Hur man utför en in-Step Plantar fasciotomi

Hälsmärta är uppenbarligen en av de vanligaste klagomålen vi ser på podiatric office. Orsakerna till hälsmärta är varierade och inkluderar tarsaltunnelsyndrom, Baxters neurit, calcaneal stressfraktur och spondyloartropatier, för att bara nämna några. För majoriteten av dessa patienter är diagnosen plantar fasciit. Många av dessa patienter kommer att bli bättre med konservativ vård, vilket inkluderar stretching, ortotiska enheter och steroidinjektioner. De som fortfarande har smärta kan finna lättnad med extrakorporeal shockwave terapi. Patienter som fortfarande inte svarar på dessa behandlingar lämnas med möjlighet till kirurgisk skärning av plantar fascia. Forskning har dock visat att en total frisättning av fascia orsakar en ökad förekomst av lateral kolonninstabilitet. 1957 beskrev DuVries den klassiska operationen för plantar fasciit eller hälsporre syndrom.1 Han utförde operationen genom ett medialt snitt där han tog bort fascia från dess införande och därefter tog bort hälsporren. Andra har använt en minimal snittteknik med bara ett sticksnitt på plantar eller medial aspekt av foten. Enligt nuvarande podiatrisk tanke är det inflammerad/degenerativ fascia snarare än själva hälsporren som är källan till hälens smärta. Med medial DuVries snitt visade Gormley i sin studie att 84 av de 94 patienterna hade postoperativ domningar längs snittet och 36 hade domningar efter sex månader.2 vissa läkare har använt en endoskopisk metod för att frigöra plantar fascia. I en anatomisk studie, Reeve, et. al., visade oförmågan att transektera det mest mediala bandet av plantar fascia med hjälp av endoskopisk plantar fasciotomi dubbelportalteknik som Barrett och Day beskrev.3 Kim, och. al., visade i sin studie att användning av det traditionella endoskopiska tillvägagångssättet kan leda till bildandet av ett neurom i den calcaneala nerven.4 fot-och fotledskirurger har också använt plantar transverse in-step-metoden för att frigöra fascia. Woelffer, och. al., visade ett 91 procent utmärkt eller bra resultat upp till 6,5 år efter operationen.5 Fishco, et. al., visade en framgångsgrad på 93, 6 procent med 95.7 procent av patienterna rekommenderar proceduren.6 de viktigaste komplikationerna som rapporteras med denna operation är ärrbildning, medial bågsmärta, kramper i bågen, lateral kolonnsmärta, smärta över fotens dorsum och brännande eller stickningar i fotens boll.6 dessa komplikationer inträffade sällan hos patienter. Låt oss därför titta närmare på plantar in-step fasciotomi och vår erfarenhet av det under de senaste 12 åren.

detaljering av fördelarna med plantar Fasciotomier i steg

vi anser att denna procedur har flera fördelar jämfört med det traditionella mediala tillvägagångssättet, endoskopisk plantar fasciotomi (EPF) och minimal snittteknik. Denna procedur möjliggör direkt visualisering av plantar fascia i ett område som har låg risk för nervinfångning. Denna procedur tillåter också otvetydigt kirurgen att transektera lämplig procentandel av plantar fascia på grund av denna direkta visualisering. Som rapporterats tidigare av Reeve kan kirurger ofta inte släppa bort abductor hallucis fascia med endoskopisk plantarfrisättning.4 plantar fasciotomi i steg undviker direkt transektion av de mediala calcaneala nervgrenarna, vilket är vanligt med den traditionella DuVries mediala metoden. Även efter EPF-proceduren har medial calcaneal nervskada rapporterats i upp till 10 procent av fötterna. I-steg plantar fasciotomi har också fördelen att tillåta tidig viktbärande om kirurgen önskar. Som nämnts av tidigare författare sätter EPF såväl som DuVries-snittet ”kutan innervation av den mediala hälregionen i risk för skada.”4

