Neovaginal prolaps hos Transsexuella män till kvinnor: en 18-årig erfarenhet
Abstrakt
Neovaginal prolaps är en sällsynt och oroande komplikation efter sexuell omplaceringsoperation mellan män och kvinnor. Vi analyserade retroaktivt förekomsten av partiella och totala neo-vaginala prolapses efter sexuell omplaceringsoperation i vårt institut. Under åren har två olika tekniker antagits i syfte att fixera neovaginalcylindern. I det första placeras två absorberbara suturer på toppen av penoscrotalcylindern och fixeras till denonvilliers fascia. I det andra läggs ytterligare två suturer från klaffens bakre/mittpunkt till prerectal fascia. Vi registrerade 282 på varandra följande Transsexuella patienter. 65 (23,04%) av 282 behandlades med den första tekniken och följande 217 (76,96%) med den sista tekniken. I den första tekniken observerades 1 fall (1,53%) av total prolaps och 7 fall (10,76%) av partiell prolaps, medan i de andra 217 patienterna som behandlades med den andra tekniken observerades endast 9 fall av partiell prolaps (4,14%) och inga fall av total prolaps. Alla prolapses inträffade inom 6 månader från proceduren. Enligt vår erfarenhet garanterar användningen av 4 stygn och en mer proximal positionering av suturerna för att fixera penoscrotal apex med denonvilliers fascia en lägre risk för prolaps.
1. Inledning
det slutliga målet med androginoid sex reassignment surgery (SRS) är skapandet av ett feminint, funktionellt och välvaskulariserat perinea-genitalt komplex, fritt från dåligt läkta områden, ärr och neurom. Helst bör neovagina vara 10 cm djup och ca 30 mm i diameter. Dessutom bör det formas med fuktigt, elastiskt och hårlöst epitel .
i årtionden har flera tekniker föreslagits, men som föreslagits av Sutcliffe et al. i en systematisk granskning finns inga operativa vårdstandarder tillgängliga inom detta specifika kirurgiska område .
dessa procedurer utsätter patienter för flera möjliga tidiga och sena komplikationer, vilket leder till förlust av estetisk och funktionell tillfredsställelse.specifikt är neovaginal prolaps efter sexuell omplaceringsoperation hos Transsexuella män till kvinnor en oroande komplikation för både patient och kirurg, vilket leder till dåliga estetiska och funktionella resultat och kan ibland vara svåra att korrigera. Frekvensen av denna komplikation är svår att fastställa, och litteraturen rapporterar endast enskilda fall (eftersom de anatomiska omständigheterna före operationen och den postoperativa kursen ofta inte är kända).
flera författare har rapporterat sina resultat efter SRS men alla registrerade ett lågt antal patienter, så den verkliga förekomsten av neovaginal prolaps är inte välkänd.
Perovic et al. hos 89 på varandra följande Transsexuella manliga till kvinnliga patienter som använde penishud och urinrörsflik hade inga rapporterade fall av neovaginal prolaps .
På samma sätt, Krege et al. rapporterade 2 fall av prolaps av 66 patienter som hade genomgått SRS från män till kvinnor genom penoscrotal flap vaginoplasty. Författarna angav emellertid inte om prolapserna var partiella eller totala .
slutligen, Djordjevic et al. rapporterade en serie av 86 på varandra följande rektosigmoid vaginoplastier. I deras erfarenhet observerades 7 fall (8,1%) av partiell vaginal prolaps. Denna serie förstår emellertid både Transsexuella patienter såväl som kvinnor som drabbats av vaginal agenesi eller som hade genomgått vaginektomi för könsskador. Alla vaginala prolapses reparerades genom mindre operation.
vi här rapporterar förekomsten i vår erfarenhet av total och partiell neovaginal prolaps, hur vi förhindrar det och vad det optimala sättet att korrigera det är.
