intraosseös Infusion

komplikationer

komplikationer efter epiduralanestesi eller analgesi inkluderar intravaskulär eller intraosseös injektion, hematom, nervskada och infektion. Figur 42-11 illustrerar platser för oavsiktlig nålplacering under utförandet av ett kaudalt epiduralblock. Injektion av lokalbedövning i ett epiduralt blodkärl eller intraosseös injektion i märghålan kan resultera i en snabb ökning av blodkoncentrationen av lokalbedövningen och en toxisk reaktion. Tecken, symtom och behandling av sådana reaktioner har diskuterats tidigare. Det är också möjligt att passera nålen genom korsbenet och perforera tarmen eller bäckenorganen, särskilt hos spädbarn i vilka benbildning av korsbenet är ofullständig.

infektion är av allvarlig oro när den förekommer i antingen subaraknoid eller epiduralrummet.242 en studie av 1620 barn över en 6-årsperiod fann en nollincidens av epidural abscess.243 katetrar förblev in situ i genomsnitt 2 dagar (högst 8 dagar). Vuxenlitteraturen antyder också att infektion är en ovanlig komplikation.244,245 emellertid kan både ytliga och djupa abscesser sällan förekomma, särskilt hos de patienter med immunbristsyndrom och cancer som är på långvariga infusioner.246 Epidural abscess och meningit är de mest potentiellt allvarliga komplikationerna.242 247 utvecklingen av en epidural abscess är en kirurgisk nödsituation, eftersom misslyckande med att behandla det kan leda till neurologisk skada. Tecken och symtom (tabell 42-6) är desamma som för epidural hematom, även om feber, ökad erytrocytsedimenteringshastighet och ökat leukocytantal med vänster skift också ofta är närvarande. Kirurgisk dränering kan vara nödvändig. En stor multicenterprospektiv studie av regional anestesi hos barn har nyligen slutförts i Storbritannien.248 över 10 000 barn som fick kontinuerliga epidurala block registrerades i studien under 5 år och tre allvarliga infektioner (två epidurala abscesser och ett fall av hjärnhinneinflammation) noterades. Dessa infektioner var alla relaterade till infektioner på insättningsstället. Alla kulturer växte Staphylococcus aureus. Tjugofem lokala infektioner rapporterades, mestadels S. aureus, och 80% var associerade med katetrar kvar på plats mer än 48 timmar. Observera att vissa lokaliserade infektioner som utvecklades vid kateterinsättningsstället blev uppenbara endast dagar efter avlägsnandet av katetern; en av dessa utvecklades till en epidural abscess. Huruvida dessa infektioner utvecklades medan katetern var på plats, eftersom bakterierna spåras genom den öppna platsen i huden efter att katetern avlägsnades eller genom hematogen spridning är okänd. Spädbarn och småbarn som är i blöjor kräver noggrann hantering av dessa katetrar och deras införingsplats. En mild erytem uppträder ibland på platsen för kateterinsättning när barn har inneboende katetrar på plats i flera dagar, och detta måste skiljas från en cellulit. Om det finns någon fråga om att platsen är infekterad, ska katetern avlägsnas. Även om ingen allvarlig systemisk infektion inträffade i en prospektiv studie av 210 barn med 170 kaudala katetrar (ålder 3 kg 1 år) och 40 lumbar epiduralkatetrar (ålder 11 kg 3 år) som var på plats i 3 kg 1 dagar, koloniserades 35% med bakterier.249 denna koloniseringshastighet var liknande med både caudal (25%) och lumbar epidural (23%) tillvägagångssätt. Dessa resultat tyder på att kolonisering inte är synonymt med infektion. Dessutom är de faktorer som kan omvandla kolonisering till infektion okända.

klinisk erfarenhet av kaudala / epidurala katetrar har visat att det är vanligt att vätska läcker från införingsstället, särskilt i närvaro av presakral ödem. Alla barn som utvecklar feber av okänt ursprung och som också har en kaudal/epidural kateter i sig bör ta bort katetern (se kapitel 44).

