mekanismer och förebyggande av kateterisering associerad uretral skada (CAUI) av Nicola Jeffery och Anthony Mundy
uretral kateterisering är ett vanligt förfarande som utförs av vårdpersonal i olika kvaliteter och specialiteter i olika kliniska miljöer. Uppskattningsvis 15-25% av sjukhuspatienterna har en urinkateter införd under sin inpatientvistelse och upp till 13% av vårdhemspatienterna genomgår regelbundna förändringar av långvariga urinkatetrar . faktum är att kliniker förlitar sig på urinkatetrar för hantering av urinretention, för mätning av urinproduktion hos kritiskt sjuka eller postoperativa patienter och för urindränering efter vissa urologiska förfaranden. Trots att de utgör en integrerad del av modern medicinsk vård har urinkatetrar betydande brister. En samordnad insats under många år har gjorts för att minska förekomsten av kateterassocierad urinvägsinfektion (CAUTI). I jämförelse har mycket lite uppmärksamhet riktats mot den välkända komplikationen av kateteriseringsassocierad urinrörsskada (CAUI).
felaktig kateteriseringsteknik är en viktig bidragsgivare till CAUI och genomförandet av utbildningsprogram har visat sig minska men inte eliminera förekomsten. Den allestädes närvarande Foley uretralkatetern, till stor del omodifierad i sin design i över 80 år, har inga inbyggda skyddsåtgärder för att förhindra CAUI. Därför finns det för närvarande ett betydande intresse för kateterdesign för att garantera säker atraumatisk uretral kateterinsättning. I denna korta genomgång av CAUI kommer vi att diskutera problemets omfattning och lyfta fram vikten av att bekämpa frågan med utbildningsinitiativ i kombination med innovationer för urinkateter.
omfattningen av CAUI-problemet
urologer är bekanta med det kliniska scenariot med en svår eller misslyckad manlig urinrörskateterplacering med tillhörande blödning eller smärta . Flera kateteriseringsförsök görs ofta innan urologin involveras och situationen kan vara stressande och traumatisk för både patienter och vårdpersonal. CAUI hos män är en vanlig anledning att konsultera inpatient urologi tjänster, står för 6% av alla inpatient urologi remisser i en studie . En prospektiv granskning under en sexmånadersperiod bestämde att CAUI inträffar med en incidens av 13,4 per 1000 manliga urinrörskateteriseringar .
”CAUI hos män är en vanlig anledning att konsultera inpatient urologitjänster”
urinröret är sårbart för skador under kateterisering på grund av dess längd, tortuositet och förekomsten av patologiska tillstånd som godartad prostatahyperplasi, urinrörsförträngning och tidigare urologisk kirurgi. Majoriteten av svåra manliga kateteriseringsscenarier, även med tillhörande CAUI, kan räddas av urologipersonal utan behov av endoskopisk ingrepp . Detta antyder att felaktig kateteriseringsteknik, förvärras av utmaningarna med manlig urinrörsanatomi och godartad prostataförstoring, är de främsta bakomliggande orsakerna till traumatisk kateterisering av icke-urologisk personal, snarare än urinrörssträngning. Det finns två huvudmekanismer för CAUI under kateterinsättning: i) oavsiktlig uppblåsning av kateterförankringsballongen i urinröret; ii) skapande av en uretral falsk passage genom att applicera för mycket kraft med kateterspetsen (vanligtvis i bulbar eller prostatisk urinrör).
den vanligaste bakomliggande orsaken till att en urinrörskateter inte glider in i urinblåsan är åldersrelaterad prostataförstoring, följt av odiagnostiserad urinrörsstriktur eller ångestrelaterad urinrörssfinkterkramp hos vakna patienter som inte kan slappna av under kateteriseringsproceduren. I alla scenarier skulle operatören känna motstånd när katetern möter den anatomiska eller funktionella obstruktionen.
