Nuvarande begrepp vid behandling av Achilles tendinopati

dessa författare erkänner den gemensamma presentationen av Achilles-patologi och undersöker litteraturen och delar sin egen erfarenhet av konservativ och kirurgisk behandling av insertionell och icke-insertionell Achilles tendinopati.

podiatriska läkare diagnostiserar och behandlar vanligtvis patologi hos akillessenen hos allmänheten och idrottare.1 Achilles tendinopati kan dock vara utmanande att behandla, med tanke på de olika möjliga etiologierna. Extrinsiska och inneboende faktorer som bidrar till Achilles dysfunktion inkluderar överanvändning, dålig skokläder, ogynnsamma ytförhållanden, träningsfel, biomekanik och senbrister.2 dessa faktorer kan inducera repetitivt trauma, vilket resulterar i mikroskopisk skada med otillräcklig läkning, vilket i slutändan leder till ytterligare skada och patofysiologi hos akillessenen.

vi vet att Achilles tendinopati förekommer mer hos äldre och män.3 bland idrottare förekommer senpatologi också ofta hos äldre individer.4 tyvärr kan litteraturen som diskuterar Achilles dysfunktion och terminologi vara förvirrande och motsägelsefull. Termer som tendinopati, peritendinit, tenosynovit, paratenonit, achillodynia, tendinit och tendinos har alla associerats med icke-insertionell Achilles-smärta. Forskare hänvisar ofta till smärta vid införandet av akillessenen som insertionell Achilles tendinopati, tendinos eller tendinit.5 Maffulli och kollegor märkte tendinopati som nedsatt prestanda, svullnad och sensmärta, vilket bör inkludera de histologiska resultaten av tendinos och peritendinit.6

att ha en anatomisk förståelse av det bakre benet och kalven är viktigt för att förstå Achilles patologi (se ”relevanta anatomiska insikter med Achilles tendinopati” till höger).

väsentliga diagnostiska insikter
den kliniska presentationen av Achilles smärta skiljer sig i läge mellan bakre hälsmärta på baksidan av foten (insertionell tendinopati) och smärta i akillessenen (icke-insertionell tendinopati) på baksidan av benet. Patienter med icke-insertionell tendinos närvarande med smärta i baksidan av Achillesområdet, vanligtvis med en ” bump.”Dessa patienter relaterar ofta en historia av ett icke-signifikant trauma som en förspänning, vridning eller ”överdriva det.”Smärtan fortskrider vanligtvis över tiden innan patienter söker medicinsk behandling och det verkar skada med ökad aktivitet eller är asymptomatisk.

patienter med insertionell hälsmärta har smärta vid den bakre calcaneusen. Detta gör vanligtvis ont i skor från hälräknaren och gör ont med palpation. Fysisk aktivitet förvärrar vanligtvis denna smärta.

patienthistoriken ger användbar information för att hjälpa till vid diagnos av Achilles tendinopati. Uppkomsten av symtom, nyligen eller tidigare skador på akillessenen och tidigare behandling är nycklar för att ställa en diagnos.14 patienter i en tidig fas kommer att klaga på smärta efter ansträngande aktivitet medan de som klagar på smärta under och efter någon aktivitet befinner sig i en senare fas. De i den senare fasen tolererar vanligtvis inte sportaktivitet. Vid presentation är det vanligaste symptomet hos en patient med Achilles tendinopati smärta. Det är absolut nödvändigt att fastställa den exakta platsen för smärta i senan.14 smärta vid införandet är vanligtvis förknippat med infogning av tendinopati medan smärta 2 till 6 cm proximalt till införandet i vattenområdet vanligtvis isoleras till själva senan.Palpation av en bulbous massa med senan eller vid införandet indikerar vanligtvis en mer kronisk patologi (tendinos) medan diffus ödem och erytem kan indikera en akut start (tendinit).15

