midfoot Stukning kontra Lisfranc skada
(Midfoot dislokation +/- fraktur)
redigerad av Daniel Farber, MD
sammanfattning
titta på Video: Lisfranc skada
en Lisfranc skada är en signifikant skada som involverar mittfoten. Det är ibland kallas en midfoot stukning och det är ofta har en lång återhämtningstid-särskilt jämfört med den genomsnittliga fotled vrickning. En Lisfranc-skada kan innebära vilken kombination som helst av fraktur, ledförskjutning och/eller skada på de stabiliserande ledbanden. Det skadade området är korsningen mellan mittfoten och framfoten (tarsometatarsal LED). Den är uppkallad efter den 19: e århundradet franska kirurgen Jaques LisFranc de St.Martin som beskrev en amputation genom foten där denna skada händer. Den klassiska berättelsen berättade är att denna skada sågs när soldater slogs av sina hästar med fötterna fångade i stigbotten. Signifikant störning av dessa midfoot ligament (Figur 1), speciellt med ytterligare brytning av midfootbenen, kan leda till smärta, svullnad och oförmåga att bära vikt. Under normal stående och gång upplever ligamenten i mittfoten krafter som är 2-3 gånger kroppsvikt. Dessa ligament och ben måste läka innan normal gång kan uppstå. Detta tar ofta många månader. En stabil skada på mittfoten, varigenom dessa ligament skadas (kanske sträckta eller endast delvis rivna) kan behandlas utan operation. Detta innebär 6 veckor eller mer av icke-viktbärande eller begränsad viktbärande följt av ett fysioterapiprogram för att återfå full funktion. En förskjuten Lisfranc-skada kräver vanligtvis operation för att stabilisera skadan följt av en längre återhämtningsperiod.
Figur 1a: Lisfranc Joint
Figur 1B: Lisfranc fraktur
utskrivbar handout
klinisk presentation
Lisfranc skador uppstår vanligtvis när foten skjuts upp och ut och vrids under belastningen av kroppsvikt (ex. av en annan person (sport) eller sak (bilolycka). När detta händer kan de starka midfoot-ligamenten delvis eller helt riva och ibland kommer benen att bryta (Figur 1a och 1b). Detta kan ske via ett antal mekanismer inklusive:klinisk Presentation
- en vridningsskada som ofta förekommer i sportaktiviteter (ex. fotboll), där tårna planteras på marken och hälen är laddad.
- en glid och vrid till foten medan du går av en kant.
- påverkan av foten på bromspedalen, som uppstår vid en motorfordonskrasch.
patienter med Lisfranc-skador har vanligtvis betydande svullnad och smärta i mitten av foten och har ofta blåmärken på fotens botten (Figur 3). Det är vanligtvis mycket svårt eller omöjligt att lägga vikt på den skadade foten eller benet på grund av smärta. Lisfranc-typskador sträcker sig från milda sprains med en stabil fot för att slutföra rivning av ligamenten tillsammans med flera ben. Eftersom fotleden ofta inte är en del av skadan kan detta problem minimeras som ”bara en fotförstöring”, så leverantörer måste tänka på denna skada i rätt inställning så att den kan diagnostiseras och behandlas i tid för att få bästa resultat.
fysisk undersökning
fysisk undersökning avslöjar specifik ömhet mot palpation över midfootregionen (Figur 2). Det kommer ofta att finnas betydande svullnad i foten (Figur 3). Patienter med Lisfranc-skador vill inte bära vikt på den skadade foten. Dessutom kommer manipulation av benen på mittfoten, speciellt vridning av foten nedåt och utåt (pronation och bortförande av framfoten), att skapa smärta. Blåmärken i fotens mittbotten aspekt (plantar) är vanligt och bör väcka misstankar för en betydande skada.
Figur 2: plats för smärta
Figur 3: Blåmärken från Lisfranc-skada
avbildningsstudier
röntgenstrålar tas för att identifiera om skadan är förskjuten eller inte förskjuten. Viktbärande fotröntgenstrålar är användbara för att avgöra om mellanfotsskadorna är stabila (förspänning) eller instabila (Lisfranc). Att få en jämförelsefilm av den andra foten är till hjälp för att se den normala inriktningen av personens fot (som kan variera från person till person). En CT-skanning eller MR kan vara nödvändig om diagnosen eller skadans omfattning är oklar. Dessa tester hjälper till att se den lilla beniga detaljerna i denna region av foten, liksom svårt att se frakturer och ledförskjutningar. Ibland kan det vara nödvändigt att utföra stressröntgenstrålar (få en röntgen medan du vrider foten) för att avgöra om foten är stabil eller instabil.
klassificering
det finns flera klassificeringssystem för Lisfranc-skador, men den avgörande bestämningen är huruvida skadan är stabil eller instabil.
behandling
stabila Lisfranc-skador behandlas vanligtvis utan operation. Detta innebär skydd i antingen en gjuten eller en prefabricerad känga. Patienter behöver ofta minst en 6-veckorsperiod där de antingen är icke-eller minimalt viktbärande. I en stabil skada är midfoot-ligamenten ansträngda men fortfarande intakta, så när en tillräcklig mängd läkning har inträffat kan patienterna öka sin aktivitetsnivå. Men även med en icke-förskjuten skada som överensstämmer med midfoot stukning, kan full återhämtning fortfarande ta många månader.
förskjutna eller instabila Lisfranc-skador behandlas vanligtvis kirurgiskt. Kirurgi utförs för att återställa ledinriktningen och stabilisera fogen med skruvar, stift och ibland plattor(Figur 4). Detta gör att benen och ligamenten kan sättas tillbaka i sina rätta positioner och hållas på plats. Detta ger ligamenten en chans att läka. I vissa fall är det nödvändigt att smälta de involverade lederna (anslut de två benen för alltid genom att få dem att läka tillsammans som ett ben), vilket eliminerar rörelsen helt och hållet. Många av dessa procedurer kommer att innebära en andra operation för att ta bort hårdvaran när skadan har läkt. Återhämtning kan ta ett år eller mer.
Figur 4: Kirurgisk behandling av Lisfranc-skada
återhämtning från operation
återhämtning från Lisfranc-skador är långa eftersom mellanfoten ser enorm stress under regelbunden stående och promenader. Efter kirurgisk behandling och återhämtningsinsatser beror på arten av den initiala skadan, vilken typ av operation som utförs och kirurgens preferens. För en stor Lisfranc-skada skulle en typisk återhämtningsplan omfatta:
- 2 till 3 veckors period av splinted non-weight bearing, tills svullnad och obehag sätter sig ner, och om kirurgi krävdes kan suturer avlägsnas.
- 6-till 8-veckorsperiod med långsamt ökande viktlager i en specialiserad stag eller gjutning.
- gradvis övergång till viktbärande som tolereras i en specialiserad gångstövel i ytterligare 4-8 veckor.
- avvänja från stöveln till en styv sula sko vid 10-14 veckor från operationen, kanske med efterföljande användning av ett anpassat bågstöd eller skoinsats.
en förskjuten skada tar många månader av återhämtning. Majoriteten av återhämtningen sker under de första 6 månaderna, men det är ofta ett år eller mer innan patienterna når sin punkt med maximal förbättring.
om den kirurgiska behandlingen misslyckas eller ledskadorna från skadan leder till svår artrit, kan en fusion (arthrodesis) av Lisfranc-lederna vara nödvändig. Trots styvheten hos en smält LED har de flesta patienter med framgångsrik fusion av mellanfotslederna god funktion av foten.