dessutom kan CAUI åstadkommas genom traumatisk katetersjälvavlägsnande med ballongen intakt. Självavlägsnande av en urinrörskateter är vanligtvis oavsiktlig men kan också vara en avsiktlig handling av en patient med förändrad mental status . Oavsiktlig självavlägsnande av en urinrörskateter med en uppblåst ballong uppskattas förekomma hos 5% av ITU-patienterna .
anekdotiskt ökar denna risk om katetern fixeras olämpligt på patientens övre lår. Varje gång en patient flyttar benet irriterar kateterballongen och drar i blåshalsen och orsakar smärta och blåskramp. Det bästa är att undvika direkt kateterfixering och låta kateteraxeln vara mobil, samtidigt som man säkerställer säker förankring av en ofta tömd urinpåse till ett urinpåsestativ eller applicerar en benpåse som kan fästas på patientens ben. Lokal praxis styr vilka vårdgivare som främst ansvarar för att utföra manlig urinrörskateterisering.vanligtvis kan sjuksköterskor och läkare på alla erfarenhetsnivåer uppmanas att försöka uretral kateterisering i både öppenvård och öppenvård. Vissa studier tyder på att majoriteten av CAUIs inträffar under katherisering av praktikanter under de första sex månaderna , medan andra serier involverar mer senior medicinsk personal (t .ex. senior House officers, registratorer, Allmänläkare). Att förstå lokala praktikmönster är viktigt för att vägleda införandet av riktade utbildningsprogram för att minska CAUI.
CAUI är en förebyggbar källa till patientmorbiditet och lägger också en betydande ekonomisk börda på sjukvården. I deras framtida granskning av 37 fall av CAUI, Davis et al. fann att 81% av patienterna drabbades av allvarliga komplikationer (saucic Clavien Dindo 2) såsom urosepsis som kräver inotroper i ITU, svår hematuri som kräver blodtransfusion och behovet av invasiv urologisk ingrepp . Den extra kostnad som uppstod vid akut hantering av de 37 fallen av CAUI var 335 377 (cirka 9000 per fall) . Kostnadsanalys beaktade faktorer som ökad vistelsetid, ITU-antagning, procedurkostnader och urologiskt resursutnyttjande.
samma grupp på 37 patienter följdes prospektivt (genomsnittlig uppföljning 37 månader) för att bedöma långsiktiga resultat . Under uppföljningen utvecklade 29 patienter (78%) radiologiska eller cystoskopiska bevis på urinrörssträngning som kräver ingripande. Begränsningen av denna observationsstudie var att vissa patienter kan ha haft en odiagnostiserad historia av urinrörssträngning för att förklara deras initiala traumatiska kateterisering. CAUI har också medicinska konsekvenser eftersom det är en undvikbar komplikation av urinrörskateterisering. Fall av CAUI har beskrivits i den medicinska litteraturen och bestäms ofta till förmån för patienten .
utbildningsinitiativ för att förhindra CAUI
utbildningsinitiativ syftar till att minska förekomsten av CAUI genom att undervisa korrekt kateteriseringsteknik och främja förnuftig användning av urinrörskatetrar. Tillgängliga bevis tyder på att utbildning och övervakning av yngre läkare vid uretral kateterisering är otillräcklig . Thomas et al. undersökta 50 nya praktikanter som började vid sin institution och fann att endast en tredjedel kände sig säker på att utföra urinrörskateterisering . Faktum är att 76% av praktikanterna trodde att deras praktiska utbildning var obefintlig eller otillräcklig och 52% fick ingen seniorövervakning under deras första urinrörskateteriseringsförfarande .
i kontrast, Manalo et al. rapporterade högre nivåer av förtroende för deras kohort på 225 praktikanter, med 66% som svarade att de hade adekvat praktisk träning och 90% övervakades under deras första urinrörskateteriseringsprocedur . Ändå identifierades luckor vid bedömning av kohortens kunskap om korrekt uretral kateteriseringsteknik. Till exempel rapporterade 15% av praktikanterna att de inte sätter in katetern i navet före ballonginflation, en praxis som är känd för att orsaka CAUI . Dessutom sätts urinrörskatetrar vanligtvis in i sjukhusinställningen för olämpliga indikationer, vilket utsätter patienter onödigt för risken för att upprätthålla CAUI . Utbildning bör också fokusera på att undervisa rationell och lämplig användning av urinrörskatetrar hos inlagda patienter.
