inte återuppliva (DNAR) order

OBS: UW Dept. av bioetik& humaniora håller på att uppdatera all etik i medicinartiklar för uppmärksamhet på frågorna om rättvisa, mångfald och inkludering. Kom tillbaka snart för uppdateringar!

författare:

Clarence H. Braddock III, MD, MPH (1998)
Jonna Derbenwick Clark, MD, MA

relaterade ämnen: Återuppliva inte under anestesi och brådskande förfaranden, meningslöshet, planering av Vård och förskott direktiv

Core Clerkships: familjemedicin i internmedicin I anestesiologi i kirurgi

ämnen som behandlas:

• Vad är en försök inte återupplivning (DNAR) Order?
• Vad är historien om hjärt-lungräddning och försök inte Återupplivningsorder?
• Vad är patientens autonomi?
• vad händer om patienter inte kan uttrycka vad deras önskemål är?
• När ska HLR administreras?
• är HLR alltid fördelaktigt?
• Hur definierar vi direkt medicinsk nytta?
• hur ska patientens livskvalitet beaktas?
• När kan HLR hållas kvar?
• Hur skrivs dnar-order?
• om HLR anses vara ”meningslöst”, ska en DNAR-order skrivas?
• vad händer om HLR inte är meningslöst, men patienten vill ha en dnar-order?
• vad händer om familjen inte håller med DNAR-ordningen?
• vad sägs om ”långsamma koder”eller” visa koder”?
• Vad är en DO Not try Resuscitation (DNAR) Order?
• finns det några speciella omständigheter?

a Försök inte återupplivning (dnar) Order, även känd som en do not resuscitate (DNR) order, är skriven av en licensierad läkare i samråd med en patient eller surrogat beslutsfattare som anger huruvida patienten kommer att få hjärt-lungräddning (HLR) i samband med hjärt-och / eller andningsstopp. HLR är en serie specifika medicinska procedurer som försöker upprätthålla perfusion till vitala organ medan ansträngningar görs för att vända den bakomliggande orsaken till hjärt-lungstopp. Även om en dnar-order kan vara en del av ett förhandsdirektiv eller anges genom förhandsplanering, är det giltigt utan ett förhandsdirektiv. (Se Advance Care Planning and Advance Directives)

vad är historien om hjärt-lungräddning och försök inte Återupplivningsorder?

historien om HLR-och DNAR-order granskas omfattande i litteraturen (Bishop et al., 2010; Burns et al., 2003). På 1960-talet utfördes HLR ursprungligen av anestesiologer på vuxna och barn som led av bevittnat hjärtstopp efter reversibla sjukdomar och skador. Baserat på framgången med detta ingripande blev HLR vårdstandarden för alla etiologier av hjärt-lungstopp och det universella presumtiva samtycket till återupplivning utvecklades (Burns et al., 2003). Men 1974 erkände American Heart Association (AHA) att många patienter som fick HLR överlevde med betydande morbiditeter och rekommenderade att läkare dokumenterar i diagrammet när HLR inte indikeras efter att ha erhållit patient-eller surrogatgodkännande (ibid). Denna dokumentation blev formellt känd som DNR-ordern. Ny medicinsk litteratur uppmuntrar hänvisning till denna dokumentation som gör-inte-försök-återupplivning (DNAR) och tillåter en naturlig död (och) baserat på den praktiska verkligheten att utföra HLR är ett försök att rädda livet snarare än en garanti (Venneman et al., 2008).

vad är patientens autonomi?

sedan den ursprungliga starten av dnar-order har respekten för vuxna patienters rättigheter och deras surrogater att fatta medicinska beslut, annars känd som respekt för autonomi eller respekt för personer, betonats. Detta koncept förstärks lagligt i Patient Self Determination Act från 1991, som kräver att sjukhus respekterar den vuxna patientens rätt att göra ett avancerat vårddirektiv och klargöra önskemål om vård i slutet av livet. I allmänhet föredras en betoning på att förbättra kommunikationen med patienter och familjer framför läkare som fattar ensidiga beslut baserade på överklaganden till medicinsk meningslöshet angående återupplivningsstatus för sina patienter. Se nedan.

vad händer om patienter inte kan uttrycka vad deras önskemål är?

i vissa fall kan patienter inte delta i beslutsfattandet och kan därför inte uttrycka sina preferenser när det gäller hjärt-lungåterupplivning. Under dessa omständigheter används två metoder för att säkerställa att det bästa försöket görs för att ge patienten den medicinska vård de skulle önska om de kunde uttrycka sin röst. Dessa tillvägagångssätt inkluderar planering av vård i förväg och användning av surrogatbeslutstillverkare. (Se Advance Care Planning och Advance Directives, och surrogat beslutsfattare)

inte alla patienter har Advance Care planer. Under dessa omständigheter kan en surrogat beslutsfattare som är nära patienten och bekant med patientens önskemål identifieras. Washington State erkänner en juridisk hierarki av surrogat beslutsfattare, men i allmänhet nära familjemedlemmar och närstående bör vara inblandade i diskussionen och helst nå viss enighet. Inte alla stater anger en hierarki, så kontrollera din statliga lag. Washingtons hierarki är som följer:

