Hantering av akuta astmaexacerbationer

hos barn fem till 12 år med frekventa akuta exacerbationer gav en kort kurs av oral Prednisolon vid början av försämrade symtom en blygsam fördel när det gäller minskade symtom, användning av hälsoresurser och frånvaro från skolan.11 patient-eller föräldrainitierade ökningar av dosen av inhalerade kortikosteroider har föreslagits för att hjälpa till med försämrade astmasymtom. Uppgifterna är otillräckliga för att ge en rekommendation till barn; en metaanalys av data från mer än 1200 vuxna bekräftar emellertid att ökning av dosen inte minskar risken för en efterföljande astmaexacerbation som kräver orala kortikosteroider.12

en randomiserad kontrollerad studie undersökte användningen av föräldrainitierad montelukast (Singulair; 4 mg för barn två till fem år och 5 mg för barn sex till 14 år) hos barn med intermittent astma, definierad som tre till sex episoder av astma som kräver akut sjukhus-eller kontorsbaserad vård med symptom – och medicineringsfria perioder mellan episoder. När montelukast-behandlingen gavs i början av symtom på astma eller övre luftvägsinfektion, resulterade i en minskning av oplanerade vårdbesök och förlorad tid från arbete och skola eller barnomsorg.13

inhalerade kortverkande beta2-agonister är hörnstenarna i behandlingen för patienter med akut astma.14-16 hos patienter med en PEF på 50 till 79 procent av sitt personliga bästa kan upp till två behandlingar av två till sex inhalationer av en kortverkande beta2-agonist användas säkert hemma. Behandlingarna bör vara 20 minuters mellanrum följt av en omvärdering av PEF och symtom.6 patienter som inte uppnår en PEF på minst 80 procent av sitt personliga bästa efter två behandlingar bör kontakta sin läkare för ytterligare instruktioner. Patienter vars PEF avtar efter behandling bör kontakta sin läkare och söka akut vård.

flera studier har visat att administrering med en handhållen dosinhalator med en distansanordning är minst ekvivalent med nebuliserad kortverkande beta2-agonistbehandling hos barn äldre än ett år (fyra puffar per dos) och vuxna (sex puffar per dos).17 hemlagade distanser, såsom plastflaskor, skum-eller papperskoppar, kartongrör och pappersavstånd, kan vara lika effektiva som kommersiella distanser för behandling av akuta astmaexacerbationer.18 Det finns ingen påvisbar skillnad vad gäller säkerhet eller effektivitet mellan levalbuterol (Xopenex) och albuterol.19

AKUTAVDELNINGSBEHANDLING

i inställningarna för ambulatorisk och akutavdelning är behandlingsmålen korrigering av svår hypoxemi, snabb återföring av luftflödesobstruktion och minskning av risken för återfall genom att intensifiera behandlingen och noggrant övervaka svaret (Figur 2).6 korrigering av hypoxemi och snabb reversering av luftflödesobstruktion uppnås bäst genom syreadministration och repetitiv behandling med kortverkande beta2-agonister. Tidig användning av systemiska kortikosteroider kan minska risken för återfall.

administrering av syre för att bibehålla mättnad på minst 94 procent rekommenderas till alla patienter med måttlig till svår astmaexacerbation. Syre ska administreras så snart som möjligt, helst i prehospitalfasen i en kontorsmiljö eller i transport av akutmedicinska tjänster.8 Det har föreslagits att helium – och syreblandningen (heliox), som har en lägre densitet än syre, flyter lättare genom trånga luftvägar och som ett resultat förbättrar resultaten vid astmaexacerbationer. Det finns emellertid otillräckliga data för att stödja användningen av heliox vid behandling av akuta astmaexacerbationer.20

inhalerad kortverkande beta2-agonistbehandling är grunden för kontors-eller akutavdelningsbehandling av måttliga till svåra astmaexacerbationer. Om patienten kan tolerera en mätning av PEF eller tvungen expiratorisk volym på en sekund (FEV1), bör ett initialt värde erhållas och upprepas för att övervaka behandlingssvaret. Hos patienter med svåra exacerbationer har kontinuerlig beta2-agonistadministrering visat sig förbättra lungfunktionsmätningarna och minska sjukhusinläggningen utan några märkbara skillnader i puls, blodtryck eller tremor.21 användning av högdos albuterol (7, 5 mg via nebulisator var 20: e minut i tre doser)22 och intravenösa beta2-agonister verkar inte vara fördelaktigt och rekommenderas inte.23

en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier jämförde kombinationen av inhalerade antikolinergika och beta2-agonister med beta2-agonister ensamma hos barn ett till 18 år med milda, måttliga eller svåra exacerbationer av astma. Resultaten visade att tillsats av flera doser av inhalerad antikolinerg medicinering förbättrar lungfunktionen och minskar sjukhusvistelser hos barn i skolåldern med svåra astmaexacerbationer.24,25 användbarheten av inhalerat ipratropium för behandling av astmaexacerbationer hos vuxna är mindre tydlig, men det verkar gynna dem med en allvarlig exacerbation.26,27

