Incisional och Ventral bråckreparation

kroppstext

öppen suturreparation

tidigare har många av dessa bråck behandlats med bukstolar och flera operationer. Före 1963 reparerades de flesta snittbråck med direkta suturtekniker inklusive enkel fascialförslutning, modifierad Mayo-teknik med överlappning av fasciala kanter, användning av interna retentionssuturer, Maingot ’köl’ – proceduren med avslappnande snitt i den laterala aspekten av den främre rektusmanteln, ’Nuttall’ – proceduren som involverar införlivande av rectus abdominis och dess omslutande fascia, användning av skiktad ståltråd och andra.

de vanliga komplikationerna efter öppen suturreparation är sårrelaterade problem inklusive infektion, hematom, söm sinus och klaffnekros. Dessa inträffade i 10~44%.10 trots dessa dåliga resultat har suturtekniker använts kontinuerligt.

Suturreparation för snittbråck är arkaisk, så kirurger bör överväga buksnitt som har en lägre förekomst av snittbråck än mittlinjesnitt (dvs. paramedian och tvärgående snitt). Återfallsfrekvensen efter dessa reparationer rapporteras mellan 11~52%.11,12 dessa höga återfallsfrekvenser ledde till rekommendationer om ’en försiktig inställning till kirurgisk behandling av snittbråck’ i mitten av 1980-talet och ledde till den utbredda acceptansen av nätreparation. 13

hos premenopausala kvinnor är det nödvändigt att tillåta efterföljande graviditet med elasticitet och expansion av bukväggen. Så det kan vara bättre att undvika nät och använda suturerad reparation som ’skosnöre’ teknik i denna situation.

Open mesh repair

ett brett spektrum av kirurgiska tekniker har utvecklats och rekommenderats, allt från suturtekniker till användning av olika typer av protesnät. Usher introducerade stickad monofilament polypropylen (Marlex) mesh i klinisk praxis 1963, vilket fortfarande är det mest använda protesmaterialet. 1972 utvecklade Gore et al polytetrafluoretylen (PTFE) och det blir populärare på grund av dess uppenbara reducerade vävnadsreaktion. Olika studier från nätreparation av snittbråck har rapporterats.14

den öppna nätreparationstekniken innebär placering av ett stort protesnät i en retro-muskulös, extraperitoneal plats. Nätet överlappar marginalerna i snittbråcken med flera centimeter och säkras av flera, avbrutna, transabdominala suturer placerade längs kanten av protesnätet. Valet av öppen nätteknik är on-lay, sublay och inläggsmetod (Fig. 1). Notaras implanterade mersilene mesh djupt till rektusmuskeln (sublay) med dess kanter minst 2.5 cm bortom kanterna av defekten och administrerade antibiotika profylaktiskt med användning av sluten sug dränering postoperativt. Återfallsfrekvensen är markant mindre än för suturreparation. Det varierar 0 och 10% med en uppföljningsperiod på minst 12 månader. Utveckling av nät möjliggjorde flera metoder inklusive prefascial subkutan eller onlay-metoden och inläggstekniken där fascialkanterna inte approximeras och nätet ligger i kontakt med det underliggande inälvorna. En cochrane-granskning drog slutsatsen att det inte fanns tillräckliga bevis för att rekommendera vilken metod som gav bäst resultat.15

komponentseparationstekniken

sedan dess ursprungliga beskrivning av Ramirez et al, 1990,19 har denna teknik alltmer använts som en spänningslös stängning av stora, full tjocklek främre bukväggsdefekter med autolog vävnad. Denna klassiska komponentseparationsteknik innefattar följande:

• den längsgående frisättningen av medialkanten på den yttre sneda aponeurosen (ungefär 1.5~2 cm lateral till linea semilunaris för att undvika skador på interkostala nerver), följt av trubbig separation av den yttre sneda muskeln från den inre sneda muskeln i ett avaskulärt plan ut till den främre axillärlinjen.

