noggrannhet av elektrokardiografi och överenskommelse med ekokardiografi vid diagnos av Pediatrisk vänster förmaksförstoring

i denna studie utvärderade vi diagnosvärdet för olika EKG-kriterier för LAE i den pediatriska populationen jämfört med guldstandarden ekokardiogram. Så vitt vi vet är detta den första studien på över 30 år för att utvärdera dessa kriterier i den pediatriska befolkningen. Våra resultat tyder på att närvaron av både en p mitrale 20 msec och terminal negativ P-våg i bly v1 40 msec i kombination kan bekräfta en diagnos av LAE. EKG-kriterier bör dock inte användas för att diagnostisera LAE i frånvaro av ett ekokardiogram och fynd bör övervägas i samband med kliniska symtom. Vår post-hoc-undergruppsanalys identifierade att överenskommelsen mellan ekokardiogrammet och EKG-kriterierna i allmänhet var högre hos patienter som var äldre än ett år gamla. P mitrale 40 msec, i synnerhet, var associerad med ökad överenskommelse i denna åldersgrupp och inte patienter yngre än ett år gammal. Det verkade inte finnas ett samband mellan P-vågens varaktighet och ålder.

Så vitt vi vet har det bara gjorts två studier i litteraturen som jämför användningen av EKG med guldstandarden för ekkokardiogram för diagnos av LAE i den pediatriska populationen. Den relativt lilla provstorleken som används i vår studie kan ha bidragit till det låga ROC-värdet för alla testade parametrar, men med tanke på de mindre provstorlekarna i de andra pediatriska studierna är denna provstorlek ganska robust. Observera att detta är den första studien som försöker validera tidigare outforskade EKG-kriterier inklusive P mitrale och ökade kriterier för p/PR-segmentförhållande i EKG i den pediatriska populationen. Biancaniello et al. har använt tre kriterier för att diagnostisera LAE som inte har använts i denna studie: (1) p-vågamplitud 2,5 mm; (2) p-våglängd > 0.08 sekunder och (3) negativ terminalavböjning i v1 GHz -1 mm6. Av dessa kriterier är de mest liknande kriterierna som de som används i den aktuella studien p-våglängd >0,08 sekunder jämfört med 0,110 sekunder som användes i deras studie. Medan känsligheten för dessa individuella kriterier inte rapporteras var känsligheten för alla kriterier 50% för EKG jämfört med ekkokardiogrammet. Känsligheten som finns i deras studie är högre än för p-vågvaraktighetskriterier som finns i den aktuella studien, som förväntat på grund av det lägre tröskelvärdet. Detta överensstämmer med tanken att ett kortare p-vågvaraktighetskriterium skulle möjliggöra detektering av gränsfall av vänster förmaksförstoring jämfört med de diagnostiska kriterier som används i den aktuella studien. Det är dock viktigt att notera att resultaten rapporterade av Biancaniello et al. är begränsade eftersom specificiteten inte rapporteras. Maok & Krongrad har använt samma två kriterier som Biancaniello et al.: P-våg i vilken lem som helst med en varaktighet >0,08 sekunder och negativ terminalavböjning i bly V16,7. Med hjälp av dessa kriterier fann de att EKG-känsligheten var 40% och överenskommelsen mellan ekkokardiogram och EKG-resultat var 38%. Medan kriterierna som används av Maok & Krongrad skiljer sig från de kriterier som används i vår studie, är den rapporterade känsligheten jämförbar (50-77%) och överenskommelsen mellan ekokardiogram och EKG är något högre (38%). Det lägre avtalet som observerats i vår studie kan bero på vår mycket unga patientpopulation (263 patienter under 1 år), eftersom vår undergruppsanalys visade ökad överenskommelse för patienter i åldern 1 år gammal och nådde 52% för en kombination med tre EKG-kriterier och La/AO-förhållande 1.8. Detta tyder på att kriterierna som används i denna studie kan vara strängare för patienter under 1 år, vilket ytterligare framgår av höga specificiteter (når 96% i vår studie). Sammantaget överensstämmer de ovannämnda studierna med våra resultat, men kan ha överskattat både överenskommelsen mellan EKG och ekokardiogram och känsligheten på grund av deras blygsamma provstorlekar på 52 respektive 90 patienter.

