farmakologi av Sedationsmedel och Reverseringsmedel

Abstrakt

sedering för gastrointestinala endoskopier erhålls genom opioider, bensodiazepiner, propofol, ketamin och/eller droperidol. Den farmakokinetiska profilen för vissa lugnande medel / anestetika gör dem fördelaktiga över andra. Opioider, främst petidin och fentanyl, är de mest populära. Även om nyare opioider ger en snabbare återhämtning är fentanyl säkert och fördelaktigt på grund av dess lägre kostnad. Remifentanil är på grund av sin farmakokinetiska profil (eliminationshalveringstid: 9 min) fördelaktig för ambulerande patienter, även om det inte är känt om den höga kostnaden kompenserar fördelarna. Midazolam är den bensodiazepin som valts eftersom den har en kortare verkningstid och en bättre farmakokinetisk profil än diazepam. Propofol, ett intravenöst bedövningsmedel, har blivit mycket populärt för gastrointestinala endoskopier i lugnande doser. Opioid-och bensodiazepinantagonisterna, naloxon och flumazenil, indikeras endast under särskilda omständigheter, som djup sedering med hotande andningsdepression. Ketamin och droperidol är inte populära medel för sedering i modern endoskopisk praxis.

2010 S. Karger AG, Basel

introduktion

för att ge sedering effektivt och säkert måste läkaren förstå läkemedlets farmakologi. Det finns inget enda perfekt läkemedel för en viss patient.

bensodiazepiner och opioider är de vanligaste medlen för sedering i gastrointestinala endoskopier, medan propofol blir mer och mer populärt . Skillnader i farmakokinetik (tabell 1) och farmakodynamik gör vissa av dem fördelaktiga jämfört med andra. Doserna som nämns i texten är intravenösa.

opioider

opioder utövar sina hämmande åtgärder direkt via opioidreceptorerna (exporteras, exporteras och exporteras).

meperidin har en analgetisk styrka 1/10 av morfin. En tredjedel av dosen metaboliseras i levern genom N-demetylering till norpetidin (konvulsivt medel), som metaboliseras till norpetidinsyra och ackumuleras vid njursvikt. Vid cirros och äldre patienter minskar clearance. Läkemedlet är kontraindicerat hos patienter som får MAO-hämmare (takykardi, hypertoni, hyperpyrexi, konvulsioner). För endoskopisk sedering är initialdosen 25-50 mg (ytterligare doser: 25 mg), verkan är 3-6 min och effektens varaktighet är 60-180 min .

Fentanyl är 600 gånger mer lipidlöslig och 100 gånger så potent som morfin. Det metaboliseras i levern genom dealkylering till norfentanyl (inaktivt). Fentanyl och norfentanyl hydroxyleras och utsöndras i urinen. Hos äldre patienter och patienter med leversjukdom ökar T1/2 kg (eliminationshalveringstid). För endoskopisk sedering är initialdosen 50-100 UKG med ytterligare doser på 25 UKG efter behov. Åtgärdens början är 1-2 min och har en varaktighet av 30-60 min .

Alfentanil s T1 / 2 msk ökar hos cirrotiska patienter. I levern genomgår alfentanil N-demetylering till noralfentanil. Samma leverenzymer CYP3A3 / 4 är involverade i alfentanils och midazolams metabolism, därför förlänger samtidig administrering av de två läkemedlen deras effekt. Dosen är 2.5-5 mg/kg och för kontinuerlig infusion 0,5–1,5 mg/kg / min .

Remifentanil har en styrka som liknar styrkan hos fentanyl. Det hydrolyseras snabbt av icke-specifika esteraser i blodet och vävnaderna till inaktiva metaboliter. Dess kontextkänsliga halvtid är oberoende av infusionens varaktighet. Den initiala infusionshastigheten är 0,1 oc / kg/min och titreras därefter till 0,025–0,2 oc/kg / min. Alla opioider deprimerar centrala nervsystemet, andningsorganen och hjärt-kärlsystemet (särskilt meperidin), och de ökar det intrabiliära trycket, minskar gastrisk motilitet och orsakar illamående/kräkningar och förstoppning. Även om sufentanil, alfentanil och remifentanil är överlägsna fentanyl, är fentanyl ett bra val med lägre kostnad .

naloxon är en konkurrensantagonist vid receptorerna enligt typen av recept. Det metaboliseras i levern till naloxon-3-glukuronid. Det reverserar effekterna av opioider (sedering, andningsdepression, fördröjd gastrisk tömning, pupillär förträngning och analgesi). Hos patienter som är beroende av opioider framkallar det akut abstinenssyndrom. Det kan orsaka högt blodtryck, takykardi, ventrikelflimmer, lungödem, tachypnea, illamående, kräkningar och kramper. Doserna för depression och narkotisk överdosering är 0,08–0,1 respektive 0,4–1,0 mg i.V. var 3: e minut. Effektens varaktighet varar 45-60 min. Andningsdepression och sedering kan återkomma .

