköterskor. De behöver en god kunskap om grundläggande anatomi och fysiologi för att underlätta tolkningen av observationer samt patologi och omvårdnad hantering av vanliga sjukdomar och skador.

forskning av Återupplivningsrådet (2004b) avslöjade att upp till 30 procent av antagningarna till intensivvård var förebyggbara och upp till 40 procent var sena antagningar. Detta tyder på att patientbedömning inte genomförs effektivt.

sjuksköterskor ska vara proaktiva vid fysisk undersökning. Även om det är erkänt att många sjuksköterskor i kritisk vård och specialist Roller gör detta, många i allmänna områden har fortfarande att göra denna övergång. Detta kan initialt framkalla oro och hån från andra som hävdar att detta inte är en sjuksköterska jobb. Men om en sjuksköterska är den första personalen patienten möter, är det hennes eller hans jobb att se till att en korrekt inledande bedömning erhålls. Sjuksköterskor har en nyckelroll i bedömningen av sår och bestämmer vilka förband som är lämpliga. De är också avgörande för att utföra riskbedömningar för fall. Det är därför inte ett så stort steg mot fysisk bedömning, så länge som utbildnings-och utvecklingsfrågor behandlas på lämpligt sätt.

Andningsbedömning är ett område där sjuksköterskor kan utöka sin praxis. Jag argumenterar inte för att endast erfarna sjuksköterskor eller sjuksköterskor ska utföra bedömningen, men att alla sjuksköterskor ska kunna göra en grundläggande bedömning.

utseendet, lyssna och känna tillvägagångssätt är fortfarande tillämplig. Sjuksköterskor bör se för att se vad andningsfrekvensen är, bedöma hur väl bröstväggen expanderar för att underlätta andningen och bedöma om båda sidor av bröstet rör sig symmetriskt. Asymmetri kan indikera trauma mot bröstväggen eller närvaron av en hemotorax, pneumotorax eller pleural effusion som begränsar full expansion av lungan. Diagnos skulle stödjas av slagverk och auskultation av bröstet.

bedömning kompletteras genom att registrera eventuell användning av tillbehörsmuskler och kroppshållning, som båda kan innebära andningsbesvär. En gungbräda andningsmönster kan hjälpa till att identifiera en luftvägsobstruktion. Cham et al (2002) påpekar att interkostal muskelanvändning kan indikera potentialen för utveckling av akut respiratorisk acidos.

en grundande kunskap om grundläggande anatomi och fysiologi och drivkraften att tolka givna resultat och observationer krävs för korrekt bedömning och prioritering. Sjuksköterskan skulle behöva känna till den underliggande fysiologin för andning för att identifiera att tillbehörsmuskelanvändning indikerade andningssvårigheter. Ayers et al (2004) tror att sjuksköterskor bör utveckla färdigheter så att de snabbt kan bedöma effektiviteten hos patientens andning.

blodresultat hjälper också till vid bedömningen. Historiskt har dessa också utförts av andra läkare. Richards et al (2004) lyfter dock fram hur omstruktureringen av medicinska roller har resulterat i att många uppgifter och färdigheter delegerats till vårdpersonal. Blodgaser kan till exempel vara ovärderliga för att stödja beslutet att hänvisa en patient för brådskande anestetisk granskning. En blodgas resulterar i en patient med akut astma och en normal eller förhöjd koldioxidnivå skulle kräva omedelbar anestetisk granskning och eventuellt intubation och mekanisk ventilation eller icke-invasiv ventilation. Medan andningsfrekvens, auskultation, slagverk och palpation möjliggör bedömning av yttre andning, möjliggör erhållande av arteriella blodgaser bedömning av inre andning. Under en studie i akutavdelningar fann Cham (2002) arteriella blodgaser kompletterad patientbedömning.

bedömning av cirkulationssystemet bör gå utöver registrering av blodtryck och puls. Blodtrycksmätningar bör tolkas med hänsyn till alla mediciner som patienten kan ta.

pulsens kvalitet bör bedömas, med uppmärksamhet på hastighet, rytm och styrka. Bradykardi kan vara resultatet av ett akut hjärtinfarkt; bradykardi eller takykardi kan vara orsaken till hypotoni och kollaps. Endast genom att göra en korrekt bedömning och ställa lämpliga frågor kommer detta att fastställas. Att genomföra ett 12-avlednings EKG kommer att komplettera bedömningen, vilket ger möjlighet att identifiera arytmier, ledningsfel, utvidgning av hjärtat och hjärtinfarkt.enligt Smith (2004) bör sjuksköterskor som tar hand om patienter med klagomål som akut övre gastrointestinal blödning vara säkra på ABC (airway, breathing and circulation) – metoden för bedömning och hantering och ha en underliggande kunskap om blodbiokemi, eftersom noggrann övervakning av vätskebalans och elektrolyter är nödvändig.

sjuksköterskor uttrycker ofta oro över neurologisk bedömning. Lower (2002) främjar ett enkelt tillvägagångssätt för att bygga förtroende. Jayaprakash and Coats (2004) identifierar de minsta neurologiska observationerna som bör dokumenteras, särskilt hos patienter med huvudskador, som Glasgow coma scale (GCS) – som innehåller pupillstorlek och reaktivitet, lemmarörelse, andningsfrekvens, hjärtfrekvens, blodtryck, temperatur och blodsyremättnader. Syftet är att förhindra sekundär hjärnskada till följd av hypoxi eller hypotoni.

