Multinodulär goiter och ensam nodule

är du säker på att patienten har en sköldkörtelnodul?

sköldkörtelnoduler är vanliga och oftast godartade. 8-15% av alla knölar kan dock visa sig vara cancerösa. Det finns ~50,000 nya fall av sköldkörtelcancer årligen i USA. Hos de flesta lågriskindivider blir sköldkörtelnoduler kliniskt relevanta när deras diameter överstiger 1 cm. På grund av detta följs knölar mindre än 1 cm oftast konservativt med periodisk övervakning, såvida inte någon av följande höga riskfaktorer är närvarande: head & halsexponering för joniserande strålning före 16 års ålder; en familjehistoria av sköldkörtelkarcinom i en 1: A graders släkting.

sköldkörtelnoduler kan vara fasta (eller cellulära), cystiska (vätskefyllda) eller en kombination av båda. Rent cystiska lesioner har en mycket lägre risk för malignitet, och ett mer konservativt tillvägagångssätt är vanligtvis motiverat. Vissa har beskrivit användningen av steril etanolinjektion i rena cyster för att ge definitiv skleros av problemet, även om detta sällan utförs. En cystisk lesion kan också representera ett parathyroid adenom när det ligger i den bakre delen av körteln.

de flesta sköldkörtelnoduler >1 cm är asymptomatiska. Detta förblir sant även när knölar är så stora som 3-4 cm. Sköldkörtelnodlar upptäcks ofta tillfälligt under en fysisk undersökning eller under ett avbildningstest (såsom ultraljud, datorassisterad tomografisk skanning (CT) eller magnetisk resonansavbildning (MRI)) som utförs för en annan indikation, inklusive avbildning av halspulsåder, cervikal/bröstkorg och bröstkorg. När symtomen är närvarande ,dock (e.g.obehag i främre nacken, heshet i röst eller täthet i nacken), bör de tas på allvar, eftersom risken för malignitet ökar.

en smärtfri sköldkörtelmassa som är mobil med sväljning är det vanligaste fysiska undersökningsfyndet. Mer än en sköldkörtelnodul kan ofta palperas. Sällan palperas röstheshet, fixering av nodulen till omgivande vävnad och/eller en fast, immobil massa. När dessa tecken är närvarande ökar de oro för att en sköldkörtelnodul kommer att visa sig vara malign.

viktiga laboratoriefynd

de flesta sköldkörtelnodlar påverkar inte sköldkörtelfunktionen eller orsakar onormala laboratoriefynd. Emellertid bör ett serum TSH erhållas hos alla drabbade patienter, eftersom 5-10% av sköldkörtelnodlarna autonomt kan producera sköldkörtelhormon, vilket resulterar i en undertryckt serum TSH och ofta små förhöjningar i serumfri T4 och/eller total T3-koncentration. Dessa kallas ofta giftiga (eller” heta”) knölar och är nästan alltid godartade. Separat har 2 retrospektiva analyser föreslagit att små höjningar eller värden i det övre intervallet i serum TSH kan vara mer benägna att associeras med sköldkörtelcancer än värden i mitten eller låg-normalområdet.

vad mer kan patienten ha?

palpation av sköldkörteln är okänslig och ospecifik. Därför kan en patient med tecken och symtom på en möjlig sköldkörtelnodul ha ett annat lokalt problem. Till exempel, vissa patienter trodde att ha en sköldkörtelnodul vid undersökning visar sig ha asymmetrisk, men annars normal, sköldkörtelvävnad. Sköldkörtel ultraljud är det mest känsliga sättet att avbilda sköldkörteln och bör utföras när en nodul misstänks. Hashimotos sjukdom (kronisk lymfocytisk tyreoidit) kan också orsaka sköldkörtel asymmetri och utvidgning och därför efterlikna en nodul. Lymfkörtlar kan också förekomma som en nackmassa. Till skillnad från sköldkörtelnodlar rör sig dock lymfkörtlar inte uppåt med att svälja. En mittlinje massa överlägsen sköldkörteln eller cricoid brosk kan representera en thyroglossal kanal cysta. Thyroglossalkanalcyster är likformigt mittlinje i nacken och rör sig uppåt med sväljning eller tungutskjutning.

viktiga laboratorie-och avbildningstester

Serum TSH ska bedömas hos alla patienter med en enda nodulär eller flera noduler större än 1 cm i diameter. Detta beror på att vissa knölar (5-10%) kan producera överskott av sköldkörtelhormon. Sådana knölar kan orsaka hypertyreoidism (som kräver behandling), men är mycket troliga att vara icke-maligna. Därför bör en patient med en undertryckt TSH och en sköldkörtelnodul >1 cm ha mätning av cirkulerande sköldkörtelhormoner och en radionuklid (i123) sköldkörtelsökning.

serumkalcitonin har postulerats som en användbar kompletterande diagnostisk markör för patienter med sköldkörtelnoduler. När det är signifikant förhöjt signalerar detta resultat en hög risk för medullärt sköldkörtelkarcinom. Prospektiva, icke-randomiserade studier har visat nyttan av serumkalcitoninmätning i europeiska populationer. I USA har dock de flesta läkare funnit begränsad användbarhet för ett sådant tillvägagångssätt, inklusive kostnaden för analysen.