differentialdiagnosen kan innefatta fraktur, bursit, bristning av den bakre tibial-eller plantarissenen, neurologiska störningar, calcaneal periostit, Haglunds deformitet, Severs sjukdom, benstörningar, facksyndrom, plantar fasciit, muskelstammar eller andra mjukvävnadsproblem. Man måste också överväga systemiska sjukdomar som reumatoid eller inflammatorisk artrit, seronegativa spondyloartropatier, Reiters syndrom, infektion, metaboliska störningar och bindvävssjukdom.6

vad du bör veta om histologin
på en histopatologisk nivå kan vi dela Achilles tendinopati i två fynd, peritendinösa förändringar och intratendinös degeneration, som ofta samexisterar.16
när det gäller kronisk Achilles tendinopati kommer peritendinösa förändringar att innehålla ett överflöd av fibroblaster och myofibroblaster med bildning av ny bindväv och vidhäftningar. I 90 procent av biopsier från symptomatiska delar av senan rapporterade de intratendinösa degenerativa förändringar i de flesta lesioner som kännetecknas av vaskulär proliferation, närvaron av fibrinogen, fokal hypercellularitet och onormal fiberstruktur.3

vad diagnostisk avbildning kan avslöja
man bör få röntgenbilder och ägna särskild uppmärksamhet åt laterala och calcaneal axiella filmer. Enthesopati eller förkalkning i senan vid dess införande är vanligtvis närvarande.
ultraljud har visat sig vara en snabb, exakt och billig modalitet för att observera intratendinösa lesioner eller förtjockning av Achilles.17 Detta är dock operatörsberoende och mindre känsligt än magnetisk resonansavbildning (MRI).18 vätska kan vara närvarande runt senan i akut miljö medan man kan notera kroniskt hypoekoiska områden i senan eller paratenon med fibrösa störningar som representerar vidhäftningar.4

magnetisk resonansavbildning är den vanligaste och pålitliga avbildningsmodaliteten för att undersöka akillessenen. MRI möjliggör inte bara detaljerad tredimensionell avbildning av anatomiska strukturer, det skiljer mellan normal och onormal vävnad. Avbildning avslöjar ofta förtjockning av senan med intratendinösa signalavvikelser.18 nackdelarna med Mr inkluderar dess höga kostnad och tidskrävande skanningsprocess.19

nyckelpekare på konservativ behandling
konservativ behandling för icke-insertionell Achilles tendinopati fokuserar initialt på vila och aktivitetsmodifiering. Om patienten uppvisar mycket smärta, använd en lång gångstövel som en första linjens behandling för att lugna ner senan. Patienter bär gångstöveln tills de initiala symtomen minskar eller försvinner, vanligtvis inom en till två veckor. Samtidigt starta icke-steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) för att hjälpa till med patientens obehag. Forskning har visat att NSAID har en blygsam effekt vid behandling av tendinos och författare har föreslagit att NSAID-användning är tveksamt på grund av den histologiska frånvaron av inflammatoriska celler med kronisk tendinos.20-24 den kortsiktiga fördelen med användning av NSAID är sannolikt på grund av den analgetiska effekten av dessa läkemedel.25

användningen av kortikosteroidinjektioner är mycket kontroversiell. Rapporter har visat en minskning av smärta och svullnad men en hög komplikationsgrad på 82 procent, inklusive akut senbrott.5,26 – 27 de potentiella riskerna uppväger alla fördelar från kortikosteroidinjektioner och seniorförfattaren rekommenderar inte kortikosteroider.28

grundpelaren för långvarig lindring av symtom med icke-insertionell Achilles tendinos centrerar på fysioterapi med excentriska övningar i Achillessenen.29-31 den mekaniska belastningen av Achillessenen med excentriska övningar ökar sträckningen av senan i jämförelse med koncentriska övningar. Alfredson och medarbetare utförde en randomiserad studie som jämförde excentriska och koncentriska övningar under ett 12-veckors program.32,33 författarna rapporterade att 82 procent av patienterna i den excentriska träningsgruppen återvände till normala aktiviteter vid 12 veckor jämfört med endast 36 procent i den koncentriska träningsgruppen. Patienterna upprätthöll resultaten under en 12-månadersperiod.34 Sexveckorsprogram med excentrisk sträckning har också visat effekt.35-37