”CAUI är en förebyggbar källa till patientmorbiditet och lägger också en betydande ekonomisk börda på sjukvårdssystemet”
flera studier tyder på att utbildningsprogram för utövare som genomför urinrörskateterisering kan minska förekomsten av CAUI. Genomförandet av ett obligatoriskt institutionsövergripande omvårdnadsutbildningsinitiativ av Kashefi et al. resulterade i en 4,9-faldig minskning av CAUI-incidensen . I studiens efterutbildningsfas inträffade CAUI med en förekomst av 0.7 per 1000 manliga inläggningar till sjukhus, jämfört med 3,2 per 1000 i förskolefasen. Det omfattande omvårdnadsprogrammet omfattade en timmes didaktisk komponent och en två timmars praktisk simuleringsmodul . Utbildningsaffischer visades framträdande på varje vårdstation och skisserade korrekt kateteriseringsteknik av ’H. U. B.’ mnemonic (1. Nav-sätt in kateter i navet; 2. Urin-vänta tills urinen återvänder; 3. Ballong-blåsa upp ballongen med sterilt vatten och säkra katetern till benet) .
På samma sätt, Sullivan et al. minskad CAUI-incidens genom att införa en obligatorisk utbildning för nyutbildade läkare innan de börjar sitt praktikår . Utbildningen levererade både didaktiska (två timmar) och praktiska (två timmar) moduler om kateterinsättningsteknik. Jämfört med en historisk kohort rapporterade praktikanter som avslutade utbildningsprogrammet ökat förtroende (från 35-65%) och ökad tillfredsställelse med tillräckligheten för deras teoretiska undervisning (från 16-53%) och praktisk utbildning (från 40-70%) . Före genomförandet av utbildningsprogrammet var 6% av alla urologiska konsulter för CAUI och detta minskades till 4%. Dessutom minskade andelen CAUI hänförlig till praktikanter under de första sex månaderna från 71% till 44% .
däremot ett liknande utbildningsinitiativ riktat till praktikanter och sjuksköterskor av Bhatt et al. hade ingen signifikant inverkan på CAUI-incidensen . Bhatt et al. observerade att de flesta CAUIs i deras institution upprätthölls under kateterisering av äldre läkare som SHOs, registratorer och allmänläkare. Därför är det inte förvånande att ett program som involverar praktikanter och sjuksköterskor inte gav en minskning av CAUI-incidensen vid deras institution . Denna studie belyser de betydande hindren för genomförandet av utbildningsprogram för att bekämpa CAUI. Uretral kateterisering utförs av en så mångfaldig grupp av vårdpersonal på alla senioritetsnivåer, vilket utgör en logistisk utmaning för träningsinsatser . För att vara maximalt effektiva måste utbildningsprogram vara obligatoriska för alla vårdpersonal som utför urinrörskateterisering, oavsett betyg. Jämfört med yngre läkare och vårdpersonal finns det dock färre tillgängliga plattformar för engagemang med äldre medicinsk personal .
i många publicerade CAUI-serier övervakar en vanlig indikation för urinrörskateterinsättning urinproduktionen för akut medicinsk sjukdom, vilket inte är nödvändigt om inte patienten är kritiskt sjuk . I själva verket är olämplig användning av urinrörskatetrar i sjukhusinställningen ett utbrett problem . I en observationsstudie hade mindre än hälften av urinrörets katetrar placerade på äldre patienter på sjukhus en lämplig indikation . Protokoll som begränsar indikationerna för uretral kateterisering hos inlagda patienter har varit en av grundpelarna för förebyggande av CAUTI . Att främja förnuftig och lämplig användning av urinrörskatetrar förväntas också ha en betydande inverkan på att minska CAUI-incidensen. Rapporterade ingrepp för att minimera placering av urinrörskatetrar hos akutvårdspatienter inkluderar olika kombinationer av indikationschecklistor (papper eller elektronisk), användning av blåsskannrar, vägning av inkontinensplattor för vätskeutgångsåtgärder och utbildningsprogram .