McLeod (2004) diskuterar ett antal möjliga orsaker till förändring i medvetenhetsnivåer som är både intra och extrakraniella. Crimlisk och Grande (2004) hävdar att en grundläggande neurologisk bedömning av en sjuksköterska är avgörande för holistisk vård. Det finns en mängd olika verktyg för att hjälpa till med neurologisk bedömning, den vanligaste är GCS. McNarry och Goldhill (2004) granskade några bedömningsverktyg och jämförde dem med GCS. Oavsett vilket verktyg som används bör sjuksköterskor ha en kunskapsbas som ligger till grund för bedömningen och möjliggör korrekt tolkning av resultaten.

genom att utöka sjuksköterskans roll till att omfatta fysisk bedömning förbättras också kommunikationen ytterligare. Sjuksköterskan kan ge mer information till patienter, och patienternas och släktingarnas oro kan hanteras snabbare och effektivare. Redley et al (2003) erkänner tillhandahållandet av information som avgörande för patienter och deras familjer. Efter att ha utfört en mer detaljerad bedömning av patienten kan sjuksköterskan ge denna information.

bedömningsverktyg

Neiderhauser och Arnold (2004) identifierar vikten av att bedöma patienternas hälsoriskstatus och indikationerna för intervention. En mängd olika bedömningsverktyg används för att underlätta bedömningen och säkerställa processens tillförlitlighet.

Allen (2004) berättar hur bedömningsverktyg gav henne möjlighet att utmana praxis. Målet (Gwent orientering och medvetenhet listning) bedömningsverktyg används för att hjälpa till att screening den mentala statusen för akuta medicinska antagningar. Målet visade sig vara effektivt för att identifiera patienter med orienteringsförlust och medvetenhet på grund av akut antagning.

Carberry (2002) diskuterar erfarenheten av att försöka implementera ett MEWS-verktyg. Som Tabell 1, P35 visar, tilldelas patienter poäng enligt kliniska parametrar (notera den tunga fördelningen till andningsfrekvensen). MEWS erbjuder också sjuksköterskans vägledning om hur man går vidare med patientbedömningen: upprepa observationen inom en timme; upprepa om fyra timmar; kontakta senior House officer för fullständig patientgranskning; kontakta sedan konsult om patientens kliniska tillstånd inte förbättras eller fortsätter att försämras. Detta verktyg ger sjuksköterskan att agera på hennes eller hans kliniska fynd.

Allen (2004) konstaterar att för att ett bedömningsverktyg ska vara effektivt måste personalen informeras och vara medveten om sitt mål. Ett bra bedömningsverktyg bör möjliggöra korrekt registrering av information.

även om erfaren personal kanske kan bedöma patienter och upptäcka problem med en överblick, behöver fler yngre sjuksköterskor eller studenter vägledning. Detta är nyckeln eftersom, medan vikten av bedömningsverktyg erkänns, det finns en risk att sjuksköterskan kan bli alltför beroende av dem.

med hjälp av MEWS som ett exempel kan en ung man med central bröstsmärta endast visa takykardi vid antagning. Som ett resultat skulle hans poäng vara låg, förmodligen motiverar en ytterligare bedömning fyra timmar senare. Var sjuksköterskan att genomföra en 12-avlednings EKG, hon eller han kan diagnostisera akut hjärtinfarkt, placera patienten i en omedelbar prioriterad grupp. Nyckeln är att använda verktyg som dessa för att identifiera patienter vars kliniska tillstånd försämras eller som inte förbättras trots tidigt ingripande.

Återupplivningsrådet (RCUK, 2004) rekommenderar att ’ett tidigt varningssystem ska finnas för att identifiera patienter som är kritiskt sjuka och därför riskerar hjärt-lungstopp’. Sharpley och Holden (2004) fann att det fanns fördelar med att införa ett tidigt varningssystem, men medgav att dess genomförande var utmanande.

klinisk undersökning och teknik

historiskt har fysisk bedömning varit medicinsk personal. Akutvården har sett snabba förändringar i detta avseende, med den nya rollen för akutsköterska som leder vägen. Sjuksköterskor bör omfatta rollen som fysisk bedömning. Loveridge (2003) diskuterar förvärv av färdigheter som slagverk och auskultation genom klinisk praxis för att komplettera bedömningen.

