Läkemedelsanvändning för astma

Miles Weinberger, MD
Professor i pediatrik
allergi, immunologi och lung

medicin för astma bör ses i två breda funktionella kategorier:

• interventionsåtgärder – de läkemedel som används för att stoppa akuta symtom på astma
• underhållsåtgärder – de läkemedel som används för att förhindra att symtom uppstår. Underhållsmedicin förhindrar dock inte akut medicinsk vård eller sjukhusinläggningar från akuta förvärringar av astma och har därför inget rutinvärde för de patienter vars astma är begränsad till intermittenta virala luftvägsinfektionsinducerade förvärringar, vilket är vanligast bland barn i förskoleåldern. Tidig användning av interventionsåtgärder är avgörande för de akuta exacerbationerna.

alla patienter med astma kräver tillgång till interventionsåtgärder. Endast patienter med kronisk astma eller längre perioder av ihållande symtom eller luftvägsobstruktion kräver underhållsmedicinering. Ingen säker underhållsmedicin är dock tillförlitligt effektiv för att förebygga alla akuta exacerbationer, särskilt de som utlöses av virala luftvägsinfektioner. Patienter som bara har intermittent astma utlöst av virala luftvägsinfektioner kommer sannolikt inte att dra nytta av underhållsmedicin vid dessa tillfällen.

vilka är de mest effektiva interventionsåtgärderna?

det finns två kategorier av läkemedel som, när de används på lämpligt sätt, ger mycket effektiv intervention:

• inhalerade bronkodilatatorer – dessa slappnar snabbt av spasmen i bronkial glatt muskel som smalnar luftvägarna och skapar hinder för luftflödet.
• antiinflammatoriska kortikosteroidläkemedel som tas genom munnen eller vid behov genom injektion – dessa minskar slemhinnans ödem och stoppar slemhinnor som hindrar luftvägarna.

de mest effektiva initiala interventionsåtgärderna är inhalerade bronkodilatatorer av läkemedelsklassen känd som beta-2-agonister. Den vanligaste av dessa är albuterol (känd som salbutamol utanför USA). Det kan levereras av olika nebulisatoranordningar och doserade dosinhalatorer. Pirbuterol är nära besläktat med albuterol och är terapeutiskt ekvivalent; det är tillgängligt som en doserad dosanordning som levererar medicinen automatiskt vid inandning (varumärket är Maxair Autohaler). Det finns flera andra tillgängliga i denna familj men används mindre vanligt och har ingen fördel jämfört med albuterol och pirbuterol. Lika effektiva som dessa medel är för lindring av akuta symtom, ger de inget värde som rutinmässigt planerad medicinering.

Albuterol och andra beta-2-agonister finns också i tabletter och siraper för oral administrering. De är dock mycket mindre effektiva på den vägen och har fler biverkningar. En annan inhalerad bronkodilator som inte är relaterad till beta-2-agonisterna är ipratropium (Atrovent). Det finns som en nebulisatorlösning eller dosinhalator. Det har ingen rutinmässig roll i poliklinisk hantering av astma men kan vara av värde genom aerosal i akutvården när det finns allvarlig luftvägsobstruktion som svarar otillräckligt på albuterol aerosol.

varning: den största faran från överanvändning av inhalerade bronkodilatatorer för intervention beror på deras snabba men ofta övergående effektivitet. Detta kan resultera i fördröjd igenkänning och progression av den inflammatoriska komponenten i luftvägsobstruktion från astma. De inhalerade bronkodilatatorerna lindrar endast luftvägsminskningen från spasmen i den bronkiala glattmuskeln. En kort kurs av orala kortikosteroider kan behövas för patienter som har Progressiva eller långvariga perioder av astmatiska symtom som ett resultat av luftvägsinflammation. Kortikosteroider är dock långsamma att arbeta, så det är viktigt att känna igen så tidigt som möjligt när denna inhalator är ofullständigt effektiv, vilket tyder på att inflammation förutom bronkospasm är närvarande och att orala kortikosteroider kan behövas för att förhindra akutvård eller sjukhusvistelse. Samtidigt som inhalatorn upprepas är det lämpligt om en initial användning är ofullständigt effektiv, behovet av en tredje användning under en 4-timmarsperiod för återkommande symtom eller upprepad användning med minskande effektivitetsperioder kräver ett snabbt samtal till din läkare för ytterligare råd.