ultraljud av sköldkörteln och främre nacken ska utföras hos alla patienter med misstänkt eller känd sköldkörtelnodul >1 cm. Ultraljud är den optimala bildtekniken för sköldkörtelbedömning (Figur 1) och ger exakt mätning av storlek samt bedömning av vissa sonografiska egenskaper som kan hjälpa till att förutsäga godartad eller malign sjukdom. Dessa funktioner inkluderar: solid vs. cystiskt innehåll, närvaron av mikrokalcifikationer, överskott av vaskularitet, närvaron av oregelbundna nodulära gränser och/eller markerad hypoechogenicitet hos nodulär parenkym (jämfört med normal sköldkörtelvävnad).

Figur 1.

andra tester som kan vara användbara diagnostiskt

i en eutyreoidpatient rekommenderas vanligtvis ultraljudsstyrd fin nål aspiration (FNA) för varje sköldkörtelnodul större än 1 cm i diameter (figur 2). Thyroid nodule FNA är en lågrisk, minimalt invasiv procedur som utförs i en ambulerande miljö och kräver ingen generell anestesi. Prover erhållna från FNA analyseras för deras cytologiska utseende och cellulära egenskaper. Detta har visat sig värdefullt eftersom ~60-70% av sköldkörtelnodulaspirat kommer att visa godartad cytologi. Godartad cytologi är mycket prediktiv och bekräftar frånvaron av malignitet. Sådana sköldkörtelnoduler kan sedan följas konservativt, kanske med enstaka ultraljud, utan behov av annan intervention eller behandling. Däremot kommer 5-8% av sköldkörtelnodulaspirat att visa cytologi positivt för papillärt karcinom.

Figur 2.

cirka 20-25% av thyroid nodule aspirates kommer att ha obestämd cytologi. Sådana prover är tillräckliga i kvantitet, men visar cellulära avvikelser som väcker misstanke om malignitet som är icke-diagnostiska. Traditionellt rekommenderas patienter med sådana knölar för kirurgisk resektion och histopatologisk bedömning. På senare tid kan emellertid upprepa FNA utföras och provet skickas för molekylär analys. Enstaka genmutationer, när de är närvarande, kan signalera en hög sannolikhet för cancer. Alternativt kan en genuttrycksklassificerare som kallas Afirma användas för att signalera möjligheten att sådana cytologiskt obestämda aspirat har en mycket låg risk att vara maligna.

hantering och behandling av sjukdomen

de flesta sköldkörtelnoduler kan utvärderas på ett icke-framväxande sätt. Sällan kan en sköldkörtelnodul snabbt expandera. Oftast signalerar detta blödning i en cystisk nodul, vilket är en godartad process som kommer att lösa sig själv. Ultraljudsundersökning kan bekräfta denna diagnos. I mycket sällsynta fall kan snabb tillväxt signalera närvaron av en aggressiv malignitet.

som tidigare nämnts bör sköldkörtelnoden FNA övervägas för alla eutyreoidpatienter med ultraljudsbekräftade sköldkörtelnodlar större än 1 cm. En icke-diagnostisk FNA bör upprepas. När FNA-cytologi är adekvat och” godartad ” följs de flesta knölar konservativt utan ytterligare behandling. Uppföljning och upprepa ultraljud rekommenderas ofta 1 år senare för att övervaka för tillväxt. Ett undantag från detta tillvägagångssätt gäller stora sköldkörtelnoduler (>4 cm). Hos en euthyroid-patient bör stora sköldkörtelnodlar övervakas närmare. Man bör överväga kirurgisk resektion, även om de är cytologiskt godartade, eftersom strukturella problem kan uppstå med fortsatt tillväxt, inklusive trakealavvikelse och matstrupskompression. Vissa studier tyder också på en ökad risk för falska negativa aspirat i sådana knölar.

cytologi med sköldkörtelnodul som är ”positiv för papillär karcinom” signalerar malignitet med hög tillförlitlighet (>97%). Dessa patienter bör rådas att genomföra kirurgisk resektion av den maligna nodulen och återstående sköldkörtelvävnad. Oftast rekommenderas en total eller nästan total sköldkörtelektomi.

obestämd aspirationscytologi är ofta märkt som en av tre följande kategorier: ”misstänkt för malignitet”; ”misstänkt för en follikulär (eller Hurthle cell) neoplasma”; eller ”atypiska celler (eller follikulär lesion) av obestämd betydelse”. Dessa kategorier ger i allmänhet en malign risk på 60-70%, 20-35% respektive 10-20%. Man bör överväga kirurgisk resektion i sådana fall. Kirurgiskt avlägsnande möjliggör fullständig histologisk diagnos och är terapeutisk för maligna lesioner.