1. förmyndare med vårdbeslutandemyndighet
2. individuell given hållbar fullmakt för hälsovårdsbeslut
3. make/maka
4. vuxna barn till patienten (alla överens)
5. föräldrar till patienten
6. vuxna syskon till patienten (alla överens)

surrogatbeslutsfattaren förväntas fatta beslut med hjälp av en substituerad domstandard, som bygger på vad patienten skulle vilja om hon kunde uttryck hennes önskemål. Under vissa omständigheter, till exempel hos barn som ännu inte har utvecklat beslutsförmåga, förväntas föräldrar fatta beslut baserat på patientens bästa, kallad bästa intressestandard.

När ska HLR administreras?

i avsaknad av en giltig läkares order att avstå från HLR, om en patient upplever hjärt-eller andningsstopp, är vårdstandarden att försöka HLR. Paramediker som svarar på ett gripande krävs för att administrera HLR. Sedan 1994 i Washington kan patienter bära ett armband eller bära pappersarbete som gör det möjligt för en svarande paramediker att hedra en läkares order att avstå från HLR. I delstaten Washington är POLST-formuläret ett bärbart läkarbeställningsblad som gör det möjligt för varje individ med en avancerad livsbegränsande sjukdom att effektivt kommunicera sina önskemål om att begränsa livsuppehållande medicinsk behandling i en mängd olika vårdinställningar, inklusive öppenvården (Washington State Medical Association ).

är HLR alltid fördelaktigt?

den allmänna regeln för att försöka universell HLR behöver noggrant övervägas (Blinderman et al., 2012). Även om patienter och familjer i beslut om återupplivning respekterar patientens autonomi, är det också kritiskt att ge patienter och familjer korrekt information om riskerna och den potentiella medicinska nyttan av hjärt-lungåterupplivning. Under vissa omständigheter kan HLR inte erbjuda patienten direkt klinisk nytta, antingen för att återupplivningen inte kommer att lyckas eller för att överleva återupplivningen kommer att leda till komorbiditeter som bara förlänger lidandet utan att vända den underliggande sjukdomen. Vissa läkare och etiker definierar HLR under dessa omständigheter som medicinskt olämpligt eller” meningslöst”(Burns & Truog, 2007). Därför är det viktigt att utvärdera både de proximala och distala orsakerna till hjärtstillestånd när man bestämmer sannolikheten för framgångsrik återupplivning (Bishop et al., 2010; Blinderman et al. 2012). När HLR inte har potential att ge direkt medicinsk nytta kan läkare vara etiskt motiverade att skriva en dnar-order och avstå från återupplivning.

hur definierar vi direkt medicinsk nytta?att bestämma potentialen för direkt medicinsk nytta kan vara utmanande, särskilt när det finns stor osäkerhet i resultatet. Ett tillvägagångssätt för att definiera nytta undersöker sannolikheten för ett ingripande som leder till ett önskvärt resultat. Resultat efter HLR har utvärderats i en mängd olika kliniska situationer. I allmänhet varierar överlevnadsgraden hos vuxna efter hjärtstillestånd på sjukhus från 8-39% med gynnsamma neurologiska resultat hos 7-14% av de överlevande (Meaney et al., 2010). Hos barn är överlevnadsgraden efter hjärtstopp på sjukhus närmare 27% med ett gynnsamt neurologiskt resultat hos upp till en tredjedel av de överlevande (AHA, 2010). Utan sjukhusarrest är mindre framgångsrik, med överlevnadsnivåer hos vuxna som sträcker sig från 7-14% och hos spädbarn och barn cirka 3-9% (Meaney et al., 2010; Garza et al., 2009). I allmänhet representerar denna statistik befolkningen som helhet och återspeglar inte nödvändigtvis chansen att överleva för en enskild patient. Därför måste flera faktorer, inklusive både distala och proximala orsaker till hjärt-lungstopp, övervägas för att avgöra om HLR har potential att främja överlevnad (Bishop et al., 2010).

hur ska patientens livskvalitet beaktas?

HLR kan tyckas sakna potentiell nytta när patientens livskvalitet är så dålig att ingen meningsfull överlevnad förväntas även om HLR lyckades återställa cirkulationsstabilitet. Livskvalitet bör dock användas med försiktighet för att avgöra om HLR är indicerat eller inte har potential att ge medicinsk nytta, för det finns väsentliga bevis för att patienter med kroniska tillstånd ofta betygsätter deras livskvalitet mycket högre än friska människor. Kvalitetsbedömningar har mest trovärdighet när patientens värderingar, preferenser och uttalanden informerar sådana bedömningar.