när svaret på inhalerade beta – 2-agonistbronkodilatatorer är ofullständigt, är luftvägsinflammation i allmänhet en viktig bidragsgivare till luftvägsobstruktionen, och en antiinflammatorisk kortikosteroidmedicinering behövs. Den orala vägen är mest effektiv för att reversera den akuta inflammatoriska processen som orsakar subrespons av bronkodilatorn. De vanligaste medicinerna i denna klass som används är prednison, prednisolon, metylprednisolon och dexametason. Höga doser under korta perioder (5-10 dagar) är säkra och mycket effektiva vid reversering av luftvägsobstruktion. Om den används tillräckligt tidigt i adekvata doser förhindrar denna strategi utvecklingen av astmatiska symtom och undviker behovet av akut medicinsk vård eller sjukhusvistelse. Medan höga doser i allmänhet tolereras väl under denna tidsperiod, upplever vissa människor (cirka 10%) irritabilitet och andra mindre biverkningar efter den första dagen eller två. Att minska dosen vid den tiden till en gång dagligen på morgonen eliminerar i allmänhet dessa biverkningar. Metylprednisolon verkar vara mindre benägna att orsaka sådana biverkningar. Prednisolon finns som flytande formuleringar. Orapred och en generisk beredning från Morton Grove Pharmaceuticals vid 3 mg / ml är den bästa provsmakningen och mest lämpliga av dessa flytande mediciner, som alltid är dyrare än deras jämförbara fasta doseringsformer och säkert messier. Barn kan ofta läras att svälja fasta doseringsformer utan att tugga (du vill inte tugga en prednison – eller metylprednisolontablett-de är mycket bittra). När allt kommer omkring har de alla svalnat tuggummi eller matpartiklar som är större än en tablett vid den tiden. En framgångsrik teknik är att använda en icke-hotande produkt som M&Ms eller jelly beans och berätta för dem att för varje de sväljer hela får de tugga de kommande två. De flesta fångar ganska snabbt. För att försäkra ett litet barn inte får smaken av prednison medan svälja tabletten (som kommer att vara en potentiell avstängning till framtida försök), kan klara gelatinkapslar erhållas från en farmaceut och tabletten placeras i det (bryta tabletten i hälften om det behövs så det kommer att passa). Den traditionella praxis hos många läkare att använda avsmalnande doser är irrationell och inkonsekvent med kontrollerade kliniska prövningar i medicinsk litteratur. Den bästa praxis är att fortsätta en hög dos tills symtomen är borta och sedan avbryta. Om förbättring inte otvetydigt har inträffat med 5 dagar, eller om det inte finns fullständig frånvaro av symtom med 7-10 dagar, behövs ytterligare medicinsk utvärdering.

medan antiinflammatoriska kortikosteroidläkemedel finns tillgängliga för inhalerad och oral administrering, är den inhalerade vägen inte optimalt effektiv för behandling av akuta symtom. Den orala eller injicerbara vägen föredras därför för intervention när akuta förvärringar av astmatiska symtom uppträder. Den inandade vägen är bäst reserverad för underhållsmedicinering av kronisk astma med ihållande symtom. Injektioner av kortikosteroider är inte mer effektiva än oral administrering såvida inte oral medicinering inte kan ges eller inte behålls.

