Ekokardiografi: det goda, det dåliga och det fula

en kritik bör göras med känslighet, som tjänar de högre syftena med förbättring av prestanda och leverans av en bättre produkt. Utförande av ekokardiografi och översättning och rapportering av dess resultat är länge försenade för en kritik. Nedgången är multifaktoriell. Den RVU-drivna rusningen av samtida medicin lämnar lite tid för förklaring.

ibland saknas grundläggande förståelse för eko-fynd. Ibland är den personal som tilldelats uppgiften att rapportera resultaten till patienten inte medicinskt utbildad. Dålig kvalitet färgflödesdoppler från multimodalitetsinstrument kan ge utseende av en bomb som detonerar i vänstra atriumet, vilket leder till en under – eller överskattning av valvulär regurgitation. Tekniska problem med laddning av bilder från anläggningar utanför anläggningen kan sabotera allt hopp om en väl uppskattad utstötningsfraktion. Sedan finns det rapporter med mycket lite information: inget omnämnande av mätningar som vänster förmaksdimension, ingen beskrivning av väggrörelse eller väggtjocklek. Med andra ord har vi arbete att göra i ekokardiografiens Värld.

tre patientfall

en 78-årig patient med kronisk obstruktiv lungsjukdom genomgick ekokardiografi som visade en normal vänster ventrikulär ejektionsfraktion (LVEF), mild tricuspid regurgitation, mild lungartär systolisk hypertoni och samma svagt onormala diastoliska parametrar som ett tidigare eko hade visat. Han hänvisades snabbt till sin kardiolog på grund av ” hjärtsvikt.”Efter Generös försäkran, en fullständig omprövning och en fullständig förklaring av testresultaten gick han på väg, efter att ha slösat bort 20 minuter av sitt liv och oavsett ersättning kommer en 99214 faktureringskod att suga från Medicare till. Någon klickade på diagnosen diastolisk dysfunktion i sin elektroniska hälsopost som genererade ”hjärtsvikt” – nomenklaturen och det brådskande kontorsbesöket.

en 60-årig kvinna insisterade på att ses framväxande som en ny patient på grund av ”ventilläckage.”Hennes man och dotter följde henne för stöd under diskussionen om hennes LVEF på 60% och mild mitral regurgitation. Läkaren var både diplomatisk och lugnande när han förklarade att ”de flesta vuxna människor har mild ventilläckage.”Hon var tacksam men också crestfallen att hon hade ringt alarmklockan för familjemedlemmar i två stater eftersom en sekreterare på hennes primära leverantörskontor som ringde henne med resultaten berättade för henne att hon skulle ”bättre se en kardiolog och snart.”

en 40-årig kvinna i sin åttonde graviditetsmånad med sitt fjärde barn hänvisades till andnöd vid ansträngning. Hennes LVEF rapporterades vid 25% av ekokardiogram, och hon skickades omedelbart till högriskspecialisten. Efter att hänvisningsbegäran sattes i spel granskades hennes eko igen, och den här gången rapporterades LVEF som större än 60%. De första bilderna krävde en minut för att ladda och spela ordentligt; detta lurade tolken att tro att patienten hade en dålig utstötningsfraktion, vilket utlöste en onödig remiss och en veckas värde av extrem ångest.

Fadern till ekokardiografi är oroad

per telefon talade jag med Harvey Feigenbaum, MD, som grundade American Society of Echocardiography om den globala frågan om dålig eko-prestanda och rapportering och översättning av resultat.

”jag lärde mig bara att det fanns 34 miljoner ekon som utfördes förra året, och när jag tänker på kvaliteten skrämmer det helvetet ur mig”, började han. ”Jag känner mig lite som Dr Frankenstein. Kanske har jag skapat ett monster,” tillade han och hänvisade till den växande industrin. Han likställde ekotolkning med att kasta ett pass i fotboll. Du kan slutföra det (korrekt diagnos) och hjälpa till att hantera patienten, eller du kan få ett ofullständigt pass från otillräcklig information eller, ännu värre, fel diagnos. ”Vi har inte råd med fel information”, betonade han.

Feigenbaum ser till att hans kamrater och sonografer går igenom kvartalsvisa recensioner och tester. Alla hans tredjeårskamrater, oavsett deras fokusområde, tar och passerar echo-brädorna. ”Jag insisterar på att obstetrikare och hudläkare behöver veta hur ett eko ser ut också”, sa han. Han har också arbetat med sin son för att utveckla online-program för att testa och undervisa ekokardiografi.när jag berättade för honom om patienten som skickades tillbaka för en ”hjärtsvikt” – diagnos utan tecken på nedgång, varnade Feigenbaum att ”den vänstra ventrikulära systoliska ejektionsfraktionen är en av de mest överskattade begreppen där ute” och han noterade att diastolisk eller systolisk hjärtsvikt inte kan diagnostiseras på echo ensam ”eftersom vi inte behandlar mätningar behandlar vi patienter.”När jag nämnde problemen med multimodality echo-maskiner rekommenderade han ett dedikerat kardiologiinstrument. Han är också mycket emot ett laboratorium med en leverantör men inser att vi ofta kämpar mot sjukhusadministratörer som har lättare att hantera en enda leverantör och är villiga att offra kvalitet för kostnadsbesparingar.

bör alla echo labs vara ackrediterade? Feigenbaums svar var ”förmodligen”, men han pressade på för mer noggrann träning och bättre Reproducerbarhet. ”Ekokardiografi när det görs rätt är fantastiskt, men om du får fel är det en katastrof.”

gör mot andra

Jag tillbringade större delen av min karriär i cath lab, men vikten av att förstå de grundläggande konsekvenserna av hjärt ultraljud har aldrig gått förlorad på mig. Jag sörjer bristen på rekommendationer eller en kortfattad sammanfattning på många av dessa rapporter som kan göra dem oerhört svårt för en nonexpert att förstå. Under åren har jag gynnats av radiologer som har lagt till ”överväga” eller ”kan inte utesluta” malignitetsfynd i sina rapporter eller rekommendationer för ytterligare bildbehandling. Jag försöker alltid betala den övervägande framåt när jag tolkar ett ekokardiogram.

hjärt ultraljud är nyckeln till några av de viktigaste prognosticators i alla kardiologi. Vi är moraliskt skyldiga att tolka studier efter bästa förmåga, men vi bör också översätta resultaten på ett sådant sätt att andra kan förstå vad vi har sett så att de då kan ge trygghet, ändra medicinska rekommendationer eller utföra adekvat övervakning. När allt kommer omkring är de hjärtan vi studerar älskade av någon. De förtjänar noggranna mätningar och tillräcklig tid för bedömning och förklaring. Allt annat än det är ett brott mot samvetet.

författarens anmärkning: vissa detaljer om dessa patientfall har ändrats för att skydda deras identitet.