innovationer inom kateterdesign för att förhindra CAUI
designinnovation för att förbättra säkerhetsprofilen för Foley urinkateter är ett kritiskt steg i kampen mot CAUI. Även om kombinationen av utbildning och förnuftig användning av urinkatetrar kan minska förekomsten av CAUI, förblir urinrörskateterisering operatörsberoende. Därför kräver utrotning av CAUI modifiering av Foley urinkateterdesign för att införa säkerhetsfunktioner som säkerställer atraumatisk insättning.
en av de inneboende designbristerna i Foley urinkateter är att inflationen av retentionballongen kan generera tryck (>700kPa) långt över tröskeln som är nödvändig för urinrörsbrott (>150kpa) . Detta bidrar direkt till CAUI i fall av oavsiktlig ballonginflation i urinröret. Därför har det funnits intresse av att utveckla säkerhetsmekanismer som förhindrar överdrivet ballonginflationstryck, i syfte att minska CAUI på grund av ballonginflationsskada. Class Medical har utvecklat TUC säkerhetsventil (säkerhetsspruta, säkerhetsspruta, säkerhetsspruta, säkerhetsspruta, säkerhetsspruta, säkerhetsspruta, säkerhetsspruta, säkerhetsspruta, säkerhetsventil). Tuc-säkerhetsventilen är en tryckventil som ansluts mellan en standardspruta och alla kommersiella urinkateterballonginflationsnav. Om försök görs för att blåsa upp kateterballongen i urinröret, tuc-säkerhetsventilen Securitas ventil aktiveras över dess säkerhetströskeltryck och dekanterar vätska ut ur systemet. Detta förhindrar oavsiktlig ballonginflation i urinröret och begränsar därmed potentialen för CAUI. Davis et al. utvärderade tuc safety Valve-ventilen i en studiepopulation på 100 manliga patienter.
”utrotning av CAUI kräver modifiering av Foley urinkateterdesign för att införa säkerhetsfunktioner som säkerställer atraumatisk insättning”
enheten användes av 34 kliniker och aktiverades hos sju patienter under kateteriseringsförsök, vilket indikerar att katetern var felaktigt placerad med ballongen i urinröret. Intressant nog kunde kliniken i dessa sju patienter i alla fall framgångsrikt föra katetern in i urinblåsan och blåsa upp ballongen i rätt läge. Baserat på liknande principer, Safe Medical Designs, Inc. har utvecklat sin patenterade signalkateter Xiaomi . Kateterdesignen har en extern ’pilotballong’ längs inflationsporten, som avlastar vätska från retentionballongen om den utsätts för högt fyllningstryck (dvs. oavsiktligt uppblåst i urinröret), vilket skyddar urinröret från skador. Fyllning av’ pilot-ballongen ’ under ett kateteriseringsförsök signalerar till läkaren att ballongen är felplacerad i urinröret. Signalkatetern Xiaomi har varit föremål för bänk-och kadaverstudier. För närvarande är signalkatetern bisexuell FDA-godkänd men är inte CE-märkt och är därför inte tillgänglig utanför USA.
en annan mekanism för CAUI är oavsiktlig eller avsiktlig extraktion av katetern med retentionsballongen helt uppblåst. Azar et al. har utformat den patenterade atraumatiska urinkatetern (AUC) för att ta itu med denna fråga. AUC har en säkerhetsmekanism inbyggd i sin axel. Axeln består av proximala och distala segment, med en intussuscepting korsning belägen inom ballongmanschetten. Om AUC tvingas dras, lossnar de proximala och distala segmenten från varandra och tömmer ballongvätskan i kateterns dräneringslumen. Det tryckområde som krävs för att utlösa AUC: s säkerhetsfunktion kan förutbestämmas under tillverkningsprocessen. AUC har utvärderats i en kaninmodell, som fann att tvångsextraktion av AUC med ballongen uppblåst ledde till färre och mindre allvarliga fall av CAUI jämfört med en vanlig Foley-kateter .
