Hur det ser ut: Jugular ven distans

Se även vilka Agonala andningsvägar, anfall och hjärtstillestånd och HLR ser ut

Jugular ven distans eller JVD (alternativt JVP — jugular ven tryck eller jugular ven pulsation) är precis där uppe bland de mest nämnda men minst beskrivna kliniska fenomenen i EMS. Om du försökte räkna hur många gånger det förekommer i din lärobok, skulle du få slut på fingrar, men många av oss examen utan att någonsin se så mycket som en bild av det, strunt utveckla skarpsinne att på ett tillförlitligt sätt känna igen det i en nödsituation.

JVD är helt enkelt den synliga” utbuktningen ” av de yttre halsvenerna på vardera sidan av nacken. Dessa är stora vener som dränerar blod från huvudet och returnerar det direkt till hjärtat. Eftersom de ligger nära ytan ger de ett rimligt bra mått på systemiskt venöst tryck.

JVD är förhöjd när som helst venös återgång är större än hjärtans förmåga att pumpa blodet tillbaka ut. Kom ihåg att vi inte pratar om de kärl som pluggar in i vänster hjärta; det involverar lungartärerna och venerna, som inte är synliga i nacken. (Istället är den bästa indikatorn på lunghypertension hörbar vätska i lungorna.) Snarare talar vi om den systemiska vaskulaturen, som dränerar in i höger ventrikel via höger atrium. När venerna inte töms ser vi nedströms för att upptäcka vilken del av pumpen som misslyckas. JVD orsakas därför av höger hjärtsvikt. (Naturligtvis är den vanligaste orsaken till höger hjärtsvikt vänster hjärtsvikt, så det betyder inte att det är en isolerad händelse.) Om JVD inte är hjärtans fel, ser vi till vätskenivåer. För mycket cirkulerande volym kommer att leda till utbuktande vener av uppenbara skäl; de flexibla rören är helt enkelt extra fulla.

Även om det förmodligen oftast ses, och mest diagnostiskt, hos volymöverbelastade CHF-patienter, är den främsta anledningen till att JVD är harpad i EMS eftersom det är ett användbart tecken på flera akuta nödsituationer. Huvudsakligen är dessa obstruktiva hjärtförhållanden, där någon form av tryck hindrar hjärtats förmåga att expandera, och omedelbar vård för att lindra trycket behövs för att förhindra obotlig dödlighet. Liksom blåsan är hjärtat bara en smidig väska med squishy muskel, och även om muskeln är mycket bra på att klämma, har den ingen förmåga att aktivt expandera. Hjärtat fyller därför bara med det blod som passivt strömmar in i det, och om det pressas externt av tryck i bröstet, kan det inte fylla så mycket.

Spänningspneumothorax är kanske den vanligaste orsaken, där luft läcker från lungorna in i bröstkaviteten utan att kunna fly; när trycket i bröstet ökar, bär det ner på hjärtat. Associerade symtom är andningssvårigheter, minskade andningsljud på den drabbade sidan och hypotoni. Pneumothorax kan lätt korrigeras av paramediker med nåldekompression.

hjärttamponad är en annan orsak, där vätska läcker från hjärtat till perikardiet, en oflexibel säck som omger den (denna läckage kallas en perikardiell effusion), så småningom fyller det tillgängliga utrymmet och komprimerar myokardiet. Associerade symtom är hypotoni och dämpade hjärtljud (dessa plus JVD är kända som Becks triad). Tamponad kan inte behandlas i fältet, men en akutavdelning kan utföra en perikardiocentes, där en nål sätts in genom perikardiet. (För läkarna där ute stöder elektriska alternans på monitorn också tamponad.)

ett ganska mindre vanligt syndrom som kan ge liknande obstruktiva effekter är svår konstriktiv perikardit, inflammation i perikardiet som vanligtvis orsakas av infektion.

JVD är inte en allt-eller-Inget-upptäckt – mängden distans som syns i nacken beror på graden av venetryck. Gravity vill dra blod tillbaka ner, så ju mer venöst tryck, desto högre på nacken kommer att klättra; djup JVD når många inches upp i nacken, liten JVD kommer bara att täcka några centimeter. Trycket kan faktiskt kvantifieras genom att mäta den vertikala höjden på den högsta distentionspunkten (mätt från själva hjärtat, med Louis vinkel som landmärke), men detta är förmodligen mer detaljerat än vad som behövs i fältet. Det räcker med att säga att distans som når mer än 2-4 cm vertikalt avstånd (i motsats till avståndet på nacken) ovanför bröstet anses vanligtvis patologiskt och mindre än 1-2 cm kan betraktas som tyder på hypovolemi.

om det förändras med andning, bör JVD stiga under utgången och falla med inspiration. Andas in innebär att du använder ditt membran för att skapa ”sug” i bröstet, minska trycket och tillåta större venös retur — dränera jugularna. En paradoxal ökning av JVD under inspiration (tänk: upp när bröstet går upp) är känt som Kussmauls tecken (inte att förväxla med Kussmaul-andning, vilket är ett andningsmönster) och tyder särskilt på obstruktiva patologier.

JVD kan vara svårt att uppskatta i alla utom de viktigaste fallen. Det hjälper till att vända patientens huvud bort och belysa området med Vinklad bakgrundsbelysning, vilket skapar en ”skugga” – effekt. Jugular pulsation bör inte förväxlas med en synligt avgränsande karotispuls. För att skilja dem, kom ihåg att även om jugular vener kan synligt pulsera, är deras rytm i allmänhet komplex, med flera pulsationer för varje enskilt hjärtslag (du kan känna Halspulsen för att jämföra de två). Den jugulära ”pulsen” kommer aldrig att vara palpabel; distansen kan lätt ockluderas av fingrarna och kommer att känna sig som ingenting.

strängt taget anses den inre jugularen vanligtvis vara mer diagnostiskt användbar än den yttre jugularen, men det är mycket svårare att undersöka, så den senare används ofta. Av olika anledningar tycker många också att rätt jugular är mer användbar än vänster, men i en ambulans är det svårare att undersöka.

oftast undersöks JVD i en lutande eller halvfowlers position på 30-45 grader. Om patienten är liggande är en total brist på synlig JVD faktiskt patologisk och indikerar låg volym; i denna position är jugularvenerna vanligtvis välfyllda. (Tänk: platta vener i en platt patient är dålig.) JVD när huvudet är förhöjt är mer till vårt intresse.

några exempel på synlig JVD följer, plus några undersökningstips. Det rekommenderas att du börjar kontrollera detta på dina friska patienter nu, så du vet hur det ser ut innan du försöker ringa ett diagnostiskt samtal med dess närvaro. Och tills du gör det, sluta dokumentera” no JVD ” på dina bedömningar!

Significant JVD

A different, much larger view of the same (click to enlarge)

Click through for a good discussion of JVD assessment

Some more subtle JVD

The basic method of measuring JVD

A snyggt tjock och squiggly extern jugular

Här är en student som gör sin externa jugular ”pop” genom att kraftigt bära ner, aka Valsalva manöveren. Detta ökar markant brösttrycket, vilket ökar venös backup; det är en överdrift av effekten som ses under normal utandning.

ett annat exempel på någon som inducerar JVD av en Valsalva

Här är en bra video som visar utseendet på JVD, hur man mäter det och testar abdominojugular reflex (tidigare känd som hepatojugular), vilket innebär att man trycker ner på buken för att höja brösttrycket.

A brief clip of jugular venous pulsation, visible mainly toward the suprasternal notch.