Kroniska effekter av luftföroreningar / Yrkes-och miljömedicin

• luftföroreningar

det är nu allmänt accepterat att många människors hälsa påverkas av exponering för luftföroreningar dagligen. Effekterna uppträder vid varierande svårighetsgrad från dödlighet genom sjukhusinläggningar till mindre allvarlig sjuklighet, såsom ökad användning av inhalatorer vid astma. Kvantifieringsrapporten1 från Förenade kungarikets hälsodepartement uppskattade att partiklar bidrar till cirka 8500 dödsfall per år i Storbritannien när man överväger den information som finns tillgänglig om dessa dagliga effekter. Men det finns bevis för att exponering över tid för förorenad luft kan orsaka kroniska effekter antingen genom att initiera sjukdom hos annars friska människor eller genom att förbättra den långsiktiga försämringen av en persons sjukdom,2 och separera de två, om möjligt, är viktigt för bestämning av effekterna på folkhälsan.viktiga bevis om kroniska effekter kommer från tre kohortstudier (Six Cities study,3 American Cancer Society study4 och Seventh Day Adventist study5) men kohortstudier är dyra och tar tid att producera svar. Som ett resultat är de mycket värdefulla och betydande användning har gjorts av effektstorlekskoefficienterna från dessa studier för att uppskatta de övergripande hälsoeffekterna av luftföroreningar i andra länder, särskilt som ett steg mot att kosta dessa effekter. Men de har sina brister. Till exempel kan otillräcklig hänsyn ha tagits till vissa förvirrare, såsom socioekonomiska faktorer, bedömning av sjukdomens svårighetsgrad kan inte göras eftersom de bygger på rutinmässigt insamlade data och de kan inte ta hänsyn till effekten av exponering för föroreningar i tidigt liv senare i livet. Tillsammans med befolkningsdemografiska och kulturella skillnader och variationer i kvalitativa aspekter av föroreningsmixen kan dessa svagheter innebära att extrapolering av resultaten från dessa studier, åtminstone kvantitativt, till andra länder kan vara oklokt.

hittills har metoden som används i dessa amerikanska kohortstudier varit det bästa tillgängliga alternativet. Ett alternativt tillvägagångssätt som kan ge bevis på kroniska effekter med hjälp av befintlig information skulle dock vara mycket attraktivt om det är metodologiskt sunda. Lipfert och Morris6 (se p156) använde tvärsnittsregressionsanalys av hela befolkningen i USA (utom Alaska) baserat på dödlighet och luftkvalitetsdata men införlivade där tillgängliga alternativa dataset för potentiella confounders som socioekonomiska faktorer, livsstilspåverkningar och kost under nästan 40 år.

är detta ett giltigt tillvägagångssätt? Användningen av andra datamängder bör förbättra noggrannheten, även om den använda datamängden i vissa fall i denna analys förblir ofullkomlig. Att till exempel använda genomsnittliga trafikflöden för ett visst län medan man underskattar exponeringen för en del av befolkningen och överskattar för vissa (det finns rimliga bevis för att hälsoeffekterna är större för dem som bor inom 100-200 meter (ungefär 100-200 m) av en huvudväg) ger en bättre uppskattning av exponeringen, särskilt eftersom det inte har gjorts något försök i de tidigare kohortstudierna att överväga detta direkt. Gemensamt med kohortstudierna kan detta tillvägagångssätt inte bedöma ämnena själva, deras sjukdomar och deras svårighetsgrad; för stora populationer är detta effektivt omöjligt. Ändå är detta fortfarande en viktig saknad bit i sticksåget, särskilt om man försöker bedöma mottagliga subpopulationer. Sammantaget är dock Lipfert och Morris tillvägagångssätt logiskt och har den stora fördelen att ge svar snabbt.

analysen av Lipfert och Morris ger resultat som lägger till informationen från kohortstudierna i fyra huvudaspekter: den minskande effekten av luftföroreningar på dödligheten över tiden; effekten av ålder; geografisk variation; och möjligheten att identifiera tröskelnivåer för dödlighet.

särskilt under de tidigare åren av den studerade perioden var effekterna av olika föroreningar i stort sett större i åldersgruppen 15-45 år, medan det på senare tid inte fanns något samband mellan dödlighet och exponering i åldersgruppen 85 år. Dessa resultat kan förklaras med avseende på sjukdomens svårighetsgrad och mottaglighet. Bristen på association i åldersgruppen 85 år är inte nödvändigtvis förvånande. De som har levt för att vara 85 är tuffa och det är troligt att denna åldersgrupp kan betraktas som en överlevande befolkning—de som är mottagliga för de negativa effekterna av luftföroreningar kan mycket väl inte ha överlevt till denna ålder. Upptäckten i de yngre grupperna, särskilt tidigare under studietiden, är mindre lätt att förstå. Dödsfall i denna åldersgrupp, när trauma och AIDS har tagits bort, är relativt ovanliga och kan innebära en mycket speciell grupp människor som kan vara kritiskt mottagliga för många utlösande händelser som luftföroreningar bara är en. Denna otillbörliga känslighet kan inte identifieras utan att ha mer specifika detaljer på en personlig nivå.

författarna rapporterar tröskelvärden för dödlighet även om tröskelvärdena är mycket känsliga för användning av olika åtgärder av samma förorenande ämne vid olika tidpunkter vilket gör tolkningen svår. Formen på dödlighetskurvan för partiklar är nyfiken med effektens nadir inte på den lägsta exponeringsnivån men vid en punkt någonstans runt den genomsnittliga exponeringen för den totala befolkningen. Så även om ett tröskelvärde kan anses vara närvarande på en nivå högre än detta, är det fortfarande svårt att förklara den U-formade kurvan, även om man accepterar den relativa bristen på data i den nedre änden av exponeringsområdet. Detta är mer sannolikt att bero på kvarvarande förvirring eftersom det är svårt att förutse en potentiell skyddsmekanism för måttlig exponering för partiklar.

om dessa effekter var oberoende av geografi skulle man förvänta sig att närvaron och storleken på någon förening skulle vara robust för vilken kombination av områden som helst, såvida det inte fanns tydliga skillnader i exponeringar eller populationer som intuitivt skulle ha effekt. Detta är inte fallet i denna analys. Så undergräver detta helt tron att luftföroreningar påverkar hälsan eller betyder det helt enkelt att kvalitativa aspekter av partiklar är viktigare än massan av partiklar som inhaleras? Bristen på koherens i mönstret av effekter av massa av förorenande ämne i denna studie kan också peka på att de kvalitativa aspekterna av partiklar är viktigare. Om så är fallet, bekräftar dessa resultat också hur oklokt det är att extrapolera effektstorlekskoefficienter från ett område till ett annat.

detta är en viktig studie som ber om flera frågor. Att begränsa intresseområdena i analysen till de som omfattas av de två huvudsakliga kohortstudierna resulterade i koefficienter som i stort sett liknade de från de ursprungliga studierna, men det innebär att resultaten måste valideras med dataset från andra länder. Om resultaten är sanna, kräver det inte bara en biologisk förklaring, det väcker också den spännande möjligheten att luftföroreningar, åtminstone i USA, har en gradvis mindre viktig effekt på dödligheten när vi går in i det 21: a århundradet.