Kirurgiska metoder för att återställa prepuce: en kritisk granskning

S. B. BRANDES och J. W. McANINCH

Institutionen för urologi, University of California School of Medicine och San Francisco General Hospital, San Francisco, Kalifornien, USA

introduktion

Uncircumcision, återställandet av prepuce, har utförts sedan antiken, kanske sedan kort efter den första omskärelsen. I historien, restaurering av förhuden har varit särskilt viktigt i samhällen där de flesta män var oomskurna, medan en minoritetsgrupp utövade rituell omskärelse och därmed inte accepterades i kommunala miljöer av nakenhet.

Uncircumcision i antiken

många av de första hänvisningarna till uncircumcision finns i de judisk-kristna religiösa skrifterna i Gamla och Nya Testamentet. I det romerska rikets era antogs den grekiska övningen av offentlig nakenhet vid badhusen och gymnastiken för alla övningar och sportaktiviteter. Att ha en glanspenis utan preputial täckning ansågs socialt oacceptabelt och fult. Den omskurna penis ansågs deformerad och vanställd, antingen genom medfödd frånvaro eller operation. Det ansågs också oacceptabelt om den omskuren förhuden fick dra sig tillbaka offentligt. För att förhindra att förhuden dras tillbaka och exponerar glanspenisen var det faktiskt vanligt att genomgå infibulation, placeringen av ett cirkulärt säkerhetsstiftliknande instrument (känt som en fibula) över prepuces distala kant .

i forntida tider praktiserades oomskurna för decoris causa ’utseendets skull’ snarare än av hälsoskäl. Dessutom många romerska judar röd en sekulär liv och försökte dölja sin `märke’ av judiskhet, och därmed deras `outsider’ identitet, genom att genomgå oomskurna . I boken Maccabees (1:14-15), under regeringstiden av Antiochos Epifanes (~167 f .Kr.) och i Talmud (132-135 CE), under regeringstiden av Hadrianus, liksom i Kor 7: 18 (mitten av första århundradet e. Kr.) det finns hänvisningar till bruket av uncircumcision. Egyptierna hade också en gång praktiserat rituell omskärelse, men av romartiden utfördes omskärelse endast på egyptiska präster .

Judeum Pondum

en av de enklare metoderna för uncircumcision som användes under romartiden var instrumentet känt som `judeum pondum’ , ett trattformat kopparrör som placerades runt penisaxeln (fig. 1). Den tunga koppar drog sedan och sträckte axeln huden framåt, för att täcka ollonet. Förhoppningen var att den sträckta huden så småningom skulle stanna på plats och skapa en ny prepuce. Det är svårt att se hur denna teknik kunde ha producerat någon varaktig framgång .

Celsus ’ operationer

en av de första detaljerade beskrivningarna av de operativa teknikerna för omskärelse var av Celsus . I sin avhandling, De Medicina, skriven mellan 14 och 37 CE, beskrev han två sådana operationer. Som Celsus skrev ` ’och om glansen är bar, och mannen önskar att utseendet på det ska täckas, kan det göras’. Celsus kallade en av sina operationer ’decircumcision `(eller restaurering av förhuden) för dem som var omskurna, och den andra’ rekonstruktion’) av förhuden för dem med medfödd bristfällig förhud. Den ideala kirurgiska kandidaten för bästa kosmetiska resultat ansågs vara ett barn eller en ung vuxen med en liten ollonet, med lös penis skaft ski, och där förhuden var medfödd frånvarande eller underutvecklad, snarare än tidigare bort genom omskärelse .

Fig. 1. Judeum Pondum: en trattformad kopparvikt som användes under romartiden, i ett försök att skapa en prepuce, genom att dra i penisaxeln för att täcka glanspenisen.

Decircumcision

För de som tidigare var omskurna utförde Celsus ett perifert subkoronalt ytligt snitt i huden (djupt mot dartos fascia) för att vara i ett avaskulärt plan. Penis var degloved och axelhuden avancerade distalt för att täcka glans. En gipsförband innehållande blyoxid (en gammal version av kvicksilversalva) placerades mellan glans och den nya förhuden för att förhindra att huden fäster vid glans (fig.2). Postoperativt avskräcktes erektioner för att förhindra att penishuden dras tillbaka. Därför fick patienten inte äta någon fast mat i flera dagar, eftersom man trodde att genom att hålla patienten hungrig och svag skulle han inte ha erektioner . När penisödem löstes penisaxeln bandades tätt från basen till subkorona. Återigen är det svårt att se hur denna teknik hade någon framgång med att producera en kosmetisk och funktionell prepuce.