När kan HLR hållas kvar?många sjukhus har policyer som beskriver omständigheter under vilka HLR kan hållas kvar baserat på den praktiska verkligheten att HLR inte alltid ger direkt medicinsk nytta. Två allmänna situationer motiverar att hålla HLR:

1. när HLR sannolikt kommer att vara ineffektivt och har minimal potential att ge direkt medicinsk nytta för patienten.
2. när patienten med intakt beslutsfattande kapacitet eller en surrogat beslutsfattare uttryckligen begär att avstå från HLR.

hur skrivs dnar-order?

innan du skriver en dnar-Order bör läkare diskutera återupplivningspreferenser med patienten eller hans/hennes surrogat beslutsfattare (Blinderman et al., 2012; Quill et al., 2009). Denna konversation ska dokumenteras i journalen, vilket indikerar vem som var närvarande för konversationen, vem som var inblandad i beslutsprocessen, innehållet i konversationen och detaljerna om eventuella meningsskiljaktigheter.

dessa samtal är svåra och innebär en noggrann övervägning av den potentiella sannolikheten för klinisk nytta inom ramen för patientens preferenser. Läkare kan mest effektivt styra konversationen genom att ta itu med sannolikheten för direkt nytta av hjärt-lungåterupplivning inom ramen för de övergripande förhoppningarna och målen för patienten. De kan sedan samarbeta med patienten och hans eller hennes familj för att bestämma de kliniska ingrepp som mest effektivt uppnår dessa mål (Blinderman et al., 2012). Detta tillvägagångssätt beskrivs av palliativ vårdlitteratur som ett målinriktat tillvägagångssätt för att tillhandahålla vård i slutet av livet.

om HLR anses vara ”meningslöst”, ska en DNAR-order skrivas?

om vårdgivare enhälligt är överens om att HLR skulle vara medicinskt meningslöst, är kliniker inte skyldiga att utföra det. Ändå patienten och / eller deras familj har fortfarande en roll i beslutet om en försök inte återupplivning (DNAR) ordning. Som beskrivits tidigare är det viktigt att involvera patienten eller surrogatbeslutaren för att visa respekt för alla människor att delta i viktiga livsbeslut.

i många fall kommer patienter eller surrogat beslutsfattare att gå med på att avstå från att försöka HLR efter en öppen och ärlig diskussion om den kliniska situationen och medicinens begränsningar. Under dessa omständigheter kan dnar-order skrivas. Varje sjukhus har specifika procedurer för att skriva en giltig dnar-order.

vad händer om HLR inte är meningslöst, men patienten vill ha en DNAR-order?

i vissa fall kan patienter begära sin önskan att avstå från att försöka HLR vid antagningstillfället. Några av dessa patienter kan ha ett avancerat vårddirektiv som indikerar deras preferenser att avstå från att försöka HLR. I andra fall kan en patient uttryckligen begära att HLR inte ska utföras. Om patienten förstår hennes tillstånd och har intakt beslutsförmåga, bör hennes begäran hedras. Denna position härrör från respekt för autonomi och stöds av lag i många stater som erkänner en kompetent patients rätt att vägra behandling.

vad händer om familjen inte håller med DNAR-ordningen?

etikister och läkare är uppdelade över hur man går vidare om familjen inte håller med rekommendationen att avstå från att försöka HLR.

om det råder oenighet bör alla rimliga ansträngningar göras för att klargöra frågor och kommunicera riskerna och de potentiella fördelarna med HLR med patienten eller familjen. I många fall kommer denna konversation att leda till konfliktlösning. Men i svåra fall kan ett etiskt samråd vara till hjälp.

vad sägs om ”långsamma koder”eller” visa koder”?

långsamma koder och showkoder är former av ” symbolisk återupplivning.”En” långsam kod ”är en handling som utförs av vårdgivarna som liknar HLR men är inte den fulla ansträngningen för återupplivning medan en” show code ” är en kort och kraftfull återupplivning som utförs för att gynna familjen samtidigt som patienten minimeras (Frader et al., 2010). Långsamma och visa koder är etiskt problematiska. I allmänhet, att utföra långsamma och visa koder undergräver patienternas rättigheter att vara involverade i kliniska beslut, är vilseledande och bryter mot det förtroende som patienter har för vårdgivare.

finns det några speciella omständigheter?

det finns särskilda omständigheter som bör övervägas och behandlas hos patienter med försök inte Återupplivningsorder. Dessa omständigheter uppstår främst när en patient genomgår anestesi för kirurgiska ingrepp eller kräver brådskande förfaranden. (Se återuppliva inte Order under anestesi och brådskande förfaranden)