gasproducerande njurinfektion som presenteras som Pneumaturi: en fallrapport
Abstrakt
Vi presenterar ett fall av ihållande pneumaturi av ett års varaktighet hos en femtiofem år gammal man med en historia av ryggmärgsskada. Utvärderingen visade att gas i hela uppsamlingssystemet kan hänföras till en urinvägsinfektion med en gasbildande organism, Klebsiella pneumoniae.
1. Introduktion
Pneumaturi, definierad som passage av ”gas” i urinen, är resultatet av gas i urinvägarna och kan bero på nyligen instrumentering, fistlar i urinblåsan eller övre urinvägarna från tarm-eller vaginalkanalen (vanligtvis associerad med divertikulit, malignitet eller trauma), urinledning, njurtumörinfarkt eller, som i detta fall, urinvägsinfektion med en gasbildande organism. Utvärdering av pneumaturi kan innefatta cystoskopi, koloskopi, CT i buken/bäckenet och barium eller hypaque enema. Här presenterar vi ett fall av långvarig pneumaturi där avbildning avslöjade gas i uppsamlingssystemet och efterföljande utvärdering visade att en gasbildande organism var det etiologiska medlet. Behandlingen var okomplicerad.
2. Fallpresentation
RM är en 55-årig, icke-diabetisk man med en historia av neurogen blåsan sekundär till ryggmärgsskada (SCI). Han diagnostiserades med en 3 cm staghorn-kalkyl ungefär 18 månader före presentationen. Han genomgick vänster ureteral stentplacering följt av chockvåg litotripsy av en urolog i samhället. Han var förlorad för uppföljning och presenterades för vår institution med återkommande urinvägsinfektioner och en kvarhållen ureteral stent. Vid tidpunkten för sitt kontorsbesök rapporterade han intermittent hematuri, tillfällig, mild buksmärta och ihållande pneumaturi under det senaste året. Han förnekade någon feber eller fecaluri under det senaste året. Det fanns ingen historia av tarmsjukdom eller bäckenbestrålning. Ett CT-urogram erhölls (figurerna 1, 2, 3 och 4), som visade gas i uppsamlingssystemet och ett kilformat segment av låg dämpning i den nedre polen av den högra njuren, i överensstämmelse med pyelonefrit. Urinkultur som erhållits på kontoret växte Klebsiella pneumoniae. Patienten startades på en 2-veckors kurs av Ciprofloxacin, och en perkutan nefroureteral stent placerades i väntan på definitiv stenhantering med perkutan nefrolitotomi. En urinkultur erhölls från njurbäckenet vid tidpunkten för nefrostomi-rörplacering. Urinkulturen i njurbäckenet var negativ. På grund av en hög risk för infektionsrelaterad komplikation fortsatte dock patienten empiriskt med Ciprofloxacin fram till operationens gång. RM genomgick rätt perkutan nefrolitotomi utan komplikationer, även om svår stentavlägsnande på grund av Inkrustation resulterade i förlängning av fallet med ytterligare 1,5 timmar. Njurstenfragment skickades för kultur och avslöjade ingen tillväxt. Stenkompositionen var en blandning av kalciumfosfat (75%) och kalciumoxalatmonohydrat (15%). CT erhållen på postoperativ dag ett visade ett kvarvarande 9 mm fragment i den övre polen och ett 2 mm fragment i njurbäckenet. Patienten genomgick andra utseende nefroskopi tre dagar efter den första operationen för att hämta de återstående fragmenten. Han utvecklade feber till 38,6 C (101,5 F) på postoperativ dag nummer ett utan hypotension eller takykardi. Urin och blodkulturer erhållna vid den tiden var negativa. Patientens postoperativa kurs var annars händelselös, och han släpptes på postoperativ dag tre efter andra titt nefroskopi med ett nefrostomi-rör till gravitationsdränering. Nefrostomi-röret hölls på plats i två veckor, vid vilken tidpunkt ett antegrad nefrostogram utfördes och stenten internaliserades. Den inre ureterala stenten avlägsnades en vecka senare. Observera att patienten rapporterade att hans pneumaturi löstes ungefär en vecka efter starten av antibiotika.
CT-buken med kontrast visar rätt nefrolitiasis, strandning av njurbäckenet och gas i det högra uppsamlingssystemet.
