Hantering av aggressiv metastatisk papillär sköldkörtelcancer involverar flera behandlingsmetoder
analys och kommentar • • • • • •
den här unga mannen presenterade ursprungligen biologiskt aggressiv men histologiskt differentierad sköldkörtelcancer metastatisk till centrala fack och laterala nacklymfkörtlar, cervikal mjukvävnad och lungor. Han hade ihållande sjukdom i nacken trots omfattande resektion av lymfkörtelmetastaser och en behandling med RAI. Även om TG-nivån minskade med postoperativ sköldkörtelhormonundertryckning, var dess förhöjda nivå förenlig med avlägsen metastatisk sjukdom. De primära målen för pågående behandling var att minska sjukligheten från potentiell invasiv metastatisk sjukdom till de stora kärlen i nacken och luftstrupen och att förbättra den totala överlevnaden trots lungmetastatisk sjukdom.
majoriteten av patienter under 45 år som har differentierad sköldkörtelcancer begränsad till sköldkörteln med lymfkörtel involvering har en utmärkt prognos. Förekomsten av avlägsna metastaser i lungorna vid tidpunkten för initial diagnos är inte vanligt och rapporteras vara mellan 3% och 15%. Även om det finns många olika iscensättningssystem rekommenderar American Thyroid Association-riktlinjerna användning av UICC/AJCC TNM-iscensättningssystem för differentierat sköldkörtelkarcinom (1,2). Patienter yngre än 45 år som har avlägsen metastas klassificeras som steg II med en 100% 5-årig sjukdomsspecifik överlevnad (DSS), medan de patienter över 45 år med avlägsna metastaser är steg IV, vilket ger en 51% 5-årig DSS. Goda prognostiska faktorer hos patienter med lungmetastaser inkluderar ung ålder (<45 år), mikronodulära lungmetastaser, fullständig lokal kontroll och RAI-känslig sjukdom. Kliniska patologiska egenskaper som ger en dålig prognos inkluderar ålder över 70 år, avlägsna metastaser som inte är begränsade till lungorna, makronodulära lungmetastaser (>2 cm), lymfkörtelmetastaser >3 cm, follikulär histologi och en dåligt differentierad komponent i den primära sköldkörtelneoplasmen. Flera institutionella recensioner rapporterar att 10-åriga DSS är signifikant bättre för yngre patienter med lungmetastaser jämfört med äldre patienter, från 94% till 100% respektive 36% till 46% (3-8).
en nyligen retrospektiv granskning från Memorial Sloan-Kettering Cancer Center identifierade 52 patienter av 1810 (2, 9%) behandlade från 1985 till 2006 med avlägsna metastaser vid tidpunkten för initial diagnos med en manlig:kvinnlig övervägande av 3:2. I likhet med vår patient hade majoriteten av deras patienter med lungmetastaser PT3 eller högre sjukdom (77%) och lymfkörtelinvolvering, främst i sidofacket (75%). Behandlingen inkluderade total tyreoidektomi med lymfkörtelresektion följt av RAI. Den 5-åriga totala och sjukdomsspecifika överlevnaden för hela kohorten (inklusive lung-och extrapulmonala metastaser) var 65% respektive 62%.
av patienterna under 45 år med lungmetastaser dog ingen av sköldkörtelcancer efter en medianuppföljning på 80 månader (intervall, 18 till 188), för en 100% 5-årig DSS, medan patienter över 45 år hade en 56% 5-årig DSS. Som förväntat hade patienter med jod-avid lungmetastaser en bättre 5-årig DSS jämfört med de med icke–jod-avid metastaser (85% respektive 62%). Högre antal patienter under 45 år hade jod-ivrig lungmetastaser jämfört med de över 45 år (P = 0,049) (9).
EBRT används för att förbättra lokal kontroll och förhindra återfall, särskilt hos patienter med grov extratyroidal förlängning eller lokal misslyckande trots adekvat operation och lämplig RAI. Det anses också hos patienter med dåligt differentierat eller insulärt sköldkörtelkarcinom med minimal extratyroidal förlängning eller till och med hos dem utan extratyroidal förlängning och nära marginaler, där ingen ytterligare operation är möjlig. EBRT har betydande sjuklighet och är vanligtvis reserverad för patienter med hög risk för tumöråterfall och de med grov restsjukdom. Akuta (0 till 6 månader) EBRT-biverkningar inkluderar esofagit, dysfagi, erytem och ett behov av trakeostomi, medan sena komplikationer (6 månader till 2 år) inkluderar xerostomi, esophageal stenos, trakeal förträngning, karotisstenos och brachial plexopati. IMRT erbjuder dosintensivering samtidigt som biverkningarna av behandlingen minskas genom att undvika eller minska exponeringen för normal vävnad och kritiska strukturer som matstrupen (10,11). På grund av brist på prospektiva, randomiserade kliniska prövningar är nyttan med EBRT, särskilt hos patienter under 45 år, osäker. Ändå, som gjordes hos vår patient, bör EBRT övervägas hos dem med signifikant lokal progression efter RAI-behandling.
vår patient närmar sig den maximala dosen av RAI utöver vilken risken för leukemi och andra sekundära maligniteter ökar, så att riskerna kan uppväga fördelarna. Andra alternativ, såsom riktad terapi med tyrosinkinashämmare (TKI), måste övervägas. Kliniska prövningar med TKI för sköldkörtelkarcinom har visat stabilisering av sjukdomen hos 50% till 70% av patienterna, men svaret tenderar att vara begränsat till 2 till 3 år, varefter sjukdomen fortskrider (12-14). På grund av detta kortlivade svar är det ofta svårt att bestämma när man ska initiera TKI-terapi. Vi skulle överväga en TKI hos vår patient när fördubblingstiden för lungknutorna är mindre än 1 år.
slutsatser
medan majoriteten av patienter med differentierad sköldkörtelcancer kan botas, varierar cancerens biologiska beteende väsentligt. Vi presenterar ett ovanligt fall av en ung man med aggressiv PTC med omfattande lymfkörtel involvering och lungmetastaser. Trots avancerad sjukdom har han en ganska bra prognos eftersom han är ung och tumören är jod-ivrig.