2. Material och metoder
vi analyserade retroaktivt förekomsten av partiell (Figur 1) och total (Figur 2) neovaginal prolapses efter androginoid sexuell omplaceringsoperation mellan December 1994 och januari 2012 i vårt institut. Vårt förfarande innefattar bilateral orkidektomi, avlägsnande av corpora cavernosa, skapande av uretrostomi, neovaginoplasti och skapande av neoclitoris med bevarande av neurovaskulära buntar och neovulvoplasti. Sedan slutet av 2010 har vi antagit en originalteknik, som består av att skapa en neoclitoris inbäddad i urinrörslemhinna med hjälp av en urinrörsflik . Vid förfining dissekeras urinröret noggrant från corpora cavernosa i Bucks fascia och förkortas ungefär 7 cm distalt från glödlamporna. Det spatuleras sedan på sin ventrala sida ner till glödlamporna där en neomeatus sedan skapas på nivån av urinröret av kvinnlig typ .
partiell neovaginal prolaps.
för att skapa neovagina antog vi penile och scrotal skin inversion technique (figurerna 3(A) och 3(b)). Vi föredrar att inte stänga toppen av den neovaginala cylindern; på detta sätt täcker penile och scrotal huden spontant kaviteten där cylindern är belägen, vilket säkerställer en djupare neovagina.
(a)
(b)
(a)
(b)
under åren har två olika tekniker antagits i syfte att fixera neovaginalcylindrarna.
i det första placeras två absorberbara stygn (Vicryl 3/0, som kräver 35 dagar att absorberas) på toppen av penoscrotalcylindern i syfte att fixera den till denonvilliers fascia (2 stygn teknik, Figur 4). I den andra tekniken bestämde vi oss för att fixa neovagina med fyra suturer: två absorberbara stygn är fixerade från toppen av penoscrotalcylindern till denonvilliers fascia och andra två från den bakre/mittdelen av scrotalfliken (som kommer att utgöra den bakre neovaginala väggen) till prerectal fascia (4 stygn teknik, Figur 5).
penoscrotal cylinder är inverterad och fixerad till Denonvilliers fascia.
när suturen passerar genom denonvilliers fascia bestämmer vi oss ofta för att införliva i suturen någon prostatavävnad eller seminala vesiklar, i syfte att stärka suturerna.
Vid slutet av proceduren införs en uppblåsbar kiselvaginal stent i neovaginalhålan där den hålls både dag och natt i 3 dagar och därefter endast under nattetid i totalt tre månader (Figur 6). Vi föredrar att använda en Coloplast (Minneapolis, USA) vaginal stent. Detta garanterar att den penoskrotala klaffen kommer att fästa vid kaviteten, underlätta återhämtningen och samtidigt minska risken för stenos. Efter 4 dagar från proceduren utbildas patienter av en specialiserad sjuksköterska om hur man självutvidgar neovagina med progressivt större dilatatorer. Neovaginal självutvidgning är ett grundläggande steg för ett bra långsiktigt resultat, först och främst för att bibehålla djupet av neovagina men också för att förebygga vaginal prolaps. Patienterna måste lära sig att utföra utvidgningarna väl, utan att sträcka penoskrotalfliken. I Figur 7 rapporteras ett schema för förfarandet.
vid slutet av proceduren placeras en Coloplast vaginal stent inuti neovagina.
patienter utvärderas systematiskt vid 6 och 12 månader efter proceduren.
statistiska analyser utfördes med SPSS 17.0-programvara. Vi jämförde medianvärden med-test, om lämpligt, eller Wilcoxon sign-rank test. värden <0,05 ansågs signifikanta.
3. Resultat
282 på varandra följande manliga Transsexuella som hade genomgått könsfördelningskirurgi (SRS) hos vårt institut registrerades. 65 (23,04%) av 282 behandlades med ”två stygn” – teknik och följande 217 (76,96%) med ”fyra stygn” – tekniken. Av alla våra patienter opererades de första 9 med hjälp av den inverterade penishudvaginoplastikmetoden, medan i de andra 273 användes en penile och scrotal hudinversionsteknik.
av de 65 patienter som opererades med” två stygn ” – tekniken presenterade 8 patienter en neovaginal prolaps (12,30%).
