Klinisk effekt av färskfryst plasma jämfört med koagulationsfaktorkoncentrat för behandling av koagulopati hos patienter med massiv blödning | Medicina Intensiva

Perioperativ indikation för koagulationsfaktortillskott

kirurgi och massivt trauma är ofta förknippade med signifikant störning av hemostatisk kapacitet orsakad av förlust, konsumtion, endogen hämning (genom protein C-vägen), utspädning av koagulationsfaktorer och ökad koagulationsnedbrytning (fibrinolys). Hemostatisk behandling hos patienter utan tidigare hemostatiska störningar syftar till att ersätta nyckelkomponenter (koagulationsfaktorer och andra blodkomponenter) genom transfusion av allogena blodprodukter, inklusive färskfryst plasma (FFP), trombocytkoncentrat (PC), röda blodkroppar (RBC) och i vissa länder kryoprecipitat eller koagulationsfaktorkoncentrat. Oftast är det inte en profylaktisk administrering av koagulationsfaktorer till supranormala nivåer utan snarare en korrigering av kritiskt reducerad koagulationsfaktoraktivitet eller nivåer.1 koagulopati måste fixas snabbt för att förhindra en försvårande blodig ond cirkel som leder till massiv blödning och massiv transfusion.1,2 Observera att fibrinogen är den första koagulationsfaktorn som faller till en suboptimal nivå tidigt under blödning och utspädningskoagulopati; fibrinogentillskott rekommenderas därför tidigt hos patienter med relevant blödning för att upprätthålla plasmafibrinogennivåer över 1,5-2,0 g / L. 1 koagulationsfaktorer som krävs för trombingenerering faller till suboptimala nivåer sent; protrombinkomplextillskott rekommenderas därför inte som förstahandsbehandling hos blödande patienter.

alternativ för koagulationsfaktortillskott

typiskt innehåller standardpreparat FFP 2,0 g / L fibrinogen (motsvarande 0,6 g i en 300 ml enhet), liksom andra pro – och antikoagulantfaktorer som finns i plasma, akutfasproteiner (cytokiner), elektrolyter, immunoglobuliner och albumin. Koncentrationerna är heterogena beroende på donator och beredningssätt.

pastöriserat och frystorkat humant fibrinogenkoncentrat rekonstitueras vanligtvis i 50 ml sterilt vatten till en slutlig koncentration på 20 g / L (10 gånger högre slutlig koncentration än FFP). Varje injektionsflaska med fibrinogenkoncentrat innehåller ca 1,0 g fibrinogen, såväl som albumin, l-argininhydroklorid, natriumklorid och natriumcitrat. Den koncentrerade dosen av fibrinogen som tillhandahålls av fibrinogenkoncentrat kan vara att föredra framför FFP för att återställa plasmafibrinogennivåerna på grund av dess snabba tillgänglighet (ingen upptining), minskad volym (snabbare infusionstider) och ökad säkerhet, och har nyligen föreslagits vara effektivare än administrering av FFP.3

Protrombinkomplexkoncentrat (PCC) innehåller koagulationsfaktorer II, VII, IX och X i koncentrationer beroende på tillverkningsprocessen men högre än i FFP. Vid perioperativ blödning används inte PCC som innehåller aktiverade koagulationsfaktorer (faktor åtta förbikopplingsaktivitet) rutinmässigt.

klinisk rutin trots dålig effekt

klinisk användning av FFP i komponentterapi har ökat under de senaste fyra decennierna. Rapporter om framgången med höga FFP: RBC-förhållanden kan vara ansvariga för en del av denna ökning. Fördelarna med något ingripande bör uppväga riskerna: FFP har associerats med ökad risk för sjuklighet och dödlighet.4 bevisen för att stödja FFP: s effektivitet i perioperativ inställning eller dess lämpliga dosering i den massiva transfusionsinställningen har ifrågasatts 3,5: tidigare systematiska granskningar drog slutsatsen att effekten av FFP var inkonsekvent över alla bedömda resultat. Sammantaget visade FFP en positiv effekt för 28% och en negativ effekt för 22% av resultaten. Det fanns begränsade bevis för att FFP minskade dödligheten: 50% av resultaten associerade FFP med minskad dödlighet (vanligtvis trauma/massiv blödning), medan 20% var associerade med ökad dödlighet (vanligtvis kirurgisk/icke-massiv blödning). Bevisen för effekten av fibrinogenkoncentrat var genomgående positiva utan några negativa effekter rapporterade. Vid jämförelse av FFP mot fibrinogenkoncentrat var det senare överlägset för >50% av resultaten när det gäller att minska blodförlust, allogena transfusionskrav, längd på intensivvårdsavdelning och sjukhusvistelse och ökande plasmafibrinogennivåer. En Cochrane-granskning bedömde användningen av fibrinogenkoncentrat hos blödande patienter med slutsatsen att det verkar minska transfusionskraven men ytterligare studier är motiverade för att visa dess skador och fördelar.6 Det bör dock noteras att det för närvarande inte finns några bevis för att andra terapier, såsom terapeutisk plasma eller kryoprecipitat, är säkrare eller effektivare vid fastställandet av förvärvad blödning.