hur man bekämpar potentiella komplikationer

potentiella komplikationer kan uppstå med steg-proceduren som med alla kirurgiska tillvägagångssätt för plantar fascia. Vår erfarenhet av detta förfarande under de senaste 12 åren har inkluderat några minimala men anmärkningsvärda komplikationer. Vi har märkt väldigt lite instabilitetssymtom i sidled med denna procedur trots att vi släppte hela medialen och hela centrala bandet i plantar fascia. Detta kan bero på att vår post-op-kurs är ganska bevakad och patienter återvänder inte till någon sko förrän ungefär tre veckor efter operationen. Eftersom vi har direkt visualisering kan vi också undvika oavsiktlig skärning av fascias laterala band, vilket kan uppstå med de andra teknikerna. En komplikation som vi har sett ibland, förmodligen cirka 5 till 8 procent av tiden, är ett ömt plantarärr. Ärret själv läker snyggt och utan hypertrofi eller keloid på grund av dess läge parallellt med de avslappnade hudspänningslinjerna på fotens plantaraspekt. Vissa patienter kommer dock att utveckla djup förtjockad ärrvävnad på den plats där plantar fascia genomgick transektion. Om vi noterar detta tidigt i den postoperativa kursen, hänvisar vi dessa patienter till fysioterapi omedelbart för aggressiv djupfriktionsmassage och fysioterapimetoder. Ibland har vi varit tvungna att injicera ärret i den postoperativa perioden för att minska några av dess symtom. Korrekt snittplacering är viktigt. Om man placerar snittet för distalt kan subdermal ärrbildning uppstå. Vi har haft några fall av återväxt / återmontering av plantar fascia i detta område bekräftat av postoperativ Mr. Dessa patienter fortsatte med ytterligare resektion och efterföljande avlägsnande av en större del av plantar fascia och ärrvävnad. Med varje upprepningsprocedur undviker gjutning av dessa patienter vid 90 grader efteråt ytterligare återmontering.

en steg-för-steg-Guide till kirurgisk teknik

Vid utförande av plantarfasciotomi i steg kommer kirurger i allmänhet att ha patienten under IV-sedering med ett bakre tibial nervblock och ett lokalt infiltrativt block. Vi utför vanligtvis detta under ankel pneumatisk tourniquet hemostas. När man först utför denna teknik bör man undvika infiltration av lokalbedövning direkt i det kirurgiska stället eftersom detta kan utplåna det naturliga mjukvävnadsdissektionsplanet. Även om dissektion är relativt enkel, finns det en fördel att undvika överdriven injektion av lokalbedövning i själva kirurgiska stället för att hjälpa till vid anatomisk dissektion. Vi utför proceduren ca 1,5 till 2,5 cm distalt till plantarhälet. Detta snitt är direkt plantar på foten men leder mot medialsidan. Använd ett snitt på cirka 1,5 tum. Kirurgen ska göra snittet i plantar tvärriktning med de avslappnade hudspänningslinjerna. Vanligtvis skulle man cauterize två till tre små blödningar efter det första hudinsnittet. Utför mild dissektion genom subkutan fett. Ibland kirurgen kommer att notera små septae band i den subkutana vävnaden och bör släppa dessa med en skarp #15 blad. Vid denna tidpunkt dorsiflex tårna maximalt för att framkalla ankarspelsmekanismen och använd sedan baksidan av ett skalpellhandtag eller en formbar upprullare för att försöka skjuta bort den subkutana vävnaden från plantar fascia. Fortsätt att placera en Weitlaner retractor direkt ner på plantar fascia och öppna den för direkt visualisering av fascia. Medan du behåller ankarspelsmekanismen och börjar från den mest mediala sidan av foten med ett #15-blad, släpp hela mediala och centrala band i plantar fascia. Vi resekterar inte sporen om den är närvarande eller ens visualiserar den. Kirurgen kommer vanligtvis att stöta på en naturlig del mellan det centrala plantar fascia-bandet och sidobandet. Man kan skydda sidobandet genom att använda den djupa änden av Senn retractor. Med denna atraumatiska teknik separerar plantar fascia långsamt och detta möjliggör direkt visualisering av underliggande muskelbukar. Vi tar vanligtvis en liten del av plantar fascia vid denna tidpunkt och skickar den för patologisk undersökning. Vi har utfört något stora resektioner av plantar fascia tidigare men gör det för närvarande inte. Vi har inte noterat mycket skillnad i de kirurgiska resultaten. Om återväxt av plantar fascia är ett bekymmer för kirurgen, kan han eller hon resektera en större del av fascia vid denna tidpunkt. Det är viktigt att kontrollera den mest mediala aspekten av snittet för att se till att man har släppt hela medialbandet. Detta mediala band är inget annat än förtjockning av abductor hallucis fascia och vi tycker att det är viktigt att släppa hela denna mediala fascia. Ibland med spetsen på en krökt hemostat kan vi ”plocka” medial fascia för att säkerställa att vi har släppt den tillräckligt. Spola såret med standardmängder saltlösning och fortsätt till stängning. Man skulle traditionellt utföra stängning med minimala suturer. Under de senaste 12 åren har vi försökt att minimera många djupa ömma ärrformationer genom att variera våra tekniker. Detta inkluderar att tillämpa två eller tre 4.0 absorberbara djupa suturer i motsats till inga djupa suturer alls. Vi har inte hittat mycket skillnad mellan de två teknikerna. Vi stänger huden med 4,0 nylon horisontella madrass typ suturer. Placera patienten i en bakre skena vid 90 grader. Andra har rapporterat denna teknik med variationer inklusive Woelffer, et. al., who rapporterade frisättning av bara den centrala delen av plantar fascia genom denna teknik.5 Fishco har rapporterat framgång med denna teknik medan de snittar den mediala ”en tredjedel av fascia.”6 kontroversen kvarstår om vilken procentandel av fascia man behöver transektera. Vi har traditionellt klippt hela medialen och hela mittbandet, vilket kan vara mer aggressivt än andra har rapporterat. Trots detta har vi haft minimala symtom på instabilitet i sidokolonnen.

