Kutan Myiasis

är du säker på diagnosen?

• vad du bör vara uppmärksam på i historien

Myiasis (från grekiska för fluga, ’myia’) är angrepp av mänsklig eller djurvävnad av larverna (maggots) av Diptera tvåvingade flugor. Vanliga Diptera-familjer som är involverade i myiasis inkluderar Calliphoridae, Oestridae och Sarcophagidae. Larver (annars känd som bots eller larver) kan vara obligatoriska (dvs. livscykeln kräver levande vävnad), fakultativ (dvs., larver kan använda levande vävnad, kadaver och vegetabiliskt material för näring) och oavsiktliga (t.ex. oavsiktligt intag) parasiter.

olika former av myiasis finns. Dessa inkluderar:

• kutan myiasis (fokus för detta kapitel).

• Nasal myiasis (invasion av någon del av övre luftvägarna).

• Oftalmomyiasis externa (invasion av hornhinnan, främre kammaren, glaskroppen eller linsen).

• enterisk (dvs tarm).

• Urogenital.

• karakteristiska fynd vid fysisk undersökning

tre kliniska varianter av kutan myiasis är:

1. Furuncular

variabel storlek inflammerad furunkel (annars känd som ”warble”) med en central punctum för larvandning. Larvens ände kan vara synlig i mitten. Patienter noterar ofta en prickig grävning (rörlig känsla) och smärtsam känsla när larverna tränger in i huden. Serosanguinous eller purulent urladdning från punctum är inte ovanligt.

2. Migrerande (krypande)

mobila inflammatoriska epidermala eller subkutana papler, knölar eller kanaler. Patienter noterar ofta måttlig till extrem klåda eller en brännande känsla. Larver dör vanligtvis i subkutan vävnad eller går ut via en öppning i huden före pupering.

3. Sår (traumatisk) myiasis

förekommer i öppna sår eller ruttnande vävnad. Flugor lockas till lukten av sår och kroniska mukokutana infektioner (t.ex. bihåleinflammation) och lägger hundratals ägg i området. Riskfaktorer inkluderar kroniska dräneringssår, kroniska infektioner, ulcererade kutana maligniteter, undernäring och fysisk och mental försvagning.

den kliniska varianten är beroende av flugart (diskuteras i detalj under ’patofysiologi’).

Myiasis förekommer i tropiska och subtropiska klimat, eller sommarmånader i tempererade klimat. Ägg och / eller larver från dessa flugor överförs till människor antingen via direkt miljökontakt (t.ex. vatten och jord) eller insektsvektorer (t. ex. vuxen honfluga, myggor, fästingar etc.). Larver kan tränga igenom intakt hud, öppna sår och yttre kroppsöppningar. Resehistoria till endemiska regioner är viktigt att få. Flugsorter varierar runt om i världen.

• förväntade resultat av diagnostiska studier

laboratorieundersökningar är inte nödvändiga. Komplett blodantal kan visa förhöjda eosinofiler och immunoglobulin (Ig) E-titrar, liksom ett förhöjt antal vita blodkroppar om det finns sekundär infektion. Bakteriekulturer från sårstället kan användas för att styra systemisk antimikrobiell behandling.

Histopatologi visar ett blandat cellulärt infiltrat med rikliga eosinofiler och en larva i en kanal omgiven av dermal fibros. Morfologisk analys av larverna är till hjälp för att bestämma arten av fluga (Figur 1).

Figur 1.

lokaliserad ultraljud av furuncles eller tracts kan också visa larver.

• diagnosbekräftelse

differentialdiagnos för furunkulär myiasis innefattar:

1. Epidermal cysta

en vanlig godartad kutan cysta som innehåller keratin eller förkalkning som vanligtvis härstammar från follikulärt infundibulum. De flesta är icke-flammade släta knölar med en liten central pore. Dessa skador kan bli inflammerade och sekundärt infekterade.

2. Abscess

ett hålrum som innehåller pus (dvs döda neutrofiler) från antingen en primär infektiös eller inflammatorisk orsak. Det är vanligtvis förknippat med omgivande erytem och ödem. Furunkulär myiasis kan utvecklas till en abscess efter sekundär bakteriell infektion.

3. Kutan leishmaniasis

en encellig parasitisk hudinfektion som överförs av sandflugan. Patienter närvarande med röda papler och plack som kan uppstå spontant, med atrofisk ärrbildning. Mukokutan leishmaniasis kan leda till betydande vävnadsförstöring och disfigurement. Högriskområden inkluderar Afrika, Indien och Sudan.

differentialdiagnosen för migrerande (krypande) myiasis innefattar:

1. Kutan larv migrans

en självbegränsande nematodinfektion från hakmaskar (t.ex. Ancylostoma, Uncinaria) utsöndras i fekal materia av värdar (vanligtvis infekterade hundar och katter, mindre vanliga människor). Larvformen kan penetrera epidermis, där infektionen vanligtvis är begränsad. Det är vanligt hos resenärer som går barfota på stränder i sydöstra USA, Mexiko, Karibien, Central-och Sydamerika, Sydostasien, Afrika och andra tropiska länder.