1 fall (1, 53%) av total prolaps och 7 fall (10, 76%) av partiell prolaps observerades, medan i de andra 217 patienterna som behandlades med ”fyra stygn” – teknik observerades endast 9 fall av partiell prolaps (4, 14%) och inga fall av total prolaps. Med tanke på partiella prolapses inträffade 10 vid det bakre valvet och 6 vid det laterala valvet. Alla prolapses inträffade inom 6 månader från proceduren. Resultaten rapporteras i Tabell 1; skillnader mellan grupper är statistiskt signifikanta, förutom total prolaps ().
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
i våra data utvecklade endast en patient en total neovaginal prolaps. I detta fall användes tekniken ”två stygn”. Dessutom verkade” två stygn ”- tekniken oftare bestämma en partiell prolaps i jämförelse med” fyra stygn ” – tekniken (10,76% och 4,14%, resp.).
penoscrotal flap vaginoplasty är en av de vanligaste kirurgiska ingrepp som antas idag för att skapa en neovagina hos manliga till kvinnliga Transsexuella.
olika metoder för suspension av neovagina har beskrivits.
Stanojevic et al. föreslagen sacrospinous ligamentfixering av neovaginalväggen för att förhindra prolaps. Författare har inte föredragit prolaps efter 62 på varandra följande patienter behandlades med denna teknik . Vi föredrar att inte använda denna procedur eftersom det kräver extrem försiktighet med hänsyn till det anatomiska förhållandet till pudendala kärl och nerver, ischiasnerv, urinledare och rektum.
andra författare föreslår en icke-framtida fixering av neovagina med smidig smörjd intravaginal förpackning som lämnas på plats postoperativt i 5 dagar. Vi anser emellertid denna teknik med hög risk för prolaps. I vår teknik, eftersom man använder fyra stygn, är prolapsen av det neovaginala valvet exceptionellt sällsynt: två är för att suturera valvet till prostata och två för att suturera ändtarmen till den laterala delen av neocavity.
Vi tror att fixering av toppen av penoscrotalfliken till denonvilliers fascia undviker risken för total prolaps, medan suturering av cylinderns mittpunkt minskar risken för partiell prolaps avsevärt.
Sacropexy med syntetiskt nät bör vara det mest giltiga tillvägagångssättet för neovaginal prolaps eftersom den korrekta neovaginala axeln återställs och neovaginalfunktionen bevaras. Denna teknik garanterar ett adekvat neovaginal djup och ett utmärkt funktionellt resultat. Den främsta orsaken till upphängningsfel och avlägsnande av stygn från neovaginalväggen reduceras också inte bara på grund av det stora kontaktområdet för vagina-nät utan också tack vare upphängningen utan dragkraft. Detta är möjligt eftersom nätets längd regleras av avståndet mellan neovagina och sakral udde.
långsiktiga resultat av prolapsbehandling hos Transsexuella patienter är inte tillgängliga i litteraturen. En genomgång av litteraturen inklusive 40 studier som publicerades 2011 ger en uppdatering av kirurgisk hantering av bäckenorganprolaps hos kvinnor . Det första problemet är att definiera vad det bästa kirurgiska valet för prolapsbehandling är. Författare jämförde resultaten av abdominal sacropexy kontra vaginal sacrospinous colpopexy. Abdominal sacral colpopexy var bättre än vaginal sacrospinous colpopexy med en lägre frekvens av återkommande valvprolaps (RR 0, 23 , 95% CI 0, 07 till 0, 77), även om det är förknippat med längre driftstid och även om det är dyrare.
ett andra problem är om colpopexy måste utföras med absorberbara eller icke-absorberbara transplantat. En studie jämförde abdominal sakral colpopexy med antingen ett absorberbart cadaveric fascia lata-transplantat (Tutoplast) eller ett icke-absorberbart monofilament polypropennät (Trelex). I båda grupperna fanns inga återfall av vaginal prolaps .
