Managed care-koncept och regler för ersättning

Managed Care: ett system för vårdleverans som syftar till att ge en generaliserad struktur och fokus när man hanterar användning, tillgång, kostnad, kvalitet och effektivitet av hälsovårdstjänster. Länkar patienten till leverantörstjänster.

Health Maintenance Organization: en organisation som tillhandahåller eller ordnar täckning av utsedda hälsovårdstjänster som behövs av planmedlemmar för en fast förbetald premie. Det finns fyra grundläggande modeller av HMO: gruppmodell, individuell praktikförening (IPA), nätverksmodell och personalmodell. Enligt den federala HMO-lagen måste en organisation ha följande för att kalla sig en HMO: (1) och organiserat system för att tillhandahålla sjukvård i ett geografiskt område, (2) en överenskommen uppsättning grundläggande och kompletterande hälsovård och behandlingstjänster och (3) en frivilligt inskriven grupp människor.

Gruppmodell HMO: HMO kontrakterar med en grupp läkare för en fast avgift per patient för att tillhandahålla många olika hälsovårdstjänster på en central plats. Gruppen av läkare bestämmer ersättningen för varje enskild läkare, som ofta delar vinst.

Individual Practice Association (IPA) Model HMO: denna HMO-modell som avtalar med en privat praktikläkare eller vårdförening för att tillhandahålla hälsovårdstjänster mot en förhandlad avgift. IPA kontrakterar sedan med läkare som fortsätter i sin befintliga individ-eller grupppraxis.

nätverksmodell HMO: Detta är den snabbast växande formen av hanterad vård. Planen kontrakt med en mängd olika grupper av läkare och andra leverantörer i ett nätverk av vård med organiserade remiss mönster. Nätverk tillåter leverantörer att träna utanför HMO.

Personalmodell HMO: Den mest styva hmo-modellen. Läkare är på HMO: s personal med någon form av tjänstemän och ger vård uteslutande för hälsoplanens anmälningar.

Preferred Provider Organization (PPO): ett program där kontrakt upprättas med leverantörer av medicinsk vård. Leverantörer enligt ett PPO-kontrakt kallas föredragna leverantörer. Vanligtvis ger förmånskontraktet betydligt bättre fördelar för tjänster som mottas från föredragna leverantörer, vilket uppmuntrar medlemmarna att använda dessa leverantörer. Täckta personer är i allmänhet tillåtna förmåner för icke-deltagande leverantörstjänster, vanligtvis på ersättningsbasis med betydande copayments.

exklusiv leverantörsorganisation (EPO): en hanterad vårdplan som endast ger fördelar om vård görs av leverantörer inom ett specifikt nätverk.

POS-Plan (point-of-Service): en typ av hälsoplan som gör det möjligt för den täckta personen att välja att ta emot en tjänst från en deltagande eller en icke-deltagande leverantör, med olika förmånsnivåer i samband med användningen av deltagande leverantörer. Medlemmar betalar vanligtvis väsentligt högre kostnader i form av ökade premier, självrisker och samförsäkring.