Intertrochanteric Hip Fractures Treatment & Management

patienten med en intertrochanterisk fraktur är redo att fortsätta med operation efter att medicinsk eller traumautvärdering har slutförts och de medicinska tillstånden har stabiliserats utan onödigt dröjsmål.

i September 2014 släppte American Academy of Orthopaedic Surgeons en riktlinje för klinisk praxis för hantering av höftfrakturer hos äldre patienter (se Riktlinjer). Rekommendationer inkluderade preoperativ regional analgesi, snabb (< 24 timmar efter antagning) kirurgi, intensivce postdischarge sjukgymnastik och en utvärdering av osteoporos.

förberedelse för operation

Efter att lämpligt kirurgiskt samtycke har erhållits tas patienten till OR. Korrekt sididentifiering och patientidentifiering är slutförda. Enligt anestesiologens bedömning ges patienten antingen generell anestesi eller ryggradsbedövning. När adekvat anestesi har administrerats överförs patienten till ett ortopediskt eller sprickbord.

de nedre extremiteterna är vanligtvis fästa vid dragapparaten genom stövlar på fötterna. Kirurgen måste bekräfta att stövlarna är väl passande, vadderade och åtdragna för att säkerställa att foten inte kommer att dra ut med dragkraft. Användning av brunnbenhållaren för det icke-brutna benet, placera det i en position av höftböjning, bortförande och yttre rotation, bör undvikas av rädsla för postoperativt facksyndrom. Saxpositionen (båda benen rakt ut, med den brutna sidan i neutral förlängning och brunnsidan utsträckt vid höft och knä och tappad dorsalt) är säkrare.

Procedurdetaljer

Efter att patienten är placerad på bordet utförs en sluten reduktion av frakturen. Sekvensen för reduktion börjar med längsgående dragkraft hos en väl avslappnad patient. Frakturen är helt utsträckt när toppen av den större trochanteren är i mitten av lårbenet; vid denna tidpunkt återställs den normala nackaxelvinkeln. Benet roteras sedan internt för att justera nacken med axeln i sidovy och för att säkerställa korrekt anteversion. Lämpliga bilder erhålls med en eller två fluoroskopiska avbildningsmaskiner (C-arm).

om reduktionen inte är tillfredsställande görs justeringar genom att ändra rotation, bortförande eller mängd dragkraft på den drabbade extremiteten. Kirurgi fortsätter när en adekvat, stabil eller nästan anatomisk reduktion erhålls, med korrigering av eventuella problem med rotation, benlängd, lateral vinkling och AP-vinkling.

vissa frakturmönster kan inte reduceras på ett slutet sätt; i sådana fall krävs öppen reduktion.

en tvådelad intertrochanterisk fraktur med hög energi förskjuts vanligtvis i stor utsträckning eller påverkas i en oreducerad position. Båda dessa situationer kräver en öppen minskning. Det är ibland lättare att göra detta utan ett frakturbord och med patienten på ett radiolucent bord i den bakre positionen med en bump under höften. Carr har rapporterat om en perkutan teknik för att koppla bort den mediala kalken från den distala axeln och minska den bakre sag så ofta ses med dessa frakturer.

om ett frakturbord används och placering av en glidande höftskruv eller kort intramedullär höftskruv planeras, förbereds lateral höft och lårben och draperas med en speciell drapering. Om en intramedullär anordning används, förbereds hela benet ner till midcalfen och draperas för att möjliggöra distal låsning av nageln. Drapering kommer att kräva att hela benet och kroppen från kostmarginalen på den berörda platsen förbereds sterilt och draperas.

Kompressionshöftskruv (glidande höftskruv)

en kompressionshöftskruvanordning består av en skruv, stift eller spik som sätts in i ett premade gängat borrhål i lårbenshalsen och huvudet och en vinklad sidoplatta placerad över skruvens distala ände och fixerad med skruvar till den proximala femorala axeln. Sidoplattan ger en mer stabil fastsättning av enheten (stift, glidande spik eller skruv) i lårbenets hals med den distala femorala axeln samt gör det möjligt att kollapsa på ett kontrollerat sätt (se bilden nedan.)

lårben med platta och skruvar.

den proximala lårbenet exponeras genom ett snitt som sträcker sig från större trochanter i ungefär 8-10 cm distalt. Den laterala lårbenet exponeras och en styrtråd borras från den laterala lårbenet in i lårbenshuvudet, så att styrtråden är centrerad i lårhalsen i både sidovy och AP-vy, som visas på de fluoroskopiska bilderna.