forskare har också beskrivit extrakorporeal chockvågsterapi (ESWT) för behandling av icke-insertionell Achilles tendinopati med motstridiga resultat.38,39 seniorförfattaren har ingen direkt erfarenhet av denna behandlingsmetod.

Platelet-rich plasma (PRP) har använts för att behandla en mängd olika ortopediska patologier de senaste åren med signifikant förbättring av symtomen när kliniker har använt PRP i senbehandling.40-43 tyvärr har forskare inte rapporterat samma resultat när de använder PRP för Achilles tendinopati.40,44 De Vos och kollegor utförde en randomiserad dubbelblind placebokontrollerad studie som utvärderade excentriska övningar och PRP-eller saltinjektioner för Achilles tendinos.45 studien visade ingen skillnad i förbättring av smärta och aktivitet efter sex månader mellan de två grupperna. Sadoghi och kollegor som nyligen avslutade PRP kan vara fördelaktiga i ökad helande styrka med akuta Achillessenbrott.46 Det finns dock inga bevis som visar nytta vid användning av PRP vid behandling av Achilles tendinopati.

vi föredrar konservativ behandling som består av initial vila, aktivitetsmodifiering och vid behov mobilisering av gångstart. Vi erbjuder även NSAID. Efter den initiala smärtan/obehaget lugnar ner, initiera aggressiv excentrisk sträckning av Achillessenen. Gör detta med en nattskena, hemsträckningsövningar och fysioterapi.

Den initiala behandlingen av insertionell Achilles tendinopati liknar icke-insertionell tendinopati. Fokus ligger på vila, skydd och minskad smärta. Patienter kan åstadkomma detta via aktivitetsmodifiering, en lång startvandrare och NSAID. Patienter med insertionell hälsmärta har ofta smärta vid belastning av fot och fotled. Dorsiflexion vid fotleden orsakar kompression av retrocalcaneal bursa och impingement av de främre Akillessenfibrerna.47

biomekaniken i bakfoten och fotleden spelar en roll vid infogning av Achilles tendinopati. Ortotik för att korrigera eversion och pronation av bakfoten kan vara fördelaktigt.48,49 Heel hissar har också visat nytta av plantarflexing hälen men vi föredrar inte detta.50 Equinus eller en tät hälkabel är ofta den biomekaniska orsaken till symtomen, och en hällyft förkortar ytterligare muskelsenkomplexet. Även om en hällyft kan erbjuda kortvarig smärtlindring, adresserar detta inte etiologin på lång sikt.

författare har visat att excentrisk belastning av akillessenen ger en fördel med icke-infogad tendinopati men är mindre effektiv med infogad tendinopati.51,52 framgångsgraden som rapporterades i dessa två studier var 28 procent och 32 procent. Den föreslagna orsaken till brist på framgång var att dorsiflexion komprimerar retrocalcaneal bursa.Jonsson och kollegor eliminerade ankel dorsiflexion i sin studie och förbättrade resultatet av konservativ behandling till 67 procent av fallen.53 Johnson och Alvarez rapporterade om immobilisering i en startvandrare i sex till åtta veckor följt av en sträckningsregim.54 de noterade 88 procent tillfredsställelse med denna metod även om de inte kunde skilja om immobilisering eller sträckning bidrog mest till framgången. Även om det finns risk, har läkare använt kortikosteroider för infogning Achilles tendinopati, rikta uppmärksamhet specifikt mot retrocalcaneal bursa. Detta tillvägagångssätt riskerar dock att akillessenen brister och vi rekommenderar inte det.55-58