nyligen har emellertid cytologiskt obestämda knölar också analyserats för molekylära markörer i hopp om att sådana markörer kan förutsäga godartad eller malign sjukdom med större noggrannhet preoperativt. Detta kan därför ändra efterföljande vårdrekommendationer. Några av dessa molekylära markörer har visat sig vara användbara och kan lätt utföras på ett upprepat aspirationsprov. Molekylära markörer med högt positivt prediktivt värde inkluderar BRAF, PAX8: PPAR-gamma och H-RAS, N-RAS och K-RAS. Däremot kan afirma-genuttrycksklassificeraren också utföras på upprepade ambitioner och visar ett högt negativt prediktivt värde. När man överväger kirurgi är det därför också rimligt att överväga att upprepa sköldkörtelnoden FNA på cytologiskt obestämda knölar, med målet att utföra molekylär analys och/eller upprepa cytologin.

det finns ingen roll för undertryckande levotyroxinbehandling vid behandling av sköldkörtelnoduler. Denna terapi ökar risken för osteoporos och förmaksflimmer samtidigt som den har en minimal effekt på att hämma tillväxten av sköldkörteln.

samtidig sjukdom bör beaktas när patienter får rekommendationer om klinisk vård. För de flesta patienter med väl differentierad sköldkörtelcancer är prognosen fortfarande utmärkt. Därför kan ett konservativt tillvägagångssätt för nodulhantering (som kan inkludera att rekommendera mot operation) vara rimligt jämfört med patienter med hög operativ risk och/eller samtidiga sjukdomar; flera studier på dessa patienter bekräftar en 2-10% risk för permanent operativ sjuklighet.

om fortsatt tillväxt av en cytologiskt godartad sköldkörtelnodul noteras, bör upprepad FNA utföras. Även om upprepad FNA är godartad vid upprepad aspiration, bör man överväga kirurgisk resektion.

Vad är bevisen?/ Referenser

Frates, MC, Benson, CB, Doubilet, PM. ”Prevalens och distribution av karcinom hos patienter med ensamma och multipla sköldkörtelnoduler på sonografi”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 91. 2006. PP. 3411 (denna studie visar att per patient malign risk är liknande om en eller flera knölar finns i körteln och stöder rekommendationen att alla knölar över 1 cm övervägas för fin nål aspiration.)

Gharib, H, Goellner, JR.”fin nål aspiration av sköldkörteln: en bedömning”. Ann Int Med. vol. 118. 1993. PP. 282 (denna seminalartikel visade först förmågan hos sköldkörtelnoden FNA att minska andelen onödig operation.)

Alexander, EK, Heering, JP, Benson, CB. ”Bedömning av icke-diagnostiska fina Nålsträvningar av sköldkörtelnoduler”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 87. 2002. PP. 4924 (denna studie bekräftar att de flesta icke-diagnostiska aspirat är relaterade till cystiskt innehåll. Upprepa FNA är diagnostisk upp till 50% av tiden.)

Cooper, DS, Doherty, GM, Haugen, BR. ”Reviderade Ledningsriktlinjer för patienter med sköldkörtelnoduler och differentierad sköldkörtelcancer”. Sköldkörteln. vol. 19. 2009. PP. 1167 (dessa riktlinjer beskriver vårdrekommendationer baserade på tillgänglig litteratur.)

Marqusee, E, Benson, CB, Frates, MC. ”Användbarhet av ultraljud vid hantering av nodulär sköldkörtelsjukdom”. Ann Int Med. vol. 133. 2000. PP. 696 (denna studie visar kraften i ultraljud för att påverka det kliniska beslutsfattandet hos patienter med sköldkörtelnoduler.)

Nikiforov, YE, Ohori, NP, Hodak, SP. ”Påverkan av Mutationstestning på diagnos och hantering av patienter med cytologiskt obestämda sköldkörtelnodlar: en prospektiv analys av 1056 FNA-prover”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 96. 2011. PP. 1945 (denna studie visar nyttan av att testa aspirationsprover för molekylära markörer.L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. L. A. A. L. A. L. A. A. L. A. A. L. A. ”Preoperativ diagnos av godartade sköldkörtelnoduler med obestämd cytologi”. N Eng J Med. 25 juni 2012. (Denna studie visade kraften hos en multigenklassificerare för att bedöma obestämda sköldkörtelnoduler.det är en av de mest populära, mest populära, mest populära och mest populära. ”Långsiktig bedömning av ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för diagnostisk utvärdering av sköldkörteln”. Cancer Cytopathol. vol. 111. 2007. PP. 508 (denna stora fallserie ger utmärkta data om förväntade resultat och distributioner från en stor hänvisningspraxis.)

Cibas, ES, Ali, SZ. ”Bethesda-systemet för rapportering av sköldkörtelcytopatologi”. Sköldkörteln. vol. 19. 2009. s. 1159-65. (Denna artikel ger expertkonsensus för thyroid Fna cytologi terminologi och rapportering.)

månen, WJ, Jung, sl, Lee, JH, Na, GD, Baek, JH, Lee, YH, Kim, J, Kim, HS, Byun, JS, Lee, DH. ”Godartade och maligna sköldkörtelnodlar: us differentiering – multicenter retrospektiv studie”. Radiologi.. vol. 247. 2008. s. 602-4. (Denna studie visar nyttan av sonografiska kriterier för att förutsäga godartade eller maligna sköldkörtelnoduler.)