vinkeln mellan tråden och lårbensaxeln måste vara lika med vinkeln för den föreslagna fixeringsanordningen (vanligtvis 135 kcal). Spetsen på styrtråden måste ligga i mitten av lårbenet och 1 cm från subchondrallinjen på både AP-och sidovyer. Detta är spetsen apex avstånd (TAD), som beskrivs av Baumgaertner. TAD måste vara mindre än 2,5 cm för en minimal skruvutskärning.

om styrtråden placeras på rätt sätt förstoras det borrade hålet med de kanylerade brotscharna som medföljer fixeringsanordningen över den redan placerade styrtråden. Lagskruven sätts in i lårbenet efter att den borrade kanalen tappats. Tappning är särskilt viktigt hos yngre patienter eftersom benet i lårbenet är mycket tätt och starkt.

sidoplattan och cylindern placeras över skruven och styrtråden tas bort. Sidoplattan fästs sedan på lårbensaxeln med lämpliga skruvar. Fluoroskopiska bilder tas under hela reparationen för att säkerställa upprätthållandet av det reducerade sprickläget och korrekt placering av fixeringsanordningen.

perkutan höftskruv och plattinsättning kan åstadkommas med ett implantat utformat för att möjliggöra detta tillvägagångssätt. En prospektiv, randomiserad, enblind studie med patienter med A1 och A2 ao / OTA intertrochanteric proximal femoral frakturer fann att behandling med Gotfried perkutan kompressionsplatta gav signifikant kortare driftstid, signifikant kortare snittlängd och signifikant mindre blodförlust än behandling med glidande höftskruv.

i denna studie hade patienterna som behandlades med Gotfried-plattan lägre nivåer av smärta med aktivitet, förbättrad livskvalitet och en bättre procentuell chans att gå självständigt, men dessa skillnader var inte signifikanta. Med tanke på att denna studie inte skilde mellan instabila och stabila intertrochanteriska frakturer, bör användningen av dessa tekniker utföras med försiktighet vid instabila frakturer.

Cephalomedullary fixation

den cephalomedullära spiktekniken är ett behandlingsalternativ för intertrochanteriska frakturer. Flera fasta naglar med tunn diameter (Enders-naglar) infogade från knäet på retrograd sätt var populära på 1970-och 1980-talet (se bilden nedan). Denna teknik ledde emellertid till överdriven yttre rotation och knäsmärta och har övergivits.

Intertrochanterisk fraktur med Enders spik.

användningen av antegrade naglar införda genom större trochanter, med en kompressionshöftskruv införd genom den proximala delen av nageln i lårbenshuvudet, används nu, speciellt för instabila sprickmönster. (Se bilden nedan.)

lårben med intramedullär stång och skruv.

Cephalomedullary fixering kan hjälpa till med minskning av instabila frakturer och förhindra överdriven förkortning från kollaps, genom att nageln fungerar som en calcar rand lateral väggbyte för att stödja lårhalsen. Denna perkutana teknik har potential för mindre blodförlust, tidigare full viktbärande och bättre minskningar. Det är dock tekniskt krävande och har haft en hög hastighet av femorala axelfrakturer under nagelspetsen; modifieringar av nageldesign har minskat denna komplikation.

Efter att lämplig fixeringsanordning har placerats stängs musklerna, fascia och huden. Patienten överförs sedan till ett återhämtningsrum.

medial förskjutning osteotomi

medial förskjutning osteotomi har använts för instabil intertrochanterisk fraktur före fixering men är i allmänhet inte indicerat i nuvarande praxis.

artroplastik

byte av höft kan utföras antingen genom att endast ersätta lårbenssidan (hemiartroplastik) eller genom att ersätta både acetabulum och lårbenssidan (Total höftartroplastik). Dessa två kirurgiska behandlingsalternativ, men vanliga för förskjutna lårbenshalsfrakturer hos äldre, har inte varit en populär form av terapi för intertrochanteriska frakturer. Motviljan att använda dessa alternativ beror på förlusten av ben vid lårbenets kalkarområde och svårigheten att upprätthålla den korrekta abduktormuskelspänningen på grund av fraktur av trochanterfästningarna i dessa muskler.

med förbättrad teknik är dock användningen av artroplastik för den äldre patienten med en instabil intertrochantrisk fraktur en verklig möjlighet. Denna form av behandling ger omedelbar stabilitet i höften och möjliggör full viktbärande postoperativt. Antingen måste lårbensprotesen vara en långstam, lång hals, kalkarbytande typ eller ett bentransplantat i kalkområdet kommer att krävas för att ge det mediala stödet för protesen. Kliniska fynd tyder på att artroplastik ger funktionella resultat som liknar kompressionshöftskruvar eller cefalomedullära naglar men är förknippade med större blodförlust, längre driftstid och högre kostnad.