bensodiazepiner

bensodiazepinreceptorn är en del av GABAA-receptorkomplexet på det subsynaptiska membranet i effektorneuronen. Receptorkomplexet är tillverkat av underenheterna för att bilda underenheter av typ, typ, typ och typ. Bensodiazepinbindningsstället är beläget på subenheten i saboris. Med aktivering av GABAA-receptorn utlöses gating av Cl-jonkanalen och cellen blir hyperpolariserad. Midazolam metaboliseras i levern genom oxidation till XXL-1-hydroximidazolam, som har hälften av aktiviteten av midazolam och T1 / 2 1 h i 1 h. Diazepam genomgår N-demetylering för att ge den aktiva metaboliten desmetyldiazepam, som via C-3-hydroxylering metaboliseras till oxazepam. Bensodiazepiner utövar anxiolytiska, lugnande, hypnotiska, amnesiska, antikonvulsiva och centralt producerade muskelavslappnande egenskaper och minskar cerebralt blodflöde, cerebral metabolisk hastighet, systoliskt och diastoliskt blodtryck, vaskulärt motstånd, tidvattenvolym och andningsfrekvens. Dosen för midazolam är 1-2 mg med ytterligare doser på 1 mg var 2: e minut. Toppeffekten erhålls efter 3-4 min och verkningstiden är 15-80 min. Diazepam ges i en dos av 5-10 mg, har en toppeffekt 3-5 min och verkningsvaraktigheten 360 min. Doserna måste minskas hos äldre, sjukligt överviktiga och cirrotiska patienter . Flumazenil är en konkurrerande bensodiazepinreceptorantagonist med viss invers agonistaktivitet. Det orsakar illamående, kräkningar, huvudvärk och yrsel. För att vända medveten sedering är den rekommenderade intravenösa bolusdosen 0, 2 mg, upprepad upp till 1 mg. För överdosering ges en intravenös bolusdos på 0,2 mg, följt av 0,3 mg, därefter 0,5 mg, upp till en total dos på 3 mg. Den kontinuerliga infusionsdosen är 0,5-1,0 occurg/kg/min .

Propofol

effekten av propofol medieras via GABAA-receptorns subenhet i GABAA. Genom att aktivera GABAA-receptorn ökar den kloridkonduktansen och resulterar i hyperpolarisering av det postsynaptiska membranet. Läkemedlet genomgår lever-och extrahepatisk metabolism. Det är 4-hydroxylerat till 2,6-diisopropyl-1,4-kinol, som utsöndras som glukuronid och sulfatkonjugat. Farmakokinetiken för Propofol är oberoende av lever-eller njurfunktion. Dess kontextkänsliga halvtid är mycket mindre beroende av infusionens varaktighet jämfört med tiopental, medan midazolams ligger mellan de andra två läkemedlen (fig. 1). EC50 av propofol för att förhindra rörelse är 16 occurg/ml och 1,2 occurg/ml för full orientering efter återhämtning.

Propofol minskar cerebralt blodflöde, intrakraniellt tryck och cerebral metabolisk hastighet. I lugnande doser ökar aktiviteten hos betavågor i EEG. Propofol minskar myokardiell kontraktilitet och systemisk vaskulär resistens och orsakar hypotoni. Det orsakar bradykardi via en minskning av kalciuminflödet och sympatisk ton. Under medveten sedering som produceras av propofol minskar den hypoxiska andningsdriften med 80%. Denna effekt försvinner 30 minuter efter avslutad infusion. Doser som ger djup sedering minskar minutvolymen, ökar end-tidal CO2, orsakar luftvägsobstruktion och slappnar av luftvägsglattmuskulaturen.

den rekommenderade dosen för endoskopisk sedering är 10-40 mg följt av inkrementella doser på 10-20 mg eller 25-75 kg/min. Toppeffekten erhålls på 1-2 min och effektens varaktighet är 4-8 min.

Fospropofol dinatrium är en vattenlöslig prodrug av propofol med en kinetisk profil berövad de höga maximala plasmakoncentrationerna som uppträder efter administrering av propofol .

ketamin

ketamin fungerar som icke-konkurrerande antagonist av NMDA-receptorerna i centrala nervsystemet, där det motverkar den excitatoriska neurotransmittorn glutamat. Det binder också till opioidreceptorer. Ketamin ökar det sympatiska utflödet, vilket ökar arteriellt blodtryck, hjärtfrekvens, lungartärtryck och hjärtutgång. Det deprimerar andning, laryngeal och luftvägsreflexer i mindre utsträckning än andra anestetika, och det orsakar bronkodilatation, salivation och postoperativ illamående och kräkningar. Auditiva och visuella hallucinationer under uppkomst, rastlöshet, desorientering och livliga drömmar har rapporterats. Postoperativt bör patienterna hållas i ett ganska mörkt rum utan stimulering. För endoskopisk sedering är den initiala intravenösa dosen 0,5 mg / kg, därefter titrerad till önskad effekt. Effektens varaktighet är 10-15 min .

Droperidol

Droperidol producerar depression i centrala nervsystemet som kännetecknas av kataleptisk orörlighet och markerad uppenbar lugn. Det minskar cerebralt blodflöde med 40%. Det kan orsaka extrapyramidala effekter, oro, excitation, rastlöshet och malignt neuroleptiskt syndrom. Det har liten effekt på andningsorganen. Det orsakar vasodilatation, minskar det arteriella blodtrycket, har ingen effekt på hjärtkontraktilitet och förlänger QTc-segmentet. Droperidol är kontraindicerat vid tyrotoxikos, feokromocytom, Parkinsons sjukdom och QTc-förlängning. Det används som ett antiemetikum vid doser 0,625-1,25 mg. För endoskopisk sedering är dosen 1,25-2,5 mg i.v. med en verkan på 3-10 min och en verkningstid på 3-6 h .

upphovsrätt/läkemedelsdosering / ansvarsfriskrivning

upphovsrätt: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller användas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något informationslagrings-och hämtningssystem, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
läkemedelsdosering: författarna och utgivaren har utövat allt för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och doser och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
ansvarsfriskrivning: uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarna och bidragsgivarna och inte förläggarna och redaktörerna. Utseendet på annonser eller / och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av ideer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonserna.