Hormonbehandling för prostatacancer

hormonbehandling kallas också androgenundertryckningsterapi. Målet är att minska nivåerna av manliga hormoner, som kallas androgener, i kroppen eller att stoppa dem från att driva prostatacancerceller.

androgener stimulerar prostatacancerceller att växa. De viktigaste androgenerna i kroppen är testosteron och dihydrotestosteron (DHT). De flesta androgen görs av testiklarna, men binjurarna (körtlar som sitter ovanför dina njurar) samt prostatacancer i sig, kan också göra en hel del. Att sänka androgennivåerna eller hindra dem från att komma in i prostatacancerceller gör att prostatacancer ofta krymper eller växer långsammare under en tid. Men hormonbehandling ensam botar inte prostatacancer.

när används hormonbehandling?

hormonbehandling kan användas:

• om cancern har spridit sig för långt för att botas genom kirurgi eller strålning, eller om du inte kan få dessa behandlingar av någon annan anledning
• om cancern kvarstår eller kommer tillbaka efter behandling med kirurgi eller strålbehandling
• tillsammans med strålbehandling som den första behandlingen, om du har högre risk för att cancer kommer tillbaka efter behandling (baserat på en hög Gleason-poäng, hög PSA-nivå och/eller tillväxt av cancer utanför prostata)
• före strålning för att försöka krympa för att göra behandlingen effektivare

typer av hormon terapi

flera typer av hormonbehandling kan användas för att behandla prostatacancer.

behandling för att sänka testikel androgennivåer

Androgen deprivationsterapi, även kallad ADT, använder kirurgi eller läkemedel för att sänka nivåerna av androgener gjorda i testiklarna.

Orchiectomy (kirurgisk kastrering)

Även om detta är en typ av operation, är dess huvudsakliga effekt som en form av hormonbehandling. I denna operation tar kirurgen bort testiklarna, där de flesta androgenerna (som testosteron och DHT) tillverkas. Detta gör att de flesta prostatacancer slutar växa eller krympa en tid.

detta görs som ett polikliniskt förfarande. Det är förmodligen den billigaste och enklaste formen av hormonbehandling. Men till skillnad från några av de andra behandlingarna är det permanent, och många män har problem med att acceptera borttagandet av testiklarna. På grund av detta kan de välja behandling med läkemedel som sänker hormonnivåerna (som en LHRH-agonist eller antagonist) istället.

vissa män som har denna operation är oroade över hur det kommer att se ut efteråt. Om så önskas kan konstgjorda testiklar som ser ut som vanliga sättas in i pungen.

LHRH-agonister

luteiniserande hormonfrisättande hormon (LHRH) agonister (även kallade LHRH-analoger eller GnRH-agonister) är läkemedel som sänker mängden testosteron som produceras av testiklarna. Behandling med dessa läkemedel kallas ibland medicinsk kastrering eftersom de sänker androgennivåerna lika bra som orkiektomi.

med dessa läkemedel förblir testiklarna på plats, men de kommer att krympa med tiden, och de kan till och med bli för små för att känna.

LHRH-agonister injiceras eller placeras som små implantat under huden. Beroende på vilket läkemedel som används, ges de var som helst från en gång i månaden upp till en gång om året. De LHRH-agonister som finns tillgängliga i USA inkluderar:

• Leuprolid (Lupron, Eligard)
• Goserelin (Zoladex)
• Triptorelin (Trelstar)
• Histrelin (Vantas)

När LHRH-agonister först ges, testosteronnivåerna går upp kort innan de faller till mycket låga nivåer. Denna effekt kallas en flare och är resultatet av det komplexa sättet på vilket dessa läkemedel fungerar. Män vars cancer har spridit sig till benen kan ha benvärk. Män vars prostatakörtel inte har tagits bort kan ha problem med att urinera. Om cancern har spridit sig till ryggraden kan till och med en kortvarig ökning av tumörtillväxten till följd av flare trycka på ryggmärgen och orsaka smärta eller förlamning. En flare kan undvikas genom att ge läkemedel som kallas anti-androgener (diskuteras nedan) i några veckor när behandling med LHRH-agonister påbörjas.

LHRH-antagonister

LHRH-antagonister kan användas för att behandla avancerad prostatacancer. Dessa läkemedel fungerar på ett något annorlunda sätt än LHRH-agonisterna, men de sänker testosteronnivåerna snabbare och orsakar inte tumörflare som LHRH-agonisterna gör. Behandling med dessa läkemedel kan också betraktas som en form av medicinsk kastration.

• Degarelix (Firmagon) ges som en månatlig injektion under huden. Vissa män kan märka problem på injektionsstället (smärta, rodnad och svullnad).
• Relugolix (Orgovyx) tas som piller, en gång om dagen, så det kan möjliggöra mindre frekventa kontorsbesök.

möjliga biverkningar

Orchiectomy och LHRH-agonister och antagonister kan alla orsaka liknande biverkningar från lägre nivåer av hormoner som testosteron. Dessa biverkningar kan inkludera:

• minskad eller frånvarande sexuell lust
• erektil dysfunktion (impotens)
• krympning av testiklar och penis
• heta blinkar, vilket kan bli bättre eller gå bort med tiden
• bröst ömhet och tillväxt av bröstvävnad (gynekomasti)
• osteoporos (benförtunning), vilket kan leda till brutna ben
• anemi (lågt antal röda blodkroppar)
• minskad mental skärpa
• förlust av muskelmassa
• viktökning
• trötthet
• ökade kolesterolnivåer
• depression

viss forskning har föreslagit att risken för högt blodtryck, diabetes, stroke, hjärtattacker och till och med dödsfall från hjärtsjukdomar är högre hos män som behandlas med hormonbehandling, även om inte alla studier har hittat detta.

många biverkningar av hormonbehandling kan förebyggas eller behandlas. Till exempel:

• värmevallningar kan ofta hjälpas av behandling med vissa antidepressiva medel eller andra läkemedel.
• kort strålbehandling av brösten kan hjälpa till att förhindra utvidgningen, men detta är inte effektivt när bröstförstoring har inträffat.
• flera läkemedel kan hjälpa till att förebygga och behandla osteoporos.
• Depression kan behandlas med antidepressiva medel och / eller rådgivning.
• motion kan bidra till att minska många biverkningar, inklusive trötthet, viktökning och förlust av ben och muskelmassa.

det finns en växande oro för att hormonbehandling för prostatacancer kan leda till problem att tänka, koncentrera sig och/eller med minnet, men detta har inte studerats noggrant. Fortfarande verkar hormonbehandling leda till minnesproblem hos vissa män. Dessa problem är sällan allvarliga och påverkar oftast bara vissa typer av minne. Fler studier görs för att titta på denna fråga.

behandling för att sänka androgennivåerna från binjurarna

LHRH-agonister och antagonister kan stoppa testiklarna från att göra androgener, men celler i andra delar av kroppen, såsom binjurarna och prostatacancercellerna själva, kan fortfarande göra manliga hormoner, vilket kan driva cancertillväxt. Läkemedel finns tillgängliga som blockerar bildandet av androgener gjorda av dessa celler.

abirateron (Zytiga) blockerar ett enzym (protein) som kallas CYP17, vilket hjälper till att stoppa dessa celler från att göra androgener.

abirateron kan användas till män med avancerad prostatacancer som antingen är:

• hög risk (cancer med hög Gleason-poäng, sprids till flera fläckar i benen eller sprids till andra organ)
• Kastratresistent (cancer som fortfarande växer trots låga testosteronnivåer från en LHRH-agonist, LHRH-antagonist eller orkiektomi)

detta läkemedel tas som piller varje dag. Det hindrar inte testiklarna från att göra testosteron, så män som inte har haft en orkidektomi behöver fortsätta behandlingen med en LHRH-agonist eller antagonist. Eftersom abirateron också sänker nivån på vissa andra hormoner i kroppen, måste prednison (ett kortikosteroidläkemedel) tas under behandlingen för att undvika vissa biverkningar.

ketokonazol (Nizoral), som först användes för behandling av svampinfektioner, blockerar också produktionen av androgener gjorda i binjurarna, ungefär som abirateron. Det används oftast för att behandla män som just diagnostiserats med avancerad prostatacancer som har mycket cancer i kroppen, eftersom det erbjuder ett snabbt sätt att sänka testosteronnivåerna. Det kan också prövas om andra former av hormonbehandling inte längre fungerar.

ketokonazol kan också blockera produktionen av kortisol, ett viktigt steroidhormon i kroppen, så män som behandlas med detta läkemedel behöver ofta ta en kortikosteroid (som prednison eller hydrokortison).

möjliga biverkningar: abirateron kan orsaka led-eller muskelsmärta, högt blodtryck, vätskeuppbyggnad i kroppen, värmevallningar, magbesvär och diarre. Ketokonazol kan orsaka förhöjda leverblodprov, illamående, kräkningar, gynekomasti (utvidgning av bröstvävnad hos män) och hudutslag.

läkemedel som hindrar androgener från att fungera

anti-androgener

för att de flesta prostatacancerceller ska växa måste androgener fästa vid ett protein i prostatacancercellen som kallas en androgenreceptor. Anti-androgener är läkemedel som också ansluter till dessa receptorer, vilket hindrar androgenerna från att orsaka tumörtillväxt. Anti-androgener kallas också ibland androgenreceptorantagonister.

läkemedel av denna typ inkluderar:

• Flutamid (Eulexin)
• Bicalutamid (Casodex)
• Nilutamid (Nilandron)

de tas dagligen som piller.

i USA används anti-androgener inte ofta av sig själva:

• en anti-androgen kan läggas till behandling om orkiektomi eller en LHRH-agonist eller antagonist inte längre fungerar av sig själv.
• en anti-androgen ges också ibland i några veckor när en LHRH-agonist först startas för att förhindra en tumörflare.
• en anti-androgen kan också kombineras med orkidektomi eller en LHRH-agonist som första linjens hormonbehandling. Detta kallas kombinerad androgenblockad (CAB). Det finns fortfarande en del debatt om huruvida CAB är effektivare i denna inställning än att använda orchiectomy eller en LHRH-agonist ensam. Om det finns en fördel verkar den vara liten.
• hos vissa män, om en anti-androgen inte längre fungerar, kan helt enkelt stoppa anti-androgen orsaka att cancer slutar växa under en kort tid. Detta kallas anti-androgen tillbakadragande effekt, även om de inte är säker på varför det händer.

möjliga biverkningar: anti-androgener har liknande biverkningar som LHRH-agonister, LHRH-antagonister och orchiektomi men kan ha färre sexuella biverkningar. När dessa läkemedel används ensamma kan sexuell lust och erektioner ofta upprätthållas. När dessa läkemedel ges till män som redan behandlas med LHRH-agonister är diarre den största biverkningen. Illamående, leverproblem och trötthet kan också uppstå.

nyare anti-androgener

Enzalutamid (Xtandi), apalutamid (Erleada) och darolutamid (nubeqa) är nyare typer av anti-androgener.

• Alla dessa läkemedel kan vara till hjälp hos män med cancer som inte har spridit sig men inte längre svarar på andra former av hormonbehandling (känd som icke-metastatisk kastratresistent prostatacancer (CRPC), beskrivs nedan).
• Enzalutamid kan också användas för metastatisk prostatacancer (cancer som har spridit sig), oavsett om det är kastratresistent eller kastratkänsligt (svarar fortfarande på andra former av hormonbehandling).
• Apalutamid kan också användas för metastatisk kastratkänslig prostatacancer.

dessa läkemedel tas som piller varje dag.

biverkningar kan inkludera diarre, trötthet, utslag och försämring av värmevallningar. Dessa läkemedel kan också orsaka vissa biverkningar i nervsystemet, inklusive yrsel och sällan anfall. Män som tar ett av dessa läkemedel är mer benägna att falla, vilket kan leda till skador. Vissa män hade också hjärtproblem relaterade till dessa nyare typer av anti-androgener.

andra androgenundertryckande läkemedel

östrogener (kvinnliga hormoner) var en gång det viktigaste alternativet till att ta bort testiklarna (orchiektomi) för män med avancerad prostatacancer. På grund av deras möjliga biverkningar (inklusive blodproppar och bröstförstoring) har östrogener ersatts av andra typer av hormonbehandling. Fortfarande kan östrogener prövas om andra hormonbehandlingar inte längre fungerar.

aktuella problem i hormonbehandling

det finns många problem kring hormonbehandling som inte alla läkare är överens om, till exempel den bästa tiden att starta och stoppa det och det bästa sättet att ge det. Studier tittar nu på dessa frågor. Några av dem diskuteras här.