Standard Foley urinkateterdesign tar inte upp någon av de vanliga bakomliggande orsakerna till svår manlig urinrörskateterisering och efterföljande CAUI, såsom godartad prostataförstoring. Coud Macau tip och Tieman tip katetrar eller metallintroduktorer kan användas för att förhandla fram en förstorad prostata, men dessa tekniker riskerar att förvärra CAUI, särskilt om falska passager redan finns efter misslyckade kateteriseringsförsök. Dessa tekniker är särskilt farliga hos patienter där en okänd uretral striktur är det underliggande problemet, eftersom de kommer att undergräva stricture och riskera urinrörsperforering vid stricture-segmentet med risken för urinrörsabscessbildning och urin sepsis, eller till och med intilliggande rektal skada i extrema fall.samtida urologiska algoritmer för felsökning av svår manlig uretral kateterisering inkluderar passage av en Foley urinkateter över en hydrofil nitinolstyrtråd (Seldinger-teknik) . I de allra flesta svåra kateteriseringsfall, även i närvaro av falska passager eller urinrörssträngning, kommer den säkra hydrofila nitinolledaren att hitta sin väg blint in i urinblåsan . I en nyligen genomförd studie placerades över 90% av svåra fall av urinrörskateter som hänvisades till urologi framgångsrikt av icke-urologiskt utbildade läkare som använde blind Seldinger-tekniken . Urethrotech Ltd har utvecklat och patenterat Uretralkateteriseringsanordningen (UCD (UCD)), som är den första urinkatetern på marknaden som införlivar en integrerad hydrofil nitinolstyrning i sin design . UCD-tekniken gör den säkra och effektiva Seldinger-tekniken lättillgänglig och tillgänglig för icke-urologer, som är frontlinjepersonalen som ansvarar för majoriteten av urinrörets kateteriseringar.
UCD är en idealisk uretralkateter i andra linjen när kateterisering med en vanlig Foley-kateter har misslyckats. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i Storbritannien har godkänt UCD Macau som kostnadseffektivt för denna indikation. Säkerheten och effekten av UCD-testet har utvärderats i olika patientpopulationer inklusive valfria hjärtkirurgiska patienter, sjuksköterskledda öppenvårdspatienter utan kateter (TWOC) kliniker och patienter som genomgår rekonstruktiv urologikirurgi. I en prospektiv observationskohortstudie jämfördes UCD-kateterisering med vanlig Foley-kateterisering hos män som genomgick valfri hjärtkirurgi . Inga patienter i UCD-gruppen (n=100) hade misslyckad eller traumatisk uretral kateterisering. Däremot fanns det i Foley-katetergruppen (n=74) två fall av misslyckad uretralkateterisering (kräver suprapubisk kateterinsättning) och tre fall av CAUI.
slutsats
CAUI är en förebyggbar skada som orsakar betydande patientmorbiditet och medför betydande ekonomiska kostnader. Som urologer måste vi ta en ledarroll i kampen mot CAUI. Vi måste aktivt stödja utbildningsinitiativ som främjar förnuftig användning av urinkatetrar och undervisa korrekt kateteriseringsteknik. Urologer måste omfamna översättningen av innovation av urinkateter i klinisk praxis och stödja forskare och medicintekniska företag i deras ansträngningar att utforma säkrare urinrörskatetrar för att eliminera CAUI.
1. Det finns många olika typer av produkter. epic3: nationella evidensbaserade riktlinjer för att förebygga vårdrelaterade infektioner på NHS-sjukhus i England. J Hosp Infektera 2014; 86 Suppl 1: S1-70.