2. Larvströmmar (Strongyloidiasis)

en självbegränsande nematodinfektion orsakad av Strongyloides stercoralis. Hudskadorna är pruritiska när de uppträder och försvinner inom några timmar. Gastrointestinala och lungsymtom och perifer eosinofili är vanliga.

3. Tinea corporis

fråga om en historia av kontakt med djur eller drabbade individer. Leta efter ringformiga (runda) lesioner med fin skalning. Ett kaliumhydroxidtest kan utföras för att visualisera mikroskopiska svampelement eller svampkulturer kan utföras.

4. Scabies (Sarcoptes scabiei parasite)

fråga om en historia av nära kontakt med någon som har haft en liknande akut början av klåda. Leta efter hålor, särskilt i finger och tå webspaces. Pruritiska papler ligger ofta inom de intertriginösa zonerna och på pungen hos män.

5. Kontaktdermatit

fråga om en historia av potentiella kontaktallergener som nya rengörings-eller kosmetiska produkter, solskyddsmedel, kläder eller skor. Kontaktdermatit är vanligtvis lokaliserad såvida inte patienten utvecklar ett överkänslighetssvar (Id-reaktion). Det har nästan aldrig ett serpiginöst utseende.

6. Erythema chronicum migrans (associerad med Lyme-sjukdomen)

ett patognomoniskt tecken för infektion med Borrelia burgdorferi, som kan visas omedelbart eller veckor till månader efter infektion. Leta efter en asymptomatisk förstorande ringformig (cirka 5 cm) erytematös plack med centralt erytem eller clearing. Borrelia serologi bör erhållas, och om det är positivt ska patienten behandlas med lämpliga systemiska antibiotika.

vem riskerar att utveckla denna sjukdom?

Myiasis anses vara den fjärde vanligaste infestationen som resenärer stöter på. Kutan myiasis är den vanligaste av alla former av myiasis.

riskfaktorer inkluderar resor till eller inhabitation av endemiska områden, särskilt hos personer som tillbringar betydande mängder tid utomhus eller de med långvarig kontakt med marken (t.ex. sova, knä, Kulturella ritualer etc.,) eller kontakt med infekterade värddjur (t.ex. boskap, vilda djur och husdjur), komprometterad hudbarriär (t. ex. öppna sår), dålig hygien, diabetes och fysisk eller psykisk försvagning.

Vad är orsaken till sjukdomen?

• etiologi

• patofysiologi

patofysiologin varierar med de berörda arterna.

1. Furuncular

visas som kokar med central punctum för larver andning. Exempel är Dermatobia hominis (den mänskliga botflyen, Oestridae-familjen, endemisk mot Central-och Sydamerika, den vanligaste orsaken till myiasis i Nordamerika), Cordylobia anthropophaga (tumbu-flugan, Calliphoridae eller blowfly-familjen, endemisk mot Afrika söder om Sahara), Cuterebra-arter (kaninbotflugan, vanlig i USA) och Wohlfahrtia vigil (Sarcophagidae-familjen, vanlig i norra USA). Dessa larver har ryggar på kroppen för att förhindra oavsiktlig borttagning från värden.

Dermatobia hominis kvinnliga vuxna är blågråfärgade och mäter 1,5 cm långa. Ägg är fästa vid buken av myggor, mindre flugor och fästingar (en process som kallas phoresis). Larver kläcks vid kontakt med varmblodiga värdar och ange via hårsäckar eller bäraren insektsbett inom 10 minuter. Dermatobia myiasis påverkar oftast huvudet (t.ex. hårbotten, ansiktet) och utsatta extremiteter.

Cordylobia anthropophaga kvinnliga vuxna är gulbruna och mäter 7-12 mm. ägg deponeras i sand och jord eller fuktiga kläder, där de kan överleva i över 1 vecka. Fluor lockas av lukten av urin eller avföring. Larver kläcks nästan omedelbart vid kontakt med en varm mänsklig värd och gräver i intakt hud inom några sekunder till minuter. Människor i endemiska områden stryker kläder eller filtar för att förstöra ägg och undvika att sova på marken. C. anthropophaga myiasis drabbar oftast klädda områden som skinkan, stammen och armarna.

Cuterebra myiasis drabbar vanligtvis kaniner (naturliga värdar), gnagare och människor (mestadels i USA under höstmånaderna). Ägg deponeras nära kanin och gnagare livsmiljöer.

hos djur kläcks äggen vid kontakt med värden, och larverna går in i en öppning eller tränger in i huden. Om äggen kläcks nära kaninens mun eller näsa, kommer larverna in i övre luftvägarna, följt av pleurhålan, membranet och bukhålan. Slutligen migrerar de till dermis. Mänsklig infektion är sannolikt resultatet av perkutan larvpenetration efter kontakt med ägg i Gräs och buskar. Livscykeln för denna art hos människor är osäker. Cuterebra myiasis drabbar oftare barn på huvud, nacke och bröst.