vilka är alternativen för underhållsmedicin för att förhindra symtom hos patienter som identifieras som kroniska eller förlängda säsongsmönster av symtom? Underhållsmedicinering indikeras som en förebyggande åtgärd för patienter som har kontinuerliga eller ofta återkommande symtom på astma. Dessa patienter har astmatiska symtom som snabbt återkommer även efter att de har rensats fullständigt med kraftfulla interventionsåtgärder. Eftersom underhållsmedicinering kan behövas på lång sikt är säkerhet och bekvämlighet främsta överväganden. I allmänhet finns det tillräckligt med alternativ för att undvika biverkningar från medicinen, och eventuella misstänkta biverkningar bör diskuteras med din läkare. Varje alternativ har sina egna fördelar och nackdelar. Underhållsmedicinering måste systematiskt bestämmas för varje patient. Inte mer bör användas än vad som är nödvändigt för att kontrollera astma. En enda underhållsmedicin är ofta tillräcklig. Två läkemedel bör endast användas om de två ger en fördel över en. Mer än två underhållsmedicin för astma är ibland motiverade för patienter med svår astma. Interventionsåtgärder måste fortfarande finnas tillgängliga för genombrottssymtom. Inga underhållsmedicin förhindrar på ett tillförlitligt sätt alla akuta exacerbationer, särskilt de som utlöses av virala luftvägsinfektioner.
för patienter som behöver långsiktiga underhållsläkemedel bör man noggrant överväga behandlingsåtgärder som inte innebär medicinering. Vissa patienter har sina astmatiska symtom minskade med miljöåtgärder. Medan vissa miljöexponeringar som cigarettrök och vedeldade spisar är vanliga irriterande ämnen som kan förvärra astma hos många patienter, involverar andra allergiska reaktioner på ämnen som annars är ofarliga för icke-allergiska människor. Identifiering av allergi som orsak till astma kräver utvärdering av en läkare som är kunnig om miljöallergener som kommer att granska sjukdomshistorien för symtom och utföra tester för att identifiera allergisk antikropp mot miljöallergener. I vissa fall kan användningen av allergiskott betraktas som ett försök att minska känsligheten för inhalationsallergener som bedöms vara viktiga för att utlösa astma.när underhållsåtgärder som kontrollerar astma har fastställts, hjälper upprepad omvärdering med jämna mellanrum att säkerställa fortsatt säkerhet och effektivitet av behandlingen förutom att bedöma fortsatt tillräcklighet och/eller behov av medicinering. Inhalerade kortikosteroider inhalerade kortikosteroider som har en hög grad av topisk potens vid låga levererade doser har varit tillgängliga i USA. sedan 1977 med erfarenhet någon annanstans i flera år före det. De är de mest effektiva enskilda medicinerna för astma. Dessa inkluderar beklometasondipropionatflutikason (Flovent 44, 110 & 220) och budesonid (Pulmicort Turbuhaler och Respules). De inhalerade kortikosteroiderna har förvärvat en tillräcklig säkerhetsrekord att deras användning som ett första underhållsmedicin för kronisk astma är motiverat. Det finns dock några potentiella biverkningar som verkar vara dosrelaterade. Små minskningar i tillväxt har visats, främst vid högre doser (men okontrollerad astma har också potential att undertrycka tillväxt). En mycket liten ökad risk för grå starr har setts hos vuxna; den risken verkar vara relaterad till DOS och administreringstid. Potentiella effekter på benmetabolism har föreslagits från känsliga biokemiska studier, men utveckling av osteoporos som ses med långvariga dagliga orala kortikosteroider har inte observerats. Men eftersom potentialen för biverkningar, även om mycket låg risk, motiverar att bestämma den lägsta dosen som ger god kontroll över astma, kan andra läkemedel tillsättas. Dessa inkluderar salmeterol (Serevent) och teofyllin med långsam frisättning, som vid tillsats till inhalerade kortikosteroider ger större nytta än att öka dosen av inhalerade kortikosteroider.En kombinationsprodukt som innehåller en inhalerad kortikosteroid (flutikason) och salmeterol marknadsförs med tre alternativa koncentrationer av flutikason, var och en med standarddosen salmeterol (Advair 100, 250 och 500). Montelukast (Singulair) ger också en viss grad av extra fördel när den läggs till en inhalerad kortikosteroid. Orala kortikosteroider Alternate-morning orala kortikosteroider har använts i över 30 år som underhållsmedicin för astma och andra kortikosteroid responsiva sjukdomar. Syftet med det alternativa morgonschemat var en strategi för att använda effekten av orala kortikosteroider för att undertrycka sjukdomen samtidigt som man undviker de välkända och potentiellt allvarliga biverkningarna av långvariga dagliga orala kortikosteroider. Medan de flesta patienter inte upplever igenkännliga biverkningar från alternativa orala kortikosteroider på morgonen, har de i allmänhet använts för astma i kombination med teofyllin för att få maximal klinisk effekt vid doser på 20 till 40 mg varannan morgon. De är lättare att använda och billigare än inhalerade kortikosteroider, men vissa patienter går upp i vikt med användningen på grund av aptitstimulering. De inhalerade kortikosteroiderna är i allmänhet effektivare än alternativa orala steroider på morgonen och orsakar sällan viktökning. De kräver dock mer frekvent administrering, kostar mer, orsakar ibland heshet och tröst, en mindre svampinfektion