Fig. 2. Celsus drift av decicumcision. (a) en subkoronal degloving snitt görs för att dra axeln huden över ollonet. Notera bindningen som är placerad för att hålla penisaxelbindningen och gipsgjutningen (pilarna) placerad mellan neo-prepuce och glanspenisen (för att förhindra hudhäftning).

rekonstruktion av förhuden

För den medfödda frånvarande eller underutvecklade förhuden förespråkade Celsus att göra ett ytligt hudinsnitt vid penisbasen ytligt mot penisblodkärlen och urinröret (t.ex. ytligt mot Bucks fascia) (Fig. 3). Penisaxelhuden gled sedan distalt tills huden viks på sig själv och täckte glans. Ett slips placerades sedan genom den distala huden så att den inte kunde dra sig tillbaka proximalt. Suturen var bunden löst för att möjliggöra tömning via urinröret. Den delvis degloved penis lämnar ett öppet sår, som sedan täcktes med linförband och fick granulera. Sammantaget verkar gynnsamma kosmetiska eller funktionella resultat tveksamma med denna teknik.

Fig. 3. Celsus operation av återuppbyggnaden av förhuden. (a) Penis degloved via ett omkretsbaserat snitt för att täcka glanspenisen. Notera den exponerade proximala penisaxeln och den distala suturen för att förhindra att huden dras tillbaka. (b) tvärsnittsvy som visar den degloved penis med axeln huden och dartos dras framåt och sys distalt på plats.

modifieringar av den ursprungliga Celsus-tekniken beskrivs århundraden senare. Den första sådana modifieringen var detaljerad av Penn . Penn först degloved penis på samma sätt som Celsus rekonstruktion av förhuden. Dessutom placerade han ett obehandlat hudtransplantat med delad tjocklek till det utsatta området på den proximala penisaxeln. (Fig 4a). På så sätt noterade han mer gynnsamma kosmetiska resultat . I vår omfattande erfarenhet av hudtransplantation av penis föreslår vi att hudtransplantatet sutureras på plats till penisaxeln medan den är under stretch för att möjliggöra erektioner efter ympning. För att immobilisera transplantatet placerar vi vanligtvis långa silkesuturer vid marginalerna och knyter dem samman över ett icke-vidhäftande förband (t.ex. Xeroform) följt av en förstärkning av mineraloljeblöt bomullsbattning (Fig. 4b). För att ytterligare immobilisera penisen i vertikalt läge placerar vi ett plasthölje (t.ex. en liter saltlösning i plastflaska med den övre delen avskuren) runt bulten (Fig. 4c). En annan modifiering av Celsus ’ s beskrivs senare av Goodwin . Enligt Celsus gjordes ett omkretsinsnitt i penisbashuden för att avlägsna penis och flytta huden distalt tills hela glanspenisen täcktes. Dessutom gjorde Goodwin flera små tvärgående snitt vid den mest distala aspekten av neoprepuce och suturerade dem sedan stängda i längdriktningen för att begränsa den distala aspekten av den nya förhuden. För att hålla huden dras över ollonet, dragkraft suturer placerades sedan i utkanten av neo-förhuden. I stället för att lämna den denuderade proximala axeln för att granulera in, begravdes penis i en grund tunnel i skrothuden. Efter 2-3 månader tubulariserades skrothuden runt penis och pungen stängdes främst. Tyvärr, eftersom skrothuden är hårbärande, skapar denna metod vanligtvis en hårig penisaxel som tydligt inte är kosmetisk.