Wohlfahrtia vigil kvinnliga vuxna är gråfärgade, med ett distinkt mönster av tre rader svarta prickar på buken. Människor och däggdjur är värdar för denna art, och angreppet liknar Dermatobia hominis och Cordylobia anthropophaga, som presenteras som dussintals furuncles (plackliknande utseende). Manuellt uttryck är något lättare med denna art, eftersom ryggraden är mycket mindre. Små barn drabbas oftare än vuxna.

2. Migrerande (krypande)

larver bildar subkutana inflammatoriska kanaler eller tunnlar och lämnar antingen huden via en furunkel (eller abscess) eller dör i subkutan vävnad. Exempel är Gasterophilus intestinalis (hästen botfly, Oestridae familj) och Hypoderma bovis (nötkreatur grub, Oestridae familj). De är närvarande över hela världen.

Gastrophilus arter är vanliga hos hästar och människor som har kontakt med hästar. Kvinnliga flugor är gulbruna och mäter upp till 17 mm. ägg deponeras på hästhår. Larver gräver in i epidermis och skapar pruritiska serpiginösa inflammatoriska kanaler i månader tills larverna dör eller lämnar huden genom en perforering i hudbarriären.

dessa larver är vanligtvis större och långsammare än kutana nematodangrepp. G. intestinalis, G. nigricornis) kan komma in i cirkulationen genom ytmigration eller intag. Visceral invasion och död kan uppstå från vital organ involvering.

Hypoderma bovis och Hypoderma lineatum (nötkreatur grub) påverkar nötkreatur och människor som har kontakt med nötkreatur i tempererade klimat. Kvinnliga flugor liknar bin med gul-svartvita band. Ägg deponeras på nötkreaturshår. Hos nötkreatur kommer larver in i subkutan vävnad via hårsäckar eller buckal slemhinna. Hos människor kommer larver endast in via den senare.

under flera månader reser larver genom bindväv och migrerar till epiduralfett( H. bovis) eller matstrupen (H. lineatum), och slutligen röra sig mot hudytan, innan du lämnar värden via en perforering i hudbarriären. Myalgi, artralgi och parathesier är inte ovanliga. Visceral och centrala nervsystemet involvering är förknippad med hög sjuklighet och jämn död. Denna intensivt pruritiska och smärtsamma angrepp kan pågå i flera månader.

3. Sår (eller ruttnande vävnad) angrepp

larver bor på ytan av öppna sår eller subkutan vävnad. Exempel är Cochliomyia hominivorax (New World screwworm i USA och Sydamerika, Calliphoridae-familjen), Chrysomyia bezziana (Old World screwworm i Afrika söder om Sahara, Asien, Indien och Australien; Calliphoridae-familjen) och Wohlfahrtia magnifica (sarkofagfluga i norra Afrika, Europa, Mellanöstern och Ryssland; Sarcophagidae-familjen).

Skruvmasklarver är den vanligaste orsaken till sårmyiasis. Cordylobia flugor (som diskuterats tidigare) kan också orsaka sårmyiasis.

Cochliomyia och Chrysomyia skruvmaskar orsakar mänsklig angrepp via kontakt med ägg eller larver av Cochliomyia (på husdjur) eller Chrysomyia (på får). Kvinnliga flugor lockas av lukten av sår eller slemhinnor (t.ex. kronisk bihåleinflammation), där de lägger hundratals ägg som kläcker på mindre än 24 timmar. W. magnifica är en sarkofagfluga som infekterar människor och däggdjur.

W. magnifica fly sätter in larver i sitt första utvecklingsstadium. Larver från skruvmaskar, såväl som sarkofagflugor, kan gräva djupt i vävnad (dvs., centimeter), invadera djupt in i vävnad ner till och med brosk och ben, och kan komma in i vitala strukturer och orsaka dödsfall.

larver från familjen Calliphoridae (blowfly) används för sårdebridering (dvs maggotdebrideringsterapi), eftersom de bara intar nekrotisk död vävnad.

systemiska konsekvenser och komplikationer

1. Sekundär infektion

2. Invasion av normal vävnad eller vitala strukturer

3. Kosmetisk vanställdhet

4. Död (ovanligt, men kan uppstå med sårmyiasis)

kutan myiasis kan kompliceras av sekundär bakteriell superinfektion och stelkramp. Sår-och blodkulturer kan krävas om patienten visar smittsamma symtom (t.ex. feber, svettningar, stelhet, progression av lokal smärta och erytem, etc.).

invasivt sår eller mukokutan myiasis kan orsaka betydande vävnadsförstöring, kosmetisk missbildning och involvera vitala strukturer. Cerebral myiasis kan vara dödlig (har rapporterats hos spädbarn med infestation av fontanellerna). Detaljerad klinisk undersökning med lämpliga radiografiska undersökningar (t.ex. ultraljud) kan anges.

behandlingsalternativ

behandlingsalternativ sammanfattas i tabell I.