2. Kashefi C, Messer K, Barden R, et al. Förekomst och förebyggande av iatrogena urinrörsskador. J Urol 2008; 179 (6):2254-7.
3. Thomas az, Giri SK, Meagher D, Creagh T. undvikbara iatrogena komplikationer av urinrörskateterisering och otillräcklig praktikantutbildning på ett tertiärvårdssjukhus. BJU Int 2009; 104 (8):1109-12.
4. Maccraith E, et al. Långsiktiga resultat av urinrörskateteriseringsskador: en prospektiv multiinstitutionell studie. Världen J Urol 2019 .
5. Yuminaga Y, Kam J, Louie-Johnsun M. Multi-center, prospektiv utvärdering av Seldinger-tekniken för svåra manliga urinrörskateterinsättningar av icke-urologiska utbildade läkare. BJU Int 2017; 120 Suppl 3: 21-7.
6. Wu AK, Blaschko SD, Garcia M, et al. Säkrare uretralkatetrar: hur studie av kateterballongtryck och kraft kan styra designen. BJU Int 2012; 109 (7):1110-14.
7. Sullivan JF, Forde JC, Thomas AZ, et al. Undvikbara iatrogena komplikationer av manlig urinrörskateterisering och otillräcklig praktikantutbildning: en 4-årig uppföljning efter genomförandet av ett praktikantutbildningsprogram. Kirurg 2015; 13 (1): 15-18.
8. Han är en av de mest kända. Utvärdera kostnaden för iatrogena urinrörskateteriseringsskador. Ir J Med Sci 2017;186 (4):1051-5.
9. Bhatt NR, Davis NF, Quinlan MR, et al. En prospektiv granskning av effekten av tränings-och utbildningsverkstäder om förekomsten av urinrörskateteriseringsskador. Kan Urol Assoc J 2017; 11 (7):E302-E306.
10. Davis NF, Quinlan MR, Bhatt NR, et al. Incidens, kostnad, komplikationer och kliniska resultat av iatrogena urinrörskateteriseringsskador: en prospektiv multiinstitutionell studie. J Urol 2016; 196 (5):1473-7.
11. Han är en av de mest kända i världen. Uretralkatetrar och medicinsk felbehandling: en juridisk databasgranskning från 1965 till 2015. Transl Androl Urol 2016; 5 (5):762-73.
12. Manalo M, Lapitan MC, Buckley BS. Medicinska praktikanter kunskap och utbildning om uretral kateterinsättning och införingsrelaterad urinrörsskada hos manliga patienter. BMC medicinsk utbildning 2011; 11: 73.
13. Simhan J. minskar iatrogen urinrörstrauma. J Urol 2015; 194 (4):871-2.
14. Gokula RM, Smith MA, Hickner J. Utbildning av akutmottagare och användning av ett indikationsblad för urinkateter förbättrar lämplig användning av foley-katetrar. Am J Infektera Kontroll 2007; 35 (9):589-93.
15. Han är en av de mest kända i världen. Klinisk utvärdering av en säkerhetsanordning för att förhindra urinkateterinflationsrelaterade skador. Urologi 2018; 115: 179-83.
16. Zhao H, Aaronson D, Garcia M. En ny uretral kateterdesign för att både förebygga och minimera sjuklighet med intra-uretral kateterskada (Iuci). Presenteras vid AUA årsmöte, San Francisco; 2018.
17. Azar R, Shadpour P. In vivo-studie av en ny atraumatisk urinkateterdesign för förebyggande av kateterinducerat trauma. J Endourol 2016; 30 (7):822-7.
18. Bugeja S, Mistry K, Yim IHW, et al. En ny uretral kateteriseringsanordning (UCD) för att hantera svår uretral kateterisering. Världen J Urol 2019; 37 (4):595-600.
förklaring av konkurrerande intressen: ingen deklarerad.