klinisk effektivitet av FFP är sämre än PCC, t.ex. i det kliniska scenariot med warfarin-reversering.1 bevis saknas att jämföra effekten av FFP kontra PCC för att återställa trombingenerering om den reduceras i massiv blödning. Det finns inga faktorkoncentrat för närvarande tillgängliga, t. ex.för koagulationsfaktor V, XI. efter massiv transfusion kan ersättning av dessa enzymer endast uppnås genom FFP-transfusion.7,8

ur perspektivet av bästa tillgängliga vetenskapliga bevis kan slutsatsen vara följande: vikten av bevis verkar inte stödja den kliniska effekten av FFP för kirurgiska/massiva traumapatienter och föreslår att det kan vara skadligt. Enligt evidensbaserad medicinmetodik skulle det vara rationellt att rekommendera att FFP inte ska användas utanför kliniska prövningar för fibrinogen och protombinkomplexsubstitution tills ytterligare data visar att plasma är tillämpligt för behandling av koagulopati hos blödande patienter. För närvarande pågår 4 randomiserade kontrollerade studier som undersöker effekten och säkerheten av terapeutisk plasma i jämförelse med andra tillgängliga val av hemostatisk behandling för fibrinogentillskott; Inga data har släppts ännu.

Volymterapi vid svår blödning

massiva transfusionsförhållandestyrda protokoll levererar per varje kombination av 1 enhet FFP, RBC och PC cirka 600 ml. Rekonstituering av dessa 3 allogena blodprodukter resulterar i utspädning av erytrocyter, blodplättar och fibrinogennivåer9; adekvat och snabb korrigering av koagulopati är inte möjlig. Absolut hypovolemi på grund av blodförlust är inte en rekommenderad indikation för FFP8; säkrare alternativ med kolloidala/kristalloidala lösningar finns.1 de europeiska riktlinjerna för trauma rekommenderar att plasmatransfusion undviks hos patienter utan väsentlig blödning (grad 1b); oavsett hypovolemi.10 nya data om fördelaktiga effekter av FFP på glycocalyx saknar jämförelse mellan huvud och huvud med albumin och syntetisk kolloidal lösning som också har visat sig skydda endotelfodret.

kostnadseffektivitet

kostnadseffektivitet för ett FFP-kvotdrivet transfusionsprotokoll har ännu inte undersökts.1 implementering av övervakningsstyrda målstyrda hanteringsalgoritmer som främst använder koagulationsfaktorkoncentrat samtidigt som man undviker allogena blodprodukter inklusive FFP kan minska kostnaderna vid trauma, hjärtkirurgi och levertransplantation.1 anmärkningsvärt har de totala kostnaderna visat sig minska trots högre direkta kostnader för koagulationsfaktorkoncentrat och viskoelastiska tester.

slutsats och utsikter

det finns en brist på högkvalitativa bevis som rapporterar den kliniska effektiviteten hos FFP i en perioperativ eller massiv traumainställning, trots den långa användningsperioden. Kontrollerade studier med robusta bländande och randomiseringsförfaranden är motiverade.

För närvarande är FFP överutnyttjat, FFP missbrukas för volymersättning, adekvata laboratorieparametrar för bedömning av indikationen för hemostatisk terapi är underutnyttjade (t.ex. fibrinogennivå eller fibrinogenpolymerisation; trombingenereringspotential), negativa resultat och skador relaterade till plasmatransfusion övervakas inte och ignoreras.

ett individualiserat, rationellt plasmatransfusionsbeteende med noggrann övervakning av indikation, effekt (t. ex. laboratorieparametrar före och efter transfusion), liksom biverkningar kan bidra till att förbättra vårdkvaliteten och patientsäkerheten.

slutliga rekommendationer om när plasma ska användas och när koagulationsfaktorkoncentrat sammanfattas i tabellen.

Conflicts of interest

SKL has received travel reimbursement and speakers fees for lecturing from Biotest, Octapharma, Baxter and CSL Behring; reseersättning och honoraria för konsultation vid en Biotest advisory board; och obegränsade utbildningsbidrag för e-learning-plattformen, ’perioperativ blödning’, från CSL Behring bland andra.