Så vitt vi vet finns stora databaser av Transsexuella patienter som genomgick colpopexy för neovaginal prolaps inte i litteraturen; endast enstaka fall rapporteras i bästa fall, och i alla dessa användes en öppen metod. I själva verket är sacropexy-resultaten enligt vår erfarenhet svåra hos patienter som har genomgått ileal vaginoplasti eftersom ilealväggarna inte lätt sträcks med avseende på straffskrotstransplantatet som å andra sidan resulterar i att ha en mycket mer formbar och utdragbar och resistent vägg och därför är mer adekvat för denna typ av operation.
samma operation har redan beskrivits laparoskopiskt. Denna procedur rapporterades för första gången 2006 i syfte att återställa neovagina utan att äventyra dess funktion.
det optimala valet för behandling av partiell prolaps är inte särskilt tydligt; men även i dessa fall är colposacropexy troligtvis det bästa valet. Hos 6 av de 17 patienter som drabbats av partiell prolaps bestämde vi oss för att omplacera de två suturerna i cylinderns mittpunkt, men risken för återfall var mycket hög; i själva verket hänvisade 4 av dem en partiell prolaps igen. I dessa fall har inga andra kirurgiska ingrepp utförts. I de återstående 11 patienterna utfördes inget kirurgiskt ingrepp.
vi hade ett enda fall av total neovaginal prolaps. I det här fallet, med tanke på att hon hade genomgått en bukundersökning för akut lokal peritonit 7 år tidigare, bestämde vi oss för att korrigera den med en öppen kolposakropexi. Prolapse som inträffade efter flera månader orsakades av att smörjning inte användes under samlag. I alla 3 fall rapporterade patienter förekomsten av prolaps efter långvarigt samlag på ”obekväma platser” utan användning av någon typ av smörjmedel.
för att undvika stenos och prolaps av neovagina är det mycket viktigt att använda vaginalstenten regelbundet efter operationen. Enligt vår mening har det flera fördelar. Först och främst upprätthåller stenten ett tillräckligt djup och diameter på neovagina och garanterar att hudcylindern kommer att fästa vid hålrummet, underlätta återhämtningen och samtidigt minska risken för stenos. Dessutom säkerställer det en bra dränering av vätskor som samlas in i neovagina, vilket minskar risken för infektion.
vår studie har vissa begränsningar: vi har inte övervägt om vår teknik påverkar längden på neovagina, och dessutom var data om sexuell tillfredsställelse under penetration inte tillgängliga. Dessutom, som en retrospektiv analys, var det inte möjligt att verifiera när prolaps inträffade efter SRS.
men enligt vår erfarenhet inträffade alla prolapses inom 6 månader från SRS, och vi tror att en avgörande roll i förebyggande av prolaps utförs postoperativt av patienter.
faktum är att patienterna måste informeras tillräckligt om hanteringen av deras neovagina efter operationen. Dagliga utvidgningar är obligatoriska för att bibehålla djupet och undvika stenos. Användningen av riklig smörjning, i syfte att minska friktionen under dilatationer och samlag, vilket kan orsaka avlägsnande av hudcylindern och prolaps, är avgörande.
Så vitt vi vet är detta den största studien som undersöker vaginal prolaps hos Transsexuella män till kvinnor efter SRS.
5. Slutsats
enligt vår erfarenhet garanterar en mer proximal position av suturerna för att fixera penoscrotal apex till denonvilliers fascia en lägre risk för prolaps. Specifikt har total neovaginal prolaps inte längre observerats och partiell prolaps har nu en lägre förekomst.
placering av 4 suturstygn är en kort procedur och garanterar utmärkt funktionellt resultat.
dessutom tror vi att postoperativ hantering, särskilt tidig användning av vaginaldilatatorn för självutvidgning och adekvat smörjning, är obligatorisk och lika viktig som patientens timing och efterlevnad för att uppnå ett bra estetiskt och funktionellt resultat.
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.