Fig. 4. Modifierad rekonstruktion av förhuden (efter Penn) ). (a) hudtransplantat med delad tjocklek på penisaxeln. B) långa silkesuturer bundna över en bomullsvadd. (C) plasthölje enhet för att hålla penis och hudtransplantat orörlig.

för att omvandla Goodwin-modifieringen av Celsus rekonstruktion av prepuce till ett enstegsförfarande, Lynch och Pryor beskrivs som täcker den denuderade proximala penisaxeln med en pediculed ö scrotal flik. Deras scrotal hudflik utvecklades från mitten av pungen och baserades på en vaskulär pedicle av dartos. Den longitudinella fasciokutana klaffen roterades sedan 90 kcal på sin blodtillförsel för att täcka den proximala penis. Kanterna på skrotdefekten sutureras sedan stängda. Eftersom den främre, mittlinjeaspekten av pungen ofta är hårbärande, kommer skrotfliken troligen att skapa en hårig proximal penis. För att undvika detta föreslår vi att den främre pungen försiktigt depileras och utvärderas veckor före sådan förväntad neo-preputial kirurgi.

Prepuce restaurering under Nazistiden

övningen av oomskuren hade en återuppkomst under andra världskriget . Eftersom omskärelse sällan praktiserades bland någon europeisk etnisk grupp utom judar, var omskuren en fysisk egenskap som kunde avslöja och identifiera en jud. I Nazi-ockuperade Polen, Det finns rapporter om flera Warszawa läkare som hade upptagen praxis genom att utföra operation för att återställa förhuden. De typer av operationer som utfördes, liksom resultaten och framgången för sådana operationer är oklara. Tyvärr kan vi anta att dessa desperata människor bara utnyttjades och förmodligen vanställdes. De krigstid memoar av Solomon Perel, därefter föremål för en prisbelönt film, beskriver Perels upplevelser under andra världskriget som en föräldralös polsk jude som avgav sig själv som etnisk tysk. På en militärskola i Hitler Youth blev han ironiskt nog ofta berömd som en modell arisk. Men när han var omskuren fruktade han ständigt att bli upptäckt som en jude; han var försiktig så att han inte var naken framför andra. Vid ett tillfälle försökte han skapa en förhud genom att sy sin penisaxelhud runt glanspenisen. Som förväntat misslyckades hans försök till prepuce restaurering. Liksom Perel försökte många andra judar också preputial restaurering; det är tveksamt att många, om några, lyckades.

andra metoder för preputial restaurering

bortsett från judeum pondum finns det andra anekdotiska rapporter om patienter som använder långvarig dragkraft för att sträcka penisaxelhuden för att täcka glans. Goodwin föreslår användning av en vävnad expander för att få extra penis axel hud. En sådan vävnadsexpanderare skulle behöva vara ringformad, ha ett styvt inre skikt och ett vävnadsutvidgande yttre skikt. Ett styvt inre skikt behövs så att penis inte komprimeras under insufflation av expanderaren. Ringdiametern skulle behöva anpassas till varje patients penis omkrets. Den ringformade vävnadsexpanderaren kunde lätt placeras runt penis och under axelhuden genom ett subkoronalt degloving snitt. Under de följande veckorna kan penisaxelhuden sträckas till tillräcklig redundans för att en relativt normal uppträdande prepuce skulle kunna uppnås.

Fig. 5. Cirkulär fascialflik och hudtransplantat neo-prepuce. (a) mobilisering av pedicle av Bucks bascia viks på sig själv och täcktes sedan med ett obehandlat hudtransplantat på båda ytorna. (b) tvärsnittsvy av Bucks fascia viks på sig själv och sedan täckt med ett obehandlat hudtransplantat på båda ytorna. (C) hudtransplantat sys på plats. Notera de långa silkesuturerna placerade i hörnen för att binda över en bomullsstöd.