adressera kirurgiska alternativ för icke-Insertional Achilles tendinopati
man bör reservera kirurgisk behandling av både icke-insertional och insertional Achilles tendinopati för fall som misslyckas uttömmande konservativ behandling. Icke-insertionell kirurgisk reparation fokuserar på debridering av all tendinos eller icke-livskraftig sena. Författare tror att denna debridering initierar vaskulär inväxt och ett helande svar.22,59

vår föredragna operativa behandling är en öppen teknik med patienten i benägen position. Gör ett bakre medialt snitt över området för den sjuka senan. Dissekera genom paratenonen med de mediala och laterala hudflikarna som ger full tjocklek dissektion. Använd en no-touch-teknik med minimal indragning. Identifiera Achillesområdet, som vanligtvis är bulbous och något missfärgat från den omgivande senan. Debride den devitaliserade senan i längdriktningen med två konvergerande halv elliptiska snitt.

efter avlägsnande av den fulla tjockleken på den sjuka senan, reparera den återstående senan med tubularisering av den främre delen av senan följt av den bakre delen. Man kan åstadkomma detta med antingen absorberbara eller icke-absorberbara suturer. Stäng den subkutana vävnaden och huden i enlighet därmed och placera lemmen i en gravitation equinus posterior splint.
framgångsgraden med öppna förfaranden är enligt uppgift mellan 75 procent och 100 procent.59-63 författare har rekommenderat att om man debrider mer än 50 procent av senan, bör kirurgen utföra förstärkning med en senöverföring.61,62,64 detta har dock inte varit vår erfarenhet.Dothan och kollegor har rapporterat goda resultat med gastrocnemius förlängning för icke-insertionell Achilles tendinos.65 komplikationer rapporterade med det öppna förfarandet är inte ovanliga. Paavola och medarbetare har rapporterat en total komplikationsgrad på 11 procent med en 3 procent förekomst av sårnekros, en 2.5 procent förekomst av ytlig infektion och en 1 procent förekomst av sural nervskada.64 de rapporterade också en återoperationsgrad på 3 procent.

viktiga kirurgiska pärlor för insättning av Achilles tendinopati
kirurgisk behandling för insättning av Achilles tendinopati innebär vanligtvis avlägsnande av den calcaneala sporen med debridering av retrocalcaneal bursa och debridering med reparation/återmontering av Achilles-senan. Forskare har beskrivit flera tillvägagångssätt för att uppnå detta, inklusive longitudinell senuppdelning, medialt eller lateralt baserade snitt och ett tvärgående eller Cincinnati snitt.61,66-69 det verkar inte vara en betydande fördel med ett tillvägagångssätt framför ett annat.

vårt primära tillvägagångssätt är med patienten i en lateral decubitusposition. Gör ett lateralt snitt mellan akillessenen och den laterala bakre tuberkeln i calcaneus. Utför full tjocklek dissektion med hjälp av en no-touch-teknik av vävnaderna. Reflektera akillessenen från den laterala och bakre delen av calcaneus, noggrant efter morfologin hos den bakre hälsporren. Lämna den mediala expansionen av akillessenen intakt. Punktskatter retrocalcaneal bursa. Använd en sagittalsåg för att resektera den bakre hälsporren såväl som den bakre överlägsna calcaneal tuberkeln eller dorsalprojektionen. Sågbladets vinkel är från bakre underlägsen till överlägsen främre och från lateral till medial. Detta tar bort och dekomprimerar den bakre delen av calcaneus.

efter att ha tagit bort denna del av benet, släta alla beniga konturer med en rasp. Debridera sedan den främre delen av akillessenen, som vanligtvis har infogningsrivning. Använd intraoperativ fluoroskopi för att bekräfta att alla beniga framträdanden tas bort och slätas ut. Sätt sedan tillbaka akillessenen till den bakre calcaneusen med antingen en