vad innebär Post-Op-kursen?

vår postoperativa kurs innehåller en kort period av icke-viktbärande i endast fyra till fem dagar och sedan följer vi detta med bevakad viktbärande i en fraktur Typ boot. Boberg och Dauphinee har beskrivit tidig viktbärande med denna teknik.7 vi tillåter traditionellt patienten att återvända till en tennissko gradvis med en ortotisk cirka tre veckor postoperativt. Vi tar rutinmässigt bort plantar suturer mellan 10 och 14 dagar, och har haft minimala komplikationer med sår dehiscence. Med detta tillvägagångssätt har vi funnit att patienter har mycket mindre post-op-smärta jämfört med de traditionella procedurerna och ibland inte ens behöver använda narkotika i den postoperativa kursen.

Sammanfattningsvis

fasciotomi i steg är bara en annan teknik för den podiatriska kirurgen att använda när man adresserar en patient med kronisk återkommande plantar fasciit. Denna procedur möjliggör direkt visualisering av plantar fascia och man kan göra detta på en aneuralplats. Patienter tolererar vanligtvis den postoperativa kursen väl. I jämförelse med några av de traditionella procedurerna såväl som endoskopisk frisättning av plantar fascia är plantar fasciotomi i steg fördelaktigt för patienterna såväl som kirurgen. Dr. Karlock är en stipendiat av American College of Foot and Ankle Surgeons, och praxis i Austintown, Ohio. Han är en klinisk instruktör av Western Reserve Podiatric Residency Program i Youngstown, Ohio. Dr. Karlock är medlem i Editorial Advisory Board for WOUNDS, ett kompendium för klinisk forskning och praktik. Dr. Kirk är chef bosatt på Western Reserve Podiatric Residency Program i Youngstown, Ohio. Redaktörens anmärkning: för en relaterad artikel, se ”en närmare titt på endoskopisk Plantar fasciotomi” i maj 2002-numret eller besök arkiven på www.podiatrytoday.com.

1. Täcken HL. Hälsporre (Hälsporre). Arch Surg. 1957: 74: 536-542.
2. Gormley J, Kuwada G. retrospektiv analys av avlägsnande av Calcaneal spurning och fullständig Fascial frisättning för behandling av kronisk Hälsmärta. Journal of Foot Surgery, 31(2):166-69, 1992.
3. Kim J, dellon L. neurom i de calcaneala nerverna. Fot och fotled International 22 (11): 890-94, November 2001.
4. Reeve F, Laughlin RT, GD Wright. Endoskopisk Plantar Fascia Release: en tvärsnitts anatomisk studie. Fot och fotled International, 18(7):398-401, 1997.
5. Vi har ett stort utbud av produkter och tjänster. Femåriga Uppföljningsresultat av Instep Plantar fasciotomi för kronisk Hälsmärta. Journal of Foot and Ankle Surgery, 39 (4):218-23, juli/augusti 2000.
6. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. Vristen Plantar fasciotomi för kronisk Plantar fasciit. Journal of the American Podiatric Medical Association, 90 (2): 66-69, februari 2000.
7. Bobery J, Dauphinee D. McGlamrys omfattande lärobok för fot-och Fotledskirurgi. Vol. 1, Tredje Upplagan. Kapitel 12. Lippincott Williams-Wilkins 2001.