tillsatsen av intravenöst magnesiumsulfat till standardterapi har studerats hos vuxna och barn med olika resultat. Hos vuxna med svåra exacerbationer av astma (PEF på 25 till 30 procent eller mindre av förutsagd funktion) resulterade intravenös magnesiumsulfatbehandling i något bättre lungfunktion men ingen förändring i sjukhusvistelsen.28 hos barn ett till 18 år har intravenöst magnesiumsulfat (25 till 100 mg per kg) visats öka lungfunktionen avsevärt och minska sjukhusvistelser. Nebuliserat magnesiumsulfat har en svag effekt på andningsfunktionen och sjukhusintagningsgraden hos vuxna och ingen effekt på något resultat hos barn.29

administrering av systemiska kortikosteroider (500 mg hydrokortisonnatriumsuccinatinjektion eller 125 mg metylprednisolonnatriumsuccinatinjektion hos vuxna, eller 1 till 2 mg per kg prednison eller prednisolon hos barn en till 18 år) inom en timme efter akutavdelningens presentation minskar behovet av sjukhusvistelse. I en Cochrane-granskning inträffade den mest uttalade effekten hos patienter med svåra exacerbationer.30 orala och parenterala kortikosteroider är lika effektiva för att förhindra sjukhusinläggning hos barn, men endast parenterala kortikosteroider har studerats hos vuxna.31 Det finns inte tillräckligt med bevis för att rekommendera användning av inhalerade kortikosteroider i stället för eller i samband med systemiska kortikosteroider vid tidpunkten för urladdning från akutavdelningen. Inhalerade kortikosteroider förhindrar inte återfall av symtom som kräver upptagande eller förbättrar livskvaliteten eller symtompoäng.32

hos vuxna och barn på sjukhus ett till 16 år resulterade kortikosteroidanvändning i tidigare urladdning och färre symtomatiska återfall.33-35 den optimala dosen hos barn är okänd, 34 men hos vuxna är lägre doser (80 mg eller mindre per dag metylprednisolon eller 400 mg eller mindre per dag hydrokortison) lika med högre doser vid förbättring av lungfunktion, biverkningar och andningsfel.35

tillsatsen av intravenös aminofyllin till konventionell behandling hos barn och vuxna har ingen ytterligare fördel för att minska sjukhusinläggningar. Det ökar risken för biverkningar, inklusive kräkningar, hjärtklappning och arytmier.36,37 det finns otillräckliga data för att rekommendera för eller mot användning av antibiotika vid behandling av akuta exacerbationer.38 i en Cochrane-granskning undersökte en randomiserad kontrollerad studie av 30 vuxna användningen av icke-invasiv positiv tryckventilation vid behandling av svåra akuta exacerbationer av astma som ett komplement till vanlig vård. Interventionen visade lovande resultat i objektivt mått på lungfunktion och minskade sjukhusvistelser, men uppgifterna är otillräckliga för att ge breda rekommendationer för användning av icke-invasiv positiv tryckventilation.39 Att dricka stora mängder vatten, högdos mukolytika, antihistaminer, bröstfysioterapi och sedering är alla obevisade behandlingar.6

POSTDISCHARGE CARE

patienter som skickas hem från akutavdelningen med systemiska kortikosteroider (en fem – till 10-dagars nontapering – kurs på 50-till 100 mg prednison per dag hos vuxna) har minskat återfall av astmasymtom, framtida sjukhusvistelser och användning av kortverkande beta2-agonister.40,41 även om sju till 10 dagar är den vanliga behandlingstiden för orala kortikosteroider, har tre dagars behandling (1 mg per kg prednison) visat sig vara lika effektiv som fem dagar för fullständig upplösning av symtom inom en vecka hos barn två till 15 år.42 Det finns otillräckliga data för att rekommendera initiering av montelukast i stället för orala kortikosteroider eller användning av inhalerade kortikosteroider i kombination med orala kortikosteroider vid tidpunkten för urladdning för att förhindra återfall av astmasymtom.43,44

Allergenundvikande rekommenderas rutinmässigt efter urladdning av akutavdelningen för att minska ytterligare akuta förvärringar av astma. Trots flera försök med allergenkontroll finns det inga data som visar att husdjursallergen eller dammkvalster allergen undvikande tekniker framgångsrikt minskar allergener i hemmet till nivåer som förbättrar astmasymtom.45,46

oavsett vilken behandling som valts i akut vårdinställning, bör uppstegsbehandling fortsätta i flera dagar till veckor efter urladdning. Eftersom exacerbationer varierar i svårighetsgrad krävs nära kommunikation mellan patienter och läkare. Symtomen kan kontrolleras snabbt, men luftvägsinflammation kan kvarstå i två till tre veckor.47 planerad dosering med inhalerade beta2-agonister ska fortsätta tills symtomen och PEF återgår till utgångsvärdet.