Medicinsk hantering av Dialyspatienten: kognitiv funktion, Depression och psykosocial anpassning

har denna dialyspatient delirium, demens eller depression?

• Delirium är ett akut förvirringstillstånd som kännetecknas av en nyligen påbörjad fluktuerande medvetenhet, nedsatt minne och uppmärksamhet och oorganiserat tänkande som kan hänföras till ett medicinskt tillstånd, en berusning eller biverkningar av läkemedel (tabell i). Hos dialyspatienter kan delirium också orsakas av retention av uremiska lösta ämnen (uremisk encefalopati) eller av hjärnödem under dialys (dialysdysequilibrium).

• demens är ett kroniskt förvirringstillstånd som kännetecknas av nedsatt minne och minst en annan kognitiv domän, såsom språk, orientering, resonemang eller verkställande funktion. Försämringen i kognitiv funktion måste representera en nedgång från patientens basnivå för kognitiv funktion och måste vara tillräckligt allvarlig för att störa dagliga aktiviteter och oberoende. Mild kognitiv försämring är den vanligaste terminologin som används för att beskriva kronisk kognitiv försämring utöver det som är förknippat med normalt åldrande men inte korsar tröskeln för demensdiagnos.

• Major Depression är ett syndrom av depression eller anhedoni, ofta åtföljd av störningar i ideation eller neurovegetativa eller somatiska symtom som förekommer dagligen i minst två veckor. Dysthymia är en kronisk men mildare depressiv sjukdom.

vilka tester ska utföras?

vilka instrument kan användas för att diagnostisera delirium, demens och depression hos dialyspatienter?

• Delirium: Förvirringsbedömningsmetoden har en känslighet och specificitet för deliriumdetektering >90% hos sjukhuspatienter. Dess noggrannhet har inte utvärderats hos dialyspatienter

• demens: ett brett spektrum av screeningtester är tillgängliga med ett antal administreringstider. De flesta har inte validerats hos dialyspatienter. Till exempel har en poäng på 4 eller mindre på Six-item Screener >90% känslighet och >70% specificitet för en demensdiagnos i den allmänna befolkningen. Mini-kuggen som kombinerar sex-objektskärmaren och Klockritningsuppgiften har liknande hög känslighet och specificitet. Båda testerna kan administreras på mindre än 3 minuter. Screeningtest bör följas av klinisk utvärdering för att fastställa diagnos.

• Depression: Flera frågeformulär för att screena för depressiva symtom har validerats för användning hos patienter i dialys, inklusive Beck Depression Inventory, Centers for Epidemiologic Studies Depression Scale och Patient Health Questionnaire . På grund av överlappningen av somatiska symtom associerade med end-stage renal disease (ESRD) och somatiska symptom på depression är den avstängning som krävs för en positiv skärm strängare (dvs. högre) hos patienter med ESRD.

screeningtest bör följas av klinisk utvärdering för att fastställa diagnos.

bör det finnas rutinmässig screening för demens och depression hos dialyspatienter?

US Preventive Services Task Force (USPSTF) rekommenderar screening för depression i praxis som har tillgängliga stödsystem för att säkerställa korrekt diagnos och effektiv behandling och uppföljning. Baserat på den höga förekomsten av depression hos dialyspatienter och tillgången till sociala stödtjänster inom de flesta dialyskliniker verkar det rimligt att screena dialyspatienter för depression med ett av ovanstående verktyg. Däremot har USPSTF sagt att det inte finns tillräckliga bevis för att rekommendera för eller mot demensscreening hos äldre vuxna.

dessa rekommendationer är baserade på mellanliggande specificitet hos de flesta screeninginstrument, de okända potentiella skadorna av felaktigt märkning av patienter som kognitivt försämrade och blygsam effekt av läkemedelsbehandlingar för demens. Det kan dock också finnas användbar information från demensscreening, särskilt hos dialyspatienter, eftersom förekomsten av kognitiv försämring är väsentligt högre än den allmänna befolkningen. Demensscreening i denna population kan vara användbar för val av modalitet, förbättrad efterlevnad och för planering av vård i förväg.

vilka tester ska utföras för att identifiera de bakomliggande orsakerna till delirium hos en dialyspatient?