i munnen och tas oftare inte så regelbundet som föreskrivet. Teofyllin teofyllin administreras som en oral långsam frisättning kapsel eller tablett som kräver endast två gånger dagligen administrering. Denna medicin hade varit den vanligaste underhållsmedicinen för astma i USA. under många år före omfattande användning av inhalerade kortikosteroider under de senaste åren, och det fortfarande har en hög grad av effekt som en initial agent eller när de läggs till inhalerade eller alternativa morgonen orala kortikosteroider. Kombinationen av teofyllin och lågdos inhalerad kortikosteroid är effektivare än en högre dos inhalerad kortikosteroid ensam. Den generiska kapseln från Inwood Laboratories kan öppnas och innehållet kan ströas på en sked mat för små barn. Många patienter verkar ta en oral medicin som teofyllin mer regelbundet än en inhalerad underhållsmedicin. Endast en morgon-och kvällsdos behövs. Doseringen måste dock justeras individuellt baserat på ett blodprov för att säkerställa effektivitet och säkerhet. Långverkande inhalerade beta-2-agonistbronkodilatorer långverkande inhalerade beta-2-agonistbronkodilatorer såsom salmeterol (Serevent) och formoterol är kemiskt relaterade till interventionsbronkodilatorer såsom albuterol och pirbuterol men kan pågå i 12 timmar. De ersätter inte albuterol eller pirbuterol för akuta symtom utan är avsedda som daglig underhållsbehandling snarare än som intervention för akuta symtom. Generellt rekommenderas inte som initial terapi, deras primära roll är som additiv terapi till inhalerade kortikosteroider. Kombinationsprodukter, Advair och Symbicort, ger ett bekvämt sätt att tillhandahålla de två medicinerna i en enda inhalator. Att tillsätta en långverkande inhalerad beta – 2-agonist bronkodilator eller teofyllin till låga doser av inhalerad kortikosteroid är i allmänhet effektivare än högre doser av inhalerad kortikosteroid ensam. Det finns emellertid tillfälliga patienter för vilka dessa läkemedel kan göra astma svårare att kontrollera med minskat svar på deras interventionsinhalator som används för akuta symtom. Förvärrad astma med användning av salmeterol eller formoterol bör omedelbart diskuteras med den förskrivande läkaren. Leukotrien leukotrienmodifierare inkluderar ett läkemedel, zileutin (Zyflo) som minskar produktionen av en leukotrien, ett ämne som är en av mediatorerna för inflammation vid astma och två läkemedel som motverkar aktiviteten hos den leukotrien, zafirlukast (Accolate) och montelukast (Singulair). Zileutin kräver 4 gånger daglig administrering och har associerats med leveravvikelser; det har därför liten allmän överklagande. Zafirlukast är en två gånger dagligen medicin som i allmänhet är ganska fri från biverkningar men har viss potential för vissa läkemedelsinteraktioner och har associerats med en sällsynt men allvarlig sjukdom som kallas Churg Strauss syndrom, men medicinen har inte fastställts som orsak. Den vanligaste teorin om utseendet på Churg Strauss syndrom hos patienter som tar leukotrienantagonister är att detta helt enkelt avslöjas när patienter dras tillbaka från sin tidigare dos av orala kortikosteroider som användes för vad som tros vara astma men faktiskt undertryckte symtomen och tecknen på Churg Strauss syndrom. Montelukast (Singulair) är för närvarande den vanligaste medicinen i denna klass. Det är ett blygsamt effektivt läkemedel som kan vara tillräckligt för vissa patienter med relativt mild astma. Cromolyn (Intal) Cromolyn och en relaterad medicin med liknande effekt, nedokromil (Tilade) är inhalerade läkemedel som är relativt svagt potenta, kräver flera dagliga administrering, och har liten eller ingen additiv effekt med andra läkemedel. De agerar genom att förhindra frisättning av vissa medlare av det astmatiska svaret. Deras primära förtjänst är en nästan fullständig brist på allvarliga biverkningar, även vid överdosering. Till skillnad från de inhalerade bronkodilatatorerna har cromolyn och nedokromil ingen omedelbar effekt och lindrar inte akuta symptom. Även om de är potentiellt effektiva för många patienter med mild kronisk astma, verkar de inte vara mer effektiva än montelukast, en oral medicin en gång dagligen och mindre effektiv än teofyllin eller inhalerade kortikosteroider. Ketotifen Ketotifen är en oral medicin med antihistaminiska effekter som också rapporteras ha några av effekterna av cromolyn eller nedokromil. Medan populära på andra håll, studier om dess effektivitet för astma har varit föga imponerande, och det har inte blivit tillgängliga i USA. Omalizumab (Xolair) Omalizumab är en humaniserad monoklonal antikropp mot immunoglobulin E (IgE), den allergiska antikroppen som kan orsaka allergeninducerad astma från luftburna ämnen som pollen, mögel, dammkvalster och djurdander. Ges som en injektion var 2-4: e vecka (beroende på dosen bestämd av kroppsvikt och den totala IgE-nivån uppmätt i ett blodprov), har denna mycket dyra medicin potential att nästan helt eliminera den allergiska antikroppen och därmed förhindra att allergisk antikropp orsakar astma. Graden av nytta av Xolair kommer sannolikt att relatera till i vilken utsträckning allergi bidrar till individens astma. Eftersom astma är en multifaktoriell sjukdom, varierar i vilken utsträckning allergi bidrar till astma från ingen i vissa till en viktig del av sjukdomen hos andra.