teknik är nu mycket en del av omvårdnad. Pulsoximetrar används ofta för att komplettera andningsbedömning och syrebehandling. Sjuksköterskan måste dock vara medveten om de fallgropar som kan uppstå vid användning av denna utrustning, såsom förändrade avläsningar hos anemiska patienter och de med vätskeutarmning eller vasokonstriktion, och att maskinen inte skiljer mellan oxyhaemoglobin och karboxyhaemoglobin (American College of Surgeons, 1997).

framsteg i registreringen av vitala tecken gör det möjligt för sjuksköterskor att övervaka patienter kontinuerligt, vare sig det är deras hjärtfunktion, arteriellt blodtryck, centralt venetryck eller syremättnader. Inspelningarna som genereras av denna utrustning måste tolkas enligt patienten och i samband med andra observationer. Oron är att sjuksköterskor kan bli alltför beroende av att använda teknik för att utföra bedömning. Burman et al (2002) beskriver hur personal som är vana vid utrustning kan känna sig osäkra att bedöma patienter utan denna utrustning för att validera sina resultat.

framtida utveckling

i en studie som undersökte förhållandet mellan arbetslivserfarenhet och fysisk bedömning fann Yamauchi (2001) att många sjuksköterskor utvecklade sina bedömningsförmåga på jobbet. Även om det erkänns att detta ofta är fallet, Det finns ett tydligt behov av att polisera vad som lärs för att säkerställa kontinuitet och vårdkvalitet.

ett sätt att uppnå detta skulle vara att införa ett kompetensbaserat program som huvudsakligen behandlar ämnet bedömning, interaktion med anatomi och fysiologi, farmakologi, omvårdnadsinterventioner och teknik i förhållande till patientbedömning. Slutförandet av kompetensramen skulle resultera i en högkvalificerad utövare, vars vårdhantering skulle komplettera den hos hennes eller hans medicinska kollegor, vilket förbättrar den övergripande kvaliteten på patientresan.

kompetenserna kan grupperas under individuella kroppssystem, för att underlätta identifiering av inlärningsbehov och sjukdomshantering. Men när kompetensnivån utvecklades skulle systemen överlappa varandra, som de gör i klinisk praxis. De skulle bestå av en blandning av lärande och resultat. Till exempel skulle ett inlärningsresultat identifiera de fysiologiska processerna som är involverade i yttre och inre andning, medan ett prestationsresultat skulle vara att utföra kompetent auskultation av bröstet hos en patient i andningsbesvär och tolka resultaten på lämpligt sätt.

inom kompetenserna finns färdigheter som venepunktur, kanylering, arteriella blodgaser (erhållande och analys) och registrering och erhållande av EKG. Docherty (2003) identifierar inspelningen och tolkningen av 12-avlednings-EKG som avgörande för bedömningen och hanteringen av patienter som upplever bröstsmärta. Detta stöds ytterligare av Harvey (2004) som diskuterar bedömning och hantering av patienter som lider av angina. Det kompletteras emellertid ytterligare med noggrann fysisk bedömning av patienten.

prestandakriterier skulle bifogas de flesta kompetenser, med förslag på hur man kan få bevis för att möjliggöra bevis på kompetensutveckling inom det specifika området. Bevis kan vara från klinisk praxis, litteraturöversikt och kanske en portfölj. Driscoll och Tee (2001) identifierar fördelarna med en portfölj som en profil, som inte bara bidrar till den fortsatta yrkesutvecklingen och livslångt lärande för utövare utan ger bevis för att upprätthålla registrering. Befintlig utbildning kan användas för att uppnå dessa kompetenser, dessa sessioner är omedelbar livsuppehållande utbildning, avancerad livsuppehållande utbildning, Erkännande och hantering av anafylaxi och erkännande och hantering av ett sjukt barn.

det kan hävdas att på grund av utvecklingen och utvecklingen av akutvård och det ökande trycket på antagningsenheter skulle en logisk utveckling vara utvecklingen av en sjuksköterskekonsultroll inom detta område. Sjuksköterskekonsulten skulle vara en idealisk person att driva fram patientbedömning och inspirera sjuksköterskor i sin ansökan, vilket visar att vi kan stå som jämlikar tillsammans med medicinska kollegor. De befintliga senior sjuksköterskor, med relevant kompetens och erfarenhet, skulle också kunna mentor junior anställda.

att utveckla detta program skulle vara tidskrävande och hårt arbete. Det kan till exempel vara svårt att nå en överenskommelse mellan medlemmarna i det tvärvetenskapliga teamet, men ansträngningen skulle belönas när programmet förverkligades. För att programmet ska fungera måste personal tilldelas tid, kanske varje månad, för att träffa sina mentorer och se över sin portfölj. Detta skulle också vara ett problem i många andra kliniska områden som är underbemannade.

– den här artikeln har blivit dubbelblind peer-reviewed.

För relaterade artiklar om detta ämne och länkar till relevanta webbplatser se www.nursingtimes.net