andra potentiella metoder för prepuce-rekonstruktion kan använda antingen en fascial eller en fasiokutan cirkulär penisflik. Båda klaffarna är från den distala penis och baserade på den mycket vaskulära pedikeln i Bucks fascia. Fascial flik och neo-prepuce utveckling visas i Fig. 5. Ett snitt görs vid den tidigare omskärningslinjen helt runt pneis, som sträcker sig genom dartos och Bucks fascia tillbaka till basen av penis. Den utvecklade pedicle av Buck ’ fascia viks sedan inåt och på sig själv vid sin distala aspekt. Det dubbla lagret av fascia är gjort så brett som glanspenisen. Pedikeln avanceras sedan distalt för att täcka hela glans och sutureras på plats. Ett hudtransplantat med delad tjocklek skördas sedan från lårets inre aspekt på vanligt sätt. Hudtransplantatet är inte Maskat, placerat på den inre och yttre aspekten av bädden av vikta Bucks fascia och sutureras sedan på plats med absorberbara suturer. Icke-vidhäftande förstärkningsförband av Xeroform, följt av mineraloljeblöt bomullsbattning placeras på den yttre och inre aspekten av neo-prepuce och säkras på plats med tidigare placerade silkesuturer vid kanterna (Fig 5c). Hudtransplantatet hålls immobiserat i 5 dagar och sedan avlägsnas förbandet. Patienten instrueras sedan att duscha två gånger dagligen och lufttorka hudtransplantatet.

Fig. 6. Den cirkulära fasciokutan klaff och hudtransplantat neo-prepuce. (a) Öflik av penishud baserat på en pedicle av Bucks fascia. B) fritt hudtransplantat på den exponerade ytan av Buck’ fasia pedicle. (c) tvärsnittsvy av hudöfliken på insidan och det fria hudtransplantatet på utsidan av neo-prepuce.

för att utveckla en neo-prepuce med en cirkulär fasciokutan penisflik utvecklar vi initialt klaffen som beskrivs av McAninch . Metoderna för sådan preputial restaurering illustreras i Fig. 6. Hudfliken görs tillräckligt bred motsvarar längden på glanspenisen klaffen är inte uppdelad i den ventrala mittlinjen. Istället hålls den cirkulär, viks inåt och på sig själv och sutureras sedan på plats vid subkorona med absorberbara suturer. Ett hudtransplantat med delad tjocklek skördas sedan från lårets inre aspekt som vanligt. Det obehandlade fria transplantatet placeras sedan på den yttre aspekten av den exponerade Bucks fascia och sutureras på plats. Bolsterförband placeras och transplantatet hanteras enligt beskrivningen ovan. Ovanstående två metoder ska kunna skapa en hårlös, funktionellt framgångsrik och kosmetiskt acceptabel neo-prepuce.

det är också viktigt att inse att preputial restaurering som en kosmetisk operation har många associerade psykologiska problem. De flesta män har haft en livslång upptagenhet med omskärelse, många är homosexuella och med pryd syn på sexualitet . Innan man utför preputial restaureringsoperation är det viktigt att noggrant rådgöra patienten om de potentiella komplikationerna, kosmetiska resultat och ovanlig karaktär av operationen. Dessutom är det viktigt att patienter med underliggande psykiatriska tillstånd är orealistiska förväntningar, särskilt för förändringar i deras interpersonella relationer eller psyke, hänvisas till psykiatrisk konsultation . Sammantaget är kirurgiska metoder för restaurering av prepuce inte standard, och rapporter i litteraturen är främst anekdotiska, med dåligt dokumenterad uppföljning.

1. Rubin JP. Celsus avgörande operation. Urologi 1980; 16:121-4
2. Schneider T. omskärelse och omskärelse. S Afr med J 1976; 50: 556-8
3. Smallwood EM. Hadrianus och Antoninus Pius lagstiftning mot omskärelse. Latomus 1959: 18: 334
4. Penn J. penis reform. Br J Plast Surg 1963: 16: 287-8
5. Goodwin vi. Uncircumcision: en teknik för plastrekonstruktion av en prepuce efter omskärelse. J Urol 1990; 144: 1203-5
6. Lynch MJ, Pryor JP. Uncircumcision: ett enstegsförfarande. Br J Urol 1993; 72: 257-8
7. Levin S. Omskärelse och omskärelse. S Afr med J 1976: 50: 913
8. Perel S. Europa, Europa. New York: John Wiley och söner. 1997: 256
9. McAninch JW. Rekonstruktion av omfattande urinrörssträngningar: cirkulär fasciokutan penisflik. J Urol 1993; 149: 488-91
10. Mohl PC, Adams R, Greer DM, Sheley KA. Prepuce restoration seekers: psykiatriska aspekter. Arch Sex Behav 1981; 10: 383-93

författare

S. B. Brandes, MD,klinisk instruktör
J. W. McAninch, MD, Professor och Vice ordförande