behandling av cancer i tidigt stadium

vissa läkare har använt hormonbehandling istället för observation eller aktiv övervakning hos män med prostatacancer i tidigt stadium som inte vill ha operation eller strålning. Studier har inte funnit att dessa män lever längre än de som inte får någon behandling förrän cancern utvecklas eller symtomen utvecklas. På grund av detta rekommenderas vanligtvis inte hormonbehandling för prostatacancer i tidigt stadium.

tidig kontra fördröjd behandling

för män som behöver (eller så småningom behöver) hormonbehandling, såsom män vars PSA-nivåer stiger efter operation eller strålning eller män med avancerad prostatacancer som ännu inte har symtom, är det inte alltid klart när det är bäst att börja hormonbehandling. Vissa läkare tror att hormonbehandling fungerar bättre om den startas så snart som möjligt, även om en man mår bra och inte har några symtom. Vissa studier har visat att hormonbehandling kan sakta ner sjukdomen och kanske till och med hjälpa män att leva längre.

men inte alla läkare är överens med detta tillvägagångssätt. Vissa väntar på mer bevis på nytta. De känner att på grund av biverkningarna av hormonbehandling och chansen att cancern kan bli resistent mot terapi tidigare, bör behandlingen inte startas förrän en man har symtom från cancer. Denna fråga studeras.

Intermittent kontra kontinuerlig hormonbehandling

de flesta prostatacancer som behandlas med hormonbehandling blir resistenta mot denna behandling under en period av månader eller år. Vissa läkare tror att konstant androgenundertryckning kanske inte behövs, så de rekommenderar intermittent (på-igen, av-igen) behandling. Förhoppningen är att ge män en paus från androgen dämpning kommer också att ge dem en paus från biverkningar som minskad energi, sexuella problem, och värmevallningar.

i en form av intermittent hormonbehandling stoppas behandlingen när PSA sjunker till en mycket låg nivå. Om PSA-nivån börjar stiga, startas drogerna igen. En annan form av intermittent terapi använder hormonbehandling under fasta tidsperioder-till exempel 6 månader följt av 6 månader.

För närvarande är det inte klart hur detta tillvägagångssätt jämförs med kontinuerlig hormonbehandling. Vissa studier har funnit att kontinuerlig terapi kan hjälpa män att leva längre, men andra studier har inte hittat en sådan skillnad.

kombinerad androgenblockad (CAB)

vissa läkare behandlar patienter med både androgenbrist (orchiektomi eller en LHRH-agonist eller antagonist) plus en anti-androgen. Vissa studier har föreslagit att detta kan vara mer användbart än androgenberövande ensam, men andra har det inte. De flesta läkare är inte övertygade om att det finns tillräckligt med bevis för att denna kombinerade terapi är bättre än att börja med ett läkemedel ensam vid behandling av prostatacancer som har spridit sig till andra delar av kroppen.

trippel androgenblockad (TAB)

vissa läkare har föreslagit att man tar kombinerad terapi ett steg längre genom att lägga till ett läkemedel som kallas en 5-alfa reduktashämmare – antingen finasterid (Proscar) eller dutasterid (Avodart) – till den kombinerade androgenblocken. Det finns väldigt lite bevis för att stödja användningen av denna trippel androgenblockad vid denna tidpunkt.

Kastratkänslig, kastratresistent och hormonresistent prostatacancer

dessa termer används ibland för att beskriva hur väl en mans prostatacancer svarar på hormonbehandling.

• Kastratkänslig prostatacancer (CSPC) betyder att cancern kontrolleras genom att hålla testosteronnivån så låg som vad som skulle förväntas om testiklarna avlägsnades (kallad kastratnivån). Nivåerna kan hållas så låga med en orkidektomi, eller genom att ta en LHRH-agonist eller en LHRH-antagonist.
• Kastratresistent prostatacancer (CRPC) betyder att cancern fortfarande växer även när testosteronnivåerna ligger på eller under kastratnivån. Vissa av dessa cancerformer kan fortfarande få hjälp av andra former av hormonbehandling, såsom abirateron eller en av de nyare antiandrogenerna.
• hormon-refraktär prostatacancer (HRPC) avser prostatacancer som inte längre får hjälp av någon typ av hormonbehandling, inklusive de nyare läkemedlen.