Epidural hematom är också en sällsynt komplikation efter epidural blockad. Optimalt resultat beror på snabb diagnos och snabb behandling och dekompression. Tecken och symtom presenteras i tabell 42-6. Förekomsten av kliniskt viktig koagulopati eller trombocytopeni är en oacceptabel risk för att utveckla ett epiduralt hematom och är en kontraindikation för central neuraxial blockad.

postoperativ, urinretention har tenuously associerats med både epidural och spinal anestesi. I detta avseende är det viktigt att skilja mellan lokalanestetika och centrala neuraxiala opioider. Det finns inga data som stöder uppfattningen att regionalbedövning med lokalbedövning orsakar urinretention, och det finns faktiskt data om motsatsen. I en prospektiv studie av spädbarn och barn som genomgår inguinal herniorrhaphy eller orchidopexy, kaudal blockad, ilioinguinal-iliohypogastrisk nervblock av kirurgen eller en kontroll bestående av kaudal injektion av 1 : 200 000 epinefrin (ingen lokalbedövning) gav liknande tider som tömning postoperativt.250 i en retrospektiv studie av 326 barn som genomgick inguinal herniorrhaphy och urologisk kirurgi fick 237 ett kaudalt block och 66 fick lokalbedövning av kirurgen. Förekomsten av urinretention var liknande för de två grupperna, med typen av operation som den primära bestämningen av urinretention.251

epidural och subaraknoidal användning av opioider är emellertid associerad med en ökad förekomst av urinretention. Epidural morfin i en dos av 70 Bac / kg (en dos som nu skulle anses vara överdriven) var associerad med en 50% förekomst av urinretention252; 70% av dem med urinretention krävde behandling. En annan studie rapporterade en incidens av urinretention på 27% efter caudalt administrerat morfin, 33 till 100 kg/kg, även om de flesta barnen hade urinkatetrar.253 slutligen associerades 50 occurg/kg diamorfin med en 11% incidens av urinretention.254 en dos av 33 occurg/kg epidural morfin är den vanligaste rekommenderade i nuvarande praxis.

Data tyder på att det är möjligt att förekomsten av nervskada efter epidural blockad kan vara större än tidigare uppskattat. En prospektiv studie av mer än 2500 spädbarn och barn visade inga bevis på neurologiska komplikationer, även om en retrospektiv granskning fastställde att 1 av 5000 spädbarn yngre än 3 månaders ålder hade neurologiska komplikationer med Mr-bevis på ryggmärgs ischemi.77 255 den brittiska epiduralrevisionen fann sex fall av nervskada hos 10 633 barn i denna prospektiva studie. Av särskilt intresse var förseningen i erkännandet av skadan; inga fall upptäcktes innan 2 dagar hade gått från det att blocket placerades, och vissa diagnoser gjordes inte för 10 dagar efter block. Alla barn hade fullständig upplösning av sina symtom inom 1 år. Två barn krävde hänvisning till en kronisk smärttjänst och behandling med gabapentin, och ett barn utvecklade en vanlig peroneal nervskada som tillskrevs felaktig placering av benet under operationen. Vi har haft ett barn som utvecklade symtom på Komplext regionalt smärtsyndrom efter vanlig peroneal nervskada från positionering i postoperativ period. Detta barn hade ihållande motorblock, vilket betonar (1) vikten av tidigt erkännande av motorblock som en potential för skada efter operationen och (2) den kritiska betydelsen av positionering och omvårdnad för att förebygga tryckskador. En in-vivo-studie på unga kaniner, med färgade mikrosfärer för att bedöma ryggmärgs-och organblodflöde, fann att en minskning av blodtrycket, när det åtföljdes av epiduralanestesi med lidokain, minskade ryggmärgsblodflödet.256 tillsatsen av epinefrin till lokalbedövningslösningen ökade inte förekomsten av ischemi. Dessa studier tyder på att det kan vara särskilt viktigt att upprätthålla adekvat systemiskt blodflöde under ”kombinerad teknik” anestesi hos spädbarn och barn och att behandla hypotension omedelbart. Eftersom blodtrycksförändringar är ovanliga hos spädbarn och barn, kommer hypotension sannolikt att bero på andra orsaker och bör leda till en bedömning av intravaskulärt fyllningstryck, inotropiskt tillstånd och djupet av generell anestesi.