hyponatremi i akutmedicin Workup

diagnosen hyponatremi beror helt på förmågan att korrekt få ett prov av patientens serum och att noggrant mäta dess koncentration av natrium.

vid tolkning av serumnatriumnivåer, överväga alltid möjligheten till provtagningsfel, särskilt när det rapporterade värdet inte verkar överensstämma med historien eller fysiska fynd.

• var patientens blodprov korrekt märkt?

• erhölls det från en venös plats proximal till en infusion av hypotonisk saltlösning eller dextros i vatten?

• är laboratoriemätning eller rapportering fel?

• om ett fel misstänks ska ett andra prov lämnas in för testning innan terapeutiska åtgärder påbörjas.

förutom provtagnings-och analysfel finns flera fysiologiska tillstånd där korrekt laboratorieanalys ger låga serumnatriumnivåer, men dessa nivåer återspeglar inte ett sant hyposmolärt tillstånd.

det vanligaste exemplet är hyperglykemi i serum. Ackumulering av extracellulär glukos inducerar en förskjutning av fritt vatten från det intracellulära utrymmet till det extracellulära utrymmet. Serumnatriumkoncentrationen späds med en faktor på 1, 6 mEq/L för varje 100 mg/dL ökning över normal serumglukoskoncentration. Systemisk osmolaritet är normal eller till och med ökad, inte minskad, som i sann (dvs hyposmolär) hyponatremi. Denna hypertoniska hyponatremi har ingen fysiologisk betydelse, och serumnatriumkoncentration korrigerar när normoglykemi återupprättas.

ett liknande fenomen observeras hos patienter som behandlas med glycerol eller mannitol i ett försök att kontrollera akut glaukom eller intrakraniell hypertoni. Detta fenomen ses också hos patienter med avancerad njursjukdom som får radiokontrastmedel för diagnostisk testning.hyponatremi kan noteras hos patienter vars serum innehåller ovanligt stora mängder protein eller lipid. Hos dessa patienter leder ett expanderat plasmaprotein eller lipidfraktion till en minskning av plasmavattenfraktionen i vilken natrium löses. Laboratorietekniker som mäter absolut natriumhalt per enhet plasmavatten rapporterar låga natriumnivåer trots att koncentrationen av natrium i serumvatten förblir inom det normala intervallet. Detta fenomen, känt som pseudohyponatremi, inträffar när flamemissionsspektrofotometri eller indirekt potentiometri används för att analysera serumnatriumnivåer snarare än direkta potentiometritekniker. Detta sker i cirka 60% av amerikanska laboratorier.

osmolaritet i Serum förblir ostörd, och försök att korrigera serumnatriumnivån indikeras inte. Hyperlipidemi som är tillräckligt allvarlig för att producera pseudohyponatremi åtföljs nästan alltid av ett särskilt lipemiskt utseende av serumprovet. Hyperproteinemi av tillräcklig storlek för att inducera pseudohyponatremi beror vanligtvis på samexisterande multipelt myelom.

serum osmolaritet är till hjälp för att fastställa diagnosen sann hyposmolär hyponatremi. Osmolaritet i Serum är onormalt låg hos patienter med hyposmolär hyponatremi, men det är normalt hos patienter med pseudohyponatremi på grund av hyperlipidemi eller hyperproteinemi och normalt eller förhöjt hos patienter med hypertonisk hyponatremi på grund av hyperglykemi i serum.

urin natriumnivåer är till hjälp för att skilja renala orsaker till hyponatremi från icke-renala orsaker.

patienter med hypovolemisk hyponatremi på grund av icke-renala orsaker (t. ex. kräkningar, diarre, fistlar, GI-dränering, tredje avstånd av vätskor) har ivrig njurabsorption av rörformiga natrium-och urinnatriumnivåer på mindre än 20 mEq/L, medan de med hypovolemisk hyponatremi på grund av njur orsaker (t. ex. diuretika, saltförlorande nefropati, aldosteronbrist) har olämpligt förhöjda urinnatriumnivåer över 20 mEq / L.

patienter med hypervolemisk hyponatremi på grund av minskningar i effektiv cirkulerande volym (t.ex. cirros, nefros, hjärtsvikt) har urinnatriumnivåer på mindre än 20 mEq/L, medan de med renala orsaker till hypervolemisk hyponatremi eller med SIADH har urinnatriumnivåer över 20 mEq/L.

urin osmolaritet kan vara till hjälp för att fastställa diagnosen SIADH. Typiskt har patienter med SIADH olämpligt koncentrerad urin, med urinosmolariteter över 100 mOsm / L. Patienter med andra former av hyponatremi och lämpligt deprimerade nivåer av ADH har urinosmolariteter under 100 mOsm/L.

Serum tyreoideastimulerande hormon (TSH) och fria tyroxinnivåer bör kontrolleras om den kliniska presentationen överensstämmer med hypotyreos.

binjurfunktionen bör bedömas, via slumpmässiga serumkortisolnivåer eller adrenokortikotropiskt hormon (ACTH) stimuleringstest, hos patienter som nyligen har tagit orala steroider eller hos någon patient som misstänks ha kortisolbrist.

Serum ADH-nivåer används inte rutinmässigt vid utvärderingen av hyponatremi eftersom analysen är tekniskt svår och inte allmänt tillgänglig på statsbasis. En serumpeptid som kallas copeptin har studerats vid utvärderingen av hyponatremi. Copeptin är C-terminaldelen av provasopressin och frigörs i ekvimolära mängder med vasopressin (ADH). Tidig forskning föreslog att copeptin kan vara värdefullt vid differentialdiagnosen av hyponatremi, men efterföljande studier tvivlar på det extra verktyget copeptin ger utöver de urin-och serumanalyser som redan rutinmässigt används, särskilt i det initiala tillvägagångssättet för hyponatremi i akutavdelningen.