3. Diskussion
Pneumaturi, ett tecken på gas i urinvägarna, kan bero på ett antal orsaker, såsom enterovesiska eller vesicovaginala fistlar, iatrogena orsaker, emfysematös cystit och, mindre vanligt, emfysematös pyelonefrit. Emfysematös cystit är en infektion i blåsväggen, medan emfysematös pyelonefrit är en infektion i njurparenkymen. Hantering av emfysematös cystit inkluderar tidig diagnos, administrering av bredspektrum antibiotika, strikt diabetisk kontroll och urindränering . Fördröjning i diagnosen kan bidra till 20% dödlighet i samband med detta tillstånd . Emfysematös pyelonefrit är en nekrotiserande infektion i njurparenchymen, de allra flesta fall som förekommer hos patienter med dåligt kontrollerad diabetes mellitus .
i en retrospektiv granskning av 38 patienter, Wan et al. belysta två typer av emfysematös pyelonefrit. Typ i kännetecknas av parenkymal förstörelse med antingen frånvaro av vätskeuppsamling eller närvaron av strimmig eller fläckig gas; detta mönster visade sig vara associerat med en mer fulminant klinisk kurs, med en 69% dödlighet. Typ II kan förekomma med njur-eller perirenala vätskesamlingar eller gas i uppsamlingssystemet och är förknippat med en signifikant minskad mortalitetsrisk jämfört med typ i . Alla patienter i denna studie i vilka det fanns samtidiga stenar (27%) hade typ II emfysematös pyelonefrit . Den radiografiska upptäckten av närvaron av vätska kan representera adekvat inflammatoriskt svar och vaskulär tillförsel . Detta koncept noterades först under leveravbildning, där ett alveolärt gasmönster utan vätskeinnehåll befanns vara ett dåligt prognostiskt tecken för patienter med gasinnehållande leverabcesser .
de vanligaste fynden associerade med emfysematös pyelonefrit inkluderar feber, flanksmärta och pyuri . Laktatfermenterande organismer som kan producera gas inkluderar E. coli, Klebsiella lunginflammation, Proteus, Candida och Clostridium . Emfysematös cystit eller emfysematös pyelonefrit bör misstänkas hos patienter med pneumaturi, särskilt om diabetiker. Pneumaturi vid inställning av emfysematös pyelonefrit uppträder om gas sträcker sig in i uppsamlingssystemet. Stöttepelaren i behandlingen börjar med snabb igenkänning, följt av administrering av bredspektrum antibiotika och urindränering med en Foley-kateter och perkutan nefrostomi-rör om gas är begränsad till uppsamlingssystemet eller patienten har ett adekvat svar på antibiotikabehandling . Om patienten inte svarar på konservativ hantering eller kliniskt försämras kan akut nefrektomi krävas .
historiskt sett var akut nefrektomi den behandling som valts för emfysematös pyelonefrit. Nya bevis tyder dock på att perkutan nefrostomidränering kan vara användbar vid hanteringen av detta tillstånd hos patienter som är för sjuka för att genomgå kirurgisk ingrepp och som ett tillägg om definitiv nefrektomi krävs . I fallet häri presenterade patienten en kronisk urinvägsinfektion, pneumaturi och typ II emfysematös pyelonefrit. Denna patients symptom på pneumaturi representerade sannolikt en förbättrad prognos som överensstämmer med gas i uppsamlingssystemet, vilket ses i vissa fall av typ II emfysematös pyelonefrit. Med tanke på den förbättrade prognosen för typ II emfysematös pyelonefrit jämfört med typ i emfysematös pyelonefrit är det inte förvånande att observera att denna patient hanterades med bredspektrum antibiotika, dekompression av de infekterade foci med en nefroureteral stent och definitiv stenhantering . Detta fall illustrerar att typ II emfysematös pyelonefrit ibland kan hanteras utan behov av akut nefrektomi.
Sammanfattningsvis kan pneumaturi bero på flera etiologier inklusive enterovesiska eller vesicovaginala fistlar, iatrogena orsaker, emfysematös cystit eller emfysematös pyelonefrit. Vi presenterar ett sällsynt fall av pneumaturi sekundärt till gasbildande Klebsiella pneumoniae associerad med en staghornkalkyl. Historiskt behandlades emfysematös pyelonefrit med akut nefrektomi. Nya publikationer tyder på att emfysematös pyelonefrit kan hanteras med perkutan dränering och antibiotikatäckning i utvalda fall. Patienten hanterades framgångsrikt med perkutan nefroureteral stentplacering följt av efterföljande definitiv stenhantering.
intressekonflikt
alla författare har inga konkurrerande ekonomiska intressen.