• Separation av rektus abdominis muskler från den underliggande bakre rektusmanteln.

det är en naturlig metod för fascia-fascia-stängning utan komplikation av ett artificiellt implantat orsakat av skapandet av en linea alba, som ger ett mittlinjeankare.20 denna reparation möjliggör framsteg av rectus abdominis-muskeln upp till 10 cm per sida, vilket underlättar stängning av stora luckor i bukväggen. En uppenbar förutsättning för denna teknik är närvaron av oskadade rektusmuskler. Denna operation kommer emellertid att möjliggöra den spänningslösa approximationen av rektusmuskeln i stor (så stor som 35 cm i tvärgående diameter) och återkommande bråck som utesluter problemet med bukfackssyndrom.21 många kirurger rekommenderar ytterligare applicering av syntetiskt nät i en onlay-position för att komplettera de försvagade skikten i den främre bukväggen.22

förlust av domän

vissa bukväggsfel är så stora att innehållet är irreducibelt på grund av en bukvägg som är kroniskt skadad och reducerad. Detta kallas ”förlust av domän”. Så att returnera dessa innehåll kommer att kräva betydande fysiologisk (huvudsakligen respiratorisk) anpassning om volymen överstiger mer än 15~20% av detta fack.23 Det är viktigt att kräva noggrant patientval och kirurgiskt team som involverar plastikkirurger, anestesiologer, ICU-Vård och preoperativ betydande viktminskning. Komponentseparationstekniken är ett värdefullt alternativ vid reparation av domänförlust.

Vävnadsutvidgningsassisterad stängning

för att expandera vävnad före reparation av snittbråck placerades vävnadsexpanderare i det subkutana eller submuskulära utrymmet i månader. Det är särskilt användbart vid defekter i bukväggen som uppstår efter större trauma, tumörablation eller medfödda avvikelser.24

andra reparationstekniker

inkluderar vävnadsbankkadaveriska transplantat, autologa myokutana klaffar och läkning genom sekundär eller tertiär avsikt.

laparoskopisk reparation

sedan rapporteringen av det första fallet av laparoskopisk incisional bråckreparation med användning av syntetiskt nät 19937 baserat på den öppna tekniken som populariserades av Rives-Stoppa operation,25-27 den har utvecklats över hela världen de senaste åren och har många fördelar som minskad postoperativ smärta, sjukhusvistelse och återfall i jämförelse med konventionell öppen metod.28

indikationer på laparoskopisk reparation är följande: symtom som smärta, bukförstoring och risk för fängelse, särskilt bråckssäckar med en liten nacke som innehåller tarm. Dumainian och Denham uppgav att tvärgående storlek på 10 cm är den övre gränsen för detta tillvägagångssätt, men de bästa kandidaterna är medelstora bråck mellan 10~15 cm i tvärgående diameter där innehållet lätt kan minskas.29 de som är över 15 cm i tvärdimension kräver vanligtvis en öppen kompletterande komponentseparationsoperation. Kontraindikationer inkluderar oförmåga att skapa ett arbetsutrymme, akut eller akut procedur (dvs. tarmhinder), infektion i huden eller omgivande strukturer som ligger över reparationen (all infektion måste behandlas och botas före proceduren), ascites med barnklass ’C’ cirros, de med förlust av domän (eftersom innehållet i bråckssäcken inte kan minskas) och öppna sår (insufflation är omöjligt) där ytterligare gastrointestinal kirurgi krävs. Ibland på grund av ovanliga täta vidhäftningar är patienter som har haft en tidigare incisional bråckreparation med nätplacering kontraindicerade. Även om överviktiga patienter bör konsulteras angående den ökade risken för bråckåterfall, är fetma inte en kontraindikation. För dem rekommenderas en bariatrisk utvärdering med att uppmuntra dem att gå ner i vikt preoperativt om möjligt.

platserna för incisional bråck är mittlinje snitt (~77%), lateralt snitt (~17%) och iliac snitt (~6%).30 snitt i övre mittlinjen har en hög förekomst av bråckbildning än annan typ av snitt gör. Det förklaras att konfigurationen av kollagenbuntarna i bukväggen är orienterade tvärs, så en tvärgående suturlinje är mekaniskt stabilare, eftersom den omger fibrerna snarare än att dela upp dem.31

denna teknik kräver placering av tre eller flera hamnplatser så långt bort som möjligt från defekten för att möjliggöra adhesiolys och reduktion av innehållet i bråckssäcken, visualisering av bråckdefekten och intraperitoneal placering av nät som överlappar defekten (med minst 3 cm) i alla riktningar. 7 Det är tillrådligt att lokalisera trocars vinkelrätt mot bukväggen och inte nära ASIS (Anterior Superior Iliac Spine) eftersom överdriven fettvävnad över ASIS stör instrumenten genom trocars. Många kirurger föredrar avståndet från defekten till två arbetande trocars till ca 10cm och graden från defekten till arbetsportar till 45 20 60 (Fig. 2). Detta möjliggör en stor yta i sidled för inväxt av bindväv, vilket leder till permanent fixering av protesen i bukväggen.