även om det för närvarande inte validerats i den pediatriska populationen, har dessa EKG-kriterier sedan länge använts i den vuxna populationen. Munuswamy et al. jämförde alla 4 kriterier som används i vår studie till vuxna ekokardiografiska kriterier och fann mycket liknande resultat som den nuvarande studien14. I likhet med Vår studie bestämde de att en bimodal P-våg med en varaktighet av >40 MSEK i vilken bly som helst hade en känslighet på 15% och en specificitet på 100%. Dessutom hade deras resultat att P – våglängder >110 msec en känslighet och specificitet på 33% och 88%, och P:PR-förhållande >1.6 vid 31% och 64% var också mycket i linje med våra resultat. Men deras resultat för kriterierna som involverar en negativ V1 P-våg >40 MSEK varierade mycket från resultaten från den aktuella studien genom att de rapporterade en jämförelsevis hög känslighet på 83% men liknande specificitet på 80%. Intressant, en nyare studie av Batra et al. undersökning av endast V1 P-våg >40 MSEK som ett kriterium för LAE i den vuxna befolkningen identifierade känsligheter och specificiteter på 54,4% och 57,14% 15. Nivån på överensstämmelse mellan flera kriterier som undersökts i den aktuella studien och studier i den vuxna befolkningen kan indikera större likheter mellan populationer än vad som ursprungligen antogs. Detta avtal kan därför utvidga generaliserbarheten av de omfattande fynden i ekokardiogrammet och EKG-litteraturen från den vuxna befolkningen till barn.

det är viktigt att notera att alla ROC-analyser som utförs i detta dokument är univariata ROC-analyser. Även om en multivariat ROC-analys av dessa data skulle vara av stort intresse, följdes detta inte av två skäl. För det första är de vanligaste multivariata ROC-metoderna baserade på antagandet om multivariat normalfördelning för egenskaperna av intresse16,17. För det andra krävs en mycket stor provstorlek för att få proceduren för att uppnå en rimlig grad av känslighet. Vid granskning av våra data, enkla histogram och Q-Q-tomter (Fig. 4 och 5) avslöjar att egenskaperna av intresse är sneda och därför inte är normalt fördelade vilket gör ett multivariat ROC-förfarande baserat på antagandet om multivariat normalitet olämpligt. Dessutom, som tidigare diskuterats, även om provstorleken i vår studie är relativt robust inom ramen för detta område, är den inte tillräckligt stor för att stödja multivariata analyser. Av dessa skäl har vi presenterat univariata ROC-analyser utförda separat på varje intressant egenskap.

q-q-plot för distribution av studiedeltagare per p / PR-segment.

Q-q-plot för distribution av studiedeltagare av La/ao-förhållande.

vår studie hade flera begränsningar. För det första, på grund av den retrospektiva karaktären av denna studie, kunde deltagarna inte följas för att korrelera symptomatologi, behandling eller behandlingsresultat med observerade EKG-fynd. Ytterligare studier behövs för att bestämma hur man tillämpar fynd i samband med den kliniska presentationen. En annan potentiell begränsning i vår studie är att vänstra förmaksvolymer inte bedömdes i vår studiepopulation. American Society of Echocardiography ’ s riktlinjer rekommenderar att du använder biplane area length method för att utföra mätningar av vänster förmaksvolym (LAV) med transthoracic ekokardiografi3. Användning av tvådimensionella lav-mätningar har visat sig ge det mest exakta måttet på sann vänster förmaksstorlek och är en pålitlig indikator på varaktighet och svårighetsgrad av diastolisk dysfunktion hos både vuxna och barn. Men i nuvarande klinisk praxis på många sjukhus rikstäckande mäts inte pediatriska lavar rutinmässigt eller tolkas för dosplanering. Således försökte vår studie använda vänster förmaksindexerad diameter Z-poäng 2.0 och förhöjt LA/ao-förhållande som indikatorer på LAE eftersom dessa diagnostiska faktorer ofta granskas av pediatriska kardiologer. Det är först nyligen som vi har börjat göra la-volymmätningar rutinmässigt när LA förstoras. Dessutom samlade vi bara data från patienter med LAE och vi kan inte beräkna den falska positiva frekvensen av EKG-kriterier. Framtida studier bör samla in data från icke-Lae-kontrollpatienter för att uppskatta baslinjen falskt positiva frekvenser för dessa kriterier. Vår post-hoc-undergruppsanalys visade att ålder, även inom den pediatriska befolkningen, kan ändra överenskommelsen mellan ekokardiogrammet och EKG. Framtida studier kanske vill undersöka förhållandet mellan tester för en bredare fördelning av åldrar, med särskilt fokus på P-vågens varaktighet.