lungventil
Lungventilersättning
Lungventilsparande strategier och tekniker för bevarande av lungventilfunktionen har utvecklats och använts vid reparation av TOF sedan början av 1980-talet.35-37 hittills finns det inga data som stöder uppfattningen att behovet av lungventilersättning (PVR) sent efter reparation av TOF har minskat.
När man diskuterar data som lämnats till Society of Thoracic Surgeons Databas om strategi och tekniker för reparation av TOF, Hamad et al.38 drog slutsatsen att för att svara på viktiga frågor om effekten av initial behandling på strategier för sena fashändelser skulle det sannolikt krävas att en samarbetsprospektiv undersökning organiserades med förvärv av data som sträckte sig över två decennier eller mer.
PVR är nu den vanligaste proceduren som utförs i vår kirurgiska praxis för vuxna med medfödd hjärtsjukdom (achd) och står för cirka 25% av alla kirurgiska ingrepp.
en diskussion om de aktuella indikationerna för PVR ligger utanför ramen för detta kapitel och diskuteras någon annanstans. Baserat på nuvarande kriterier rekommenderas dock PVR till ett ökande antal asymptomatiska patienter. I vår nyligen rapporterade serie var 39 43% av patienterna som genomgick PVR mellan 2005 och 2010 i New York Heart Association Klass 1. Därför måste ACHD-enheter kunna erbjuda kirurgisk implantation av lungventilen med noll eller nära nolldödlighet.
för närvarande används biologiska ventiler (allografter och xenografter) mer än mekaniska ventiler för PVR (Fig. 11.2). Det är en allmänt hållen uppfattning att homografter är överlägsna xenografter, även om det inte finns några statistiska bevis för att stödja denna uppfattning, och resultaten varierar mycket mellan rapporterade serier.40-42 Homografter och andra stentade ventiler visar lägre postoperativa gradienter, men det är ännu inte att se om detta översätts till bättre RV-hemodynamik. Författarnas första valventil för PVR skulle vara en homograft (beroende på tillgänglighet), men erkänner emellertid att stentade ventiler är ett mer lämpligt val om rvot: s geometri vid nivån för den ventrikulära arteriella korsningen inte överensstämmer med homograftens geometri eller inte kan formas för att göra det. Vi tror att underlåtenhet att uppmärksamma denna viktiga detalj är en orsak till tidig homograftdysfunktion och tekniska överväganden är den troliga orsaken till den stora variationen i rapporterade resultat med homografter och andra icke-stenterade proteser.
oavsett vilken ventil som väljs, bör varje enhet sträva efter att matcha de bästa resultaten som rapporteras i litteraturen. Vi har ingen erfarenhet av användning av mekaniska ventiler i lungpositionen, även om vi inser att tillfredsställande resultat har rapporterats både vad gäller ventilfunktion och sena tromboemboliska komplikationer.43-45
tio års frihet från återintervention efter PVR med biologisk protes har rapporterats vara mellan 75% och 85%.46,47 eftersom medelåldern för patienter vid tidpunkten för PVR i vår serie40 är 32 år, kommer majoriteten av patienterna att behöva göra om PVR för ventildegenerering. Möjligheten till efterföljande perkutan ingrepp måste beaktas och kirurgisk teknik för den initiala PVR bör tillhandahålla ett lämpligt substrat för perkutan lungventilimplantation (Fig. 11.3).
användningen av färska decellulariserade allografter med eller utan endotelcellimplantation har visat lovande tidiga resultat för att minska degenerationshastigheten och är föremål för pågående klinisk forskning och klinisk utvärdering.48
ungefär en tredjedel av patienterna som genomgick PVR enligt vår erfarenhet krävde ytterligare procedurer för reparation av trikuspidventil (15%), lungartärförstoring (12%) eller kvarvarande VSD-stängning (9%).
vår nuvarande policy är att ta itu med tricuspidventil regurgitation när graden bedöms vara av åtminstone måttlig svårighetsgrad. I de flesta fall kräver detta inte mer än en tricuspidventil annuloplasty.
det är också vår praxis att ta bort alla stora utflödesvägar och akinetiska / aneurysmala områden för att återställa RVOT till lämpliga dimensioner. Även om sådan RV-ombyggnad inte har visat sig ha mätbara tidiga fördelar med RV-hemodynamik, är det ofta en nödvändig del av PVR, särskilt om sådana fläckar är kraftigt förkalkade (Fig. 11.4).