den stora fördelen kan ligga till grund för den lägre återfallet av laparoskopisk teknik eftersom alla defekter kan åtgärdas vid operationen. Klinisk undersökning är ofta vilseledande på grund av flera små defekter (Schweiziska ostdefekter) kan vara förknippade med ett tidigare snitt. Jämförelse av Banerjea32 och vår serie var 33 Det genomsnittliga antalet defekter per patient som noterades (2.7:3.2) jämfört med (1.2:1.3) defekter som upptäcktes vid klinisk undersökning preoperativt. Om vi inte kan hitta de definitiva defekterna är det nödvändigt att byta omslagsposition och överväga att placera en fjärde 5 mm trokar mittemot placeringen av andra trocars.34

Iatrogen enterotomi är ett allvarligt problem vid laparoskopisk reparation med en förekomst från 0 till 14%. Det värsta kirurgiska resultatet med enterotomi är misslyckande att känna igen dem i postoperativ period (dödlighet 40%, sjuklighet 100%). Det kan undvikas med tvåhandig teknik, med hjälp av en noggrann teknik och skarp dissektion för att undvika termisk skada, hålla intraabdominalt tryck högt under dissektion och lågt under stängning, titta på tarm i slutet av proceduren, och det är viktigt för kirurgen att vara tålmodig under hela proceduren. Den vanligaste platsen för skada var tunntarmen (55,8%) följt av tjocktarmen (38,6%) och, mindre vanligt, magen (3,9%).35 Enterotomi under denna teknik har rapporterats mellan 1~6% och uppträder vanligtvis under adhesiolys.36 När iatrogen enterotomi inträffade bestämdes den metod som valts för att reparera i allmänhet av skadans omfattning och kirurgens skicklighetsnivå. Om betydande förorening inte existerar slutfördes reparationen med laparoskopiskt placerat nät. Å andra sidan, om betydande kontaminering existerar, kan reparationen antingen utföras med den öppna vävnadsreparationsmetoden vid den initiala operationen eller laparoskopiskt med placering av nät efter fördröjning inom en vecka.37 LeBlanc och Heniford uppgav att det kan vara tillåtet att reparera bråcken med protes även i närvaro av en kolonskada om en antimikrobiell impregnerad protes används, men mer studier på detta område är motiverade.21,38

det finns 3 alternativ för dimensionering av nätet; intrakorporeal med pneumoperitoneum, extrakorporeal med pneumoperitoneum och extrakorporeal desufflated metod.

användningen av mesh har ökat från 34,2% 1987 till 65,5% 1999. Fyra huvudtyper av protesnät har använts: polypropen (Prolene; Ethicon, Somerville, New Jersey), ePTFE (Dual mesh; Gore-Tex; Gore Medical, Flagstaff, Arizona), komposit polypropylen+kollagen (Parietene; Sofradim, Trevoux, Frankrike). På grund av att skapa vidhäftningar och fistulisering med tarmslingor har polypropen ersatts av Proceed (Ethicon), som består av polypropen täckt med oxiderad regenererad cellulosa (ORC).39 ett nyare nät bestående av polypropen täckt av ett lager polyglekapron-25 på båda sidor (Physiomesh; Ethicon) har nyligen lagts till. Det nya Gore-Tex Dual Mesh biomaterialet, ePTFE, är en lapp med två olika egenskaper: en sida med porstorlek på <3 occurm, vilket resulterar i minimal vävnadsfästning, och den andra sidan med en 17-occurm porstorlek, vilket möjliggör inkorporering av värdvävnad (Tabell 1). Biologiska maskor används huvudsakligen för att rekonstruera bukväggen i ett infekterat fält, men de är av begränsad användning vid incisional bråckreparation på grund av kostnad.