Causes of delirium

• Electrolyte disorders – hyponatremia, hypoglycemia, hypercalcemia

• Infections – catheter-related bacteremia, urosepsis, pneumonia, meningitis

• Drug intoxication – illicit drugs, opioids, benzodiazepines, antihistamines, antipsychotics, anticonvulsants, antiemetics, others

• Alcohol or drug withdrawal

• Cerebrovascular disorder – stroke, hypertensive encephalopathy

• Subdural hematoma

• Advanced heart or liver failure

• Uremic encefalopati

• Dialysdysequilibrium

Deliriumutvärdering

1. Historia och fysisk undersökning. Dessa är väsentliga för att fastställa skarpa förändringar i mental status och ge ledtrådar om den underliggande etiologin.

2. Laboratorietest. Elektrolyter, fullständigt blodtal, leverfunktion, läkemedelsskärm.

3. Omfattande medicinsk granskning. Läkemedel är en vanlig orsak eller bidragande faktor för delirium. Alla receptbelagda och receptfria läkemedel bör ses över.

4. Neuroimaging. Om en uppenbar orsak till delirium identifieras och det inte finns någon historia av trauma eller fokala neurologiska tecken, kan rutinmässig neuroimaging inte indikeras för den initiala utvärderingen men kan omprövas om det inte finns någon förbättring med lämplig medicinsk behandling.

5. Andra tester. Elektroencefalogrammet (EEG) kan utesluta anfallsaktivitet. Utöver identifieringen av anfall har EEG: s specificitet för att differentiera uremisk encefalopati från andra orsaker till delirium inte studerats omfattande. Biomarkörer inklusive nivåer av urea i blodet (BUN) korrelerar dåligt med uremiska symtom inklusive encefalopati. Diagnosen uremisk encefalopati fastställs vanligtvis retroaktivt. Det bör övervägas hos dialyspatienter med känd suboptimal leverans av dialys eller andra uremiska symtom.

vilka tester ska utföras för att identifiera den bakomliggande orsaken till demens hos en dialyspatient?

1. Neuropsykologisk testning. För patienter som skärmar positivt kan mer omfattande neuropsykologisk testning bekräfta diagnosen, indikera svårighetsgraden och i vissa fall ge ledtrådar om etiologin. Screeningtester kan vara mindre känsliga hos högutbildade patienter; således i fall där demens kan föreslås av klinisk historia men screeningtester är negativa mer omfattande neuropsykologisk testning kan vara användbar.

2. Neuroimaging. För den allmänna befolkningen rekommenderar American Academy of Neurology rutinmässig strukturell neuroimaging med antingen icke-kontrast datortomografi eller magnetisk resonansavbildning vid den första utvärderingen av demens.

3. Laboratorieprovning. American Academy of Neurology rekommenderar testning för vitamin B12-brist och hypotyreos. Hos samtida dialyspatienter är aluminiumförgiftning en sällsynt orsak till demens. Testning för HIV eller neurosyphyllis kan övervägas hos en patient med riskfaktorer.

4. Andra tester. Lumbar punktering och hjärnbiopsi är inte rutinmässiga men kan anges i vissa kliniska inställningar. Sömnstörningar, inklusive sömnapnea, rastlösa bensyndrom och periodiska rörelser i sömnen kan vara en reversibel orsak till kognitiv försämring hos dialyspatienter. Sömnstudier kan vara användbara hos utvalda patienter med suggestiva symtom.

vilka tester ska utföras hos dialyspatienter som screenar positivt för depression?

1. Strukturerad klinisk intervju för att bekräfta diagnosen.

2. Bestäm om samtidiga psykiatriska störningar är närvarande, särskilt missbruk och kognitiv försämring.

3. Bestäm om självmordstankar är närvarande.

hur ska patienter med delirium, demens eller depression hanteras?

Delirium

1. Behandla utfällande faktorer.

2. Hantera beteendemässiga symtom. Farmakologisk terapi för beteendesymtom indikeras endast när delirium hotar patientsäkerheten eller avbryter väsentlig behandling. Haloperidol är det valfria medlet med en vanlig startdos på 0, 25 till 0, 5 mg två gånger dagligen. Atypiska antipsykotiska läkemedel, såsom risperidon, olanzapin och quietapin, har också använts för detta ändamål. På grund av en möjlig risk för ökad dödlighet vid användning hos patienter med demens rekommenderas kortvarig användning. Bensodiazepiner, atypiska antipsykotika och vissa antidepressiva medel har också använts för behandling av delirium, men dessa medel har biverkningar som gör dem mindre önskvärda som första linjens medel utom i fallet med bensodiazepiner för alkoholabstinens.

3. Förhindra komplikationer av delirium. Stödjande vård för att förhindra aspiration, djup venös trombos och trycksår bör ges till alla patienter.

4. Särskilda överväganden för patienter med uremisk encefalopati. En ökning av intensiteten eller frekvensen av dialys kan övervägas hos dialyspatienter som har delirium och ingen annan uppenbar orsak.

5. Särskilda överväganden för patienter med dialysdysequilibrium. Förebyggande åtgärder bör övervägas hos högriskpatienter, såsom äldre, de med svår azotemi och de som genomgår den initiala dialysbehandlingen. Dessa åtgärder inkluderar prestanda för dialys med nedsatt effektivitet, såsom med minskat blod-och/eller dialysatflöde, användning av samtidigt dialysatflöde eller kontinuerliga njurersättningsterapier. Administrering av mannitol eller en ökning av dialysatnatriumkoncentrationen kan också bidra till att förebygga eller dämpa symtom.

demens

1. Farmakologisk terapi. Två klasser av läkemedel finns nu tillgängliga för behandling av både Alzheimers och vaskulär demens, kolinesterashämmare och N-metyl-D-aspartatreceptorantagonisten (NMDA), memantin. Den kliniska nyttan av båda klasserna av läkemedel verkar vara blygsam. Det finns inga data om säkerhet eller effekt hos patienter med ESRD. Av denna anledning bör behandlingsbeslut individualiseras. Av de tillgängliga kolinesterashämmarna kräver galantamin dosjustering hos patienter med nedsatt njurfunktion och rekommenderas inte till patienter med ESRD. Övriga medel i denna klass verkar inte kräva dosjustering vid behandling av ESRD. Memantin, en NMDA-receptorantagonist, har en maximal dos på 5 mg två gånger dagligen hos patienter med ESRD.

2. Beteendemässiga symptom. Beteendemässiga symtom bör hanteras genom att först ta bort utfällande faktorer (t.ex. smärta) och sedan genom att tillhandahålla psykosociala ingrepp (t. ex. vårdgivarutbildning). Farmakologisk behandling kan ges om andra metoder misslyckas. Se även avsnitt om hantering av beteendemässiga symtom i delirium.

3. Bedömning av patientsäkerhet och vårdbehov. Involvering av andra dialysteammedlemmar, såsom dialyssjuksköterska, socialarbetare och dietist, och primärvården kan vara till hjälp för att ta itu med medicinsk efterlevnad, patientens förmåga att utföra egenvårdsfunktioner och patientsäkerhet i den nuvarande livsmiljön samtidigt som funktionell förmåga maximeras.

4. Advance vård planering. Processen för vårdplanering gör det möjligt för patienter att förstå den förväntade prognosen och att fatta beslut om sin framtida vård innan sjukdomen blir avancerad.

den optimala hanteringen av mild kognitiv försämring är osäker. Betydande observationsbevis länkar vaskulära riskfaktorer med risk för kognitiv försämring; därför aggressiv hantering av vaskulära riskfaktorer (dvs. blodtryckskontroll, glykemisk kontroll, ökad fysisk aktivitet, rökavvänjning) har föreslagits men de flesta av dessa strategier har inte testats noggrant i den allmänna befolkningen eller hos dialyspatienter. På samma sätt strategier för att ta itu med nya ESRD-relaterade riskfaktorer (t.ex. anemi, retention av uremiska lösta ämnen etc.) saknar stödjande data från kliniska prövningar.

Depression

flera evidensbaserade behandlingar för depression finns tillgängliga, inklusive psykoterapi, motionsterapi, farmakologisk terapi och elektrokonvulsiv terapi. Det initiala valet av terapi bör baseras på behandlingshistoria, samexisterande medicinska tillstånd och patientpreferenser.

1. Psykoterapi. Även om det inte utvärderades hos patienter med ESRD, rapporterade en ny metaanalys liknande effekt av psykoterapi och farmakologisk terapi för behandling av depressiva symtom. Det bör övervägas hos patienter med kontraindikationer för farmakologisk behandling eller de som misslyckas med farmakologisk behandling.

2. Motionsterapi. Kortvariga träningsprogram har visat sig vara effektiva för behandling av depressiva symtom och kan också ha andra fördelar för ESRD-patienter, till exempel på fysisk hälsa, kardiovaskulär hälsa etc. Denna form av terapi bör starkt övervägas för patienter med mild eller måttlig depression som kan delta i ett träningsprogram.

3. Farmakologisk terapi. Antidepressiva medel är en grundpelare i de flesta riktlinjer för klinisk praxis för depression och verkar också effektiva i kortvariga kliniska studier av patienter med ESRD. Endast 40% till 65% av patienterna svarar på behandlingen, och därför kan kombinationsbehandling behövas. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) är kanske de bäst studerade antidepressiva läkemedlen hos patienter med ESRD och verkar ha liknande säkerhets-och effektprofiler som i den allmänna befolkningen. Flera SSRI-preparat har förlängda halveringstider eller metaboliter som ackumuleras hos patienter med ESRD och kräver därför dosreduktion. Tricykliska antidepressiva medel anses i allmänhet inte vara förstahandsbehandling hos patienter med ESRD på grund av deras biverkningsprofil och potential för att orsaka hjärtledningsproblem och ortostatisk hypotension.

i allmänhet bör initial behandling börja med låga doser, och kliniskt svar och biverkningar bör bedömas ofta under de första månaderna. Om svaret har varit suboptimalt kan dosen ökas efter 3 till 4 veckor. Om symtomen kvarstår trots en fullständig terapeutisk studie av antidepressiva medel (t.ex. 8 till 10 veckor) indikeras psykiatrisk remiss.

4. Mer frekvent / intensiv dialys. Icke-randomiserade studier tyder på förbättring av depressiva symtom med mer frekventa eller längre dialyssessioner. I studien Frequent Hemodialysis Network (FHN) var sex gånger per vecka hemodialys i centrum associerad med en trend mot förbättring av depressiva symtom som inte nådde statistisk signifikans. Resultat från den nattliga dialysstudien FHN har ännu inte rapporterats.

5. Andra tillvägagångssätt. Att ta itu med svårigheter i interpersonella relationer, ekonomiska svårigheter och vårdbörda, liksom symtom på ångest eller sömnstörningar kan också vara användbart.

vad händer med patienter med delirium, demens eller depression?

Delirium

Lite är känt om epidemiologin och resultaten av delirium bland dialyspatienter. I den allmänna befolkningen förekommer delirium hos 14-24% av sjukhuspatienterna, >70% av ICU-patienterna och >80% av patienterna i slutet av livet. Rapporterad dödlighet för sjukhuspatienter med delirium varierar från 22-76%. Delirium är också förknippat med längre sjukhusvistelser och dyrare vård.

demens

kognitiv försämring kan hindra vidhäftning med de komplexa regimer som ofta föreskrivs för patienter med ESRD, öka risken för biverkningar och försämra välgrundat beslutsfattande kring frågor som förebyggande placering av vaskulär åtkomst och ESRD-behandlingsalternativ. Bland dialyspatienter är en diagnos av demens förknippad med högre risker för funktionshinder, sjukhusvistelse, tillbakadragande från dialys och död.

Depression

dialyspatienter med depression har högre sjukhusvistelser, peritonit (för peritonealdialyspatienter), tidig dödlighet och total dödlighet.

vad är bevisen?

Inouye, S. ”Delirium hos äldre personer”. N Engl J Med . vol. 354. 2006. s. 1157-1165. (Denna artikel granskar betydelsen, differentialdiagnosen och det kliniska tillvägagångssättet för delirium hos sjukhuspatienter.)

Kurella Tamura, M, Yaffe, K. ”demens och kognitiv försämring i njursjukdom i slutstadiet: diagnostiska och hanteringsstrategier”. Njure Int. vol. 79. 2011. s. 14-22. (Den här artikeln beskriver epidemiologin för demens och granskar bevisen för olika hanteringsstrategier hos patienter med ESRD.)

Hedayati, S, Finkelstein, FO. ”Epidemiologi, diagnos och hantering av depression hos patienter med CKD”. Är J Kid Dis. vol. 54. 2009. s. 741-752. (Denna artikel beskriver strategier för depression upptäckt och behandlingsmetoder, både farmakologiska och icke-farmakologiska.)