assisterad av en endo-suturpasserare används de 4~8 transfasciala suturerna för att fixera nätet till den främre abdminala väggen, 39 undviker postoperativ migration av nät och håller nätet nära bukväggen för utmärkt vävnadsinkorporering. Nätet säkras ytterligare med 5 mm titantac, applicerat med en Protack (I-clip, Covidien, Mansfield, Massachusetts); med absorberbara Tac, applicerat med Absorbatack-enheten (Covidien); med SorbaFix (Bard Devol); med användning av titanklämmor (EMS; Ethicon) eller fibrin tätningsmedel. En nyligen introducerad fixeringsanordning, Secure Strap (Ethicon) använder absorberbara remmar för att fixa nät, med lovande resultat.40 olika typer av fixeringsmetod har utformats; dubbel krona teknik, enda krona häftning+absorberbara suturer, och enda krona häftning+icke-absorberbara suturer fixering.41 efter att ha knutit knuten, dra de transfasciala suturerna från huden utåt för att frigöra spänningar. Nackdelar med transfascial fixeringssutur är sämre kosmetiskt resultat och smärta under den tidiga postoperativa perioden. Metall nubb, vanligtvis i två ringar för att bilda en ’dubbel krona’ eller en kombination av transfascial suturer och nubb kan också användas för fixering av nätet till bukväggen med full tjocklek. Den 4 mm långa klibbningen (Protack) tränger bara in 2 mm i bukväggen efter att ha tillåtit 1 mm tjocklek på nätet och ytterligare 1 mm för klibbprofilen. Hos överviktiga patienter som har en betydande mängd preperitonealt fett kommer 2 mm-penetrationen av klibbningen inte att nå muskeln eller fascia i de flesta fall. Även draghållfastheten hos den transfasciala suturen är 2.5 gånger större än den för tack. Det är anledningen till att den transfasciala suturen är väsentlig för laparoskopisk incisional bråckreparation hos överviktiga patienter särskilt.

Seroma var en framträdande följd postoperativt. Det är vanligtvis asymptomatiskt; emellertid upplever 30~35% patienter symtom, såsom smärta, tryck och erytem. Icke-reducerbar bråck, flera snitt, återkommande bråck och suturplacering genom bråckssäcken under reparationen är riskfaktorer. Men det fanns inga bevis för att specifik masktyp var associerad med serombildning. Eftersom de flesta seromer löser sig spontant utan ingripande är förväntningen rimlig. Aspiration är motiverad i stora symptomatiska fall. Andra åtgärder för förebyggande av serom är cauterizing av bråckssäcken, primär fascialförslutning och kompressionsförband i en vecka efter operationen.33,42

bukbulning är ett annat problem, vilket representerar 1,6~17,4% efter laparoskopisk reparation av stor snittbråck. Det kan hanteras förväntansfullt om det är asymptomatiskt. Orenstein et al rekommenderade rutinmässig stängning av bråckdefekten (”shoelacing” – tekniken) för att eliminera postoperativt serom och en minskad bukbuktning.43

återfallsfrekvensen rapporteras 2,1~18% vid laparoskopisk reparation och 11~52% vid öppen reparation.32,44 sjuklig fetma, tidigare misslyckad öppen reparation, storleken på defekten och antalet defekter och postoperativa komplikationer är förknippade med en ökad risk för återfall. Ju större defekten och ju högre antalet defekter, desto större är storleken på nätet som krävs och desto större är graden av underminering som krävs. Detta förklarar den större förekomsten av serom, hematom och sårinfektioner.

även om nätreparation är spänningsfri, är det ett främmande material och mottagligt för infektion, sinusbildning, enterisk fistularisering och möjlig extrudering i 16~18%. Före operationen bör någon känd riskfaktor för infektion på kirurgisk plats behandlas. För att minska risken för perioperativ infektion behövs applicering av kirurgisk draperi som Iovan Ukrainian (3M, Healthcare, Neuss, Tyskland) och aseptisk hantering av nätet. Hos överviktiga patienter beror hög återfallsfrekvens på ökat intraabdominalt tryck. BMI har visat sig direkt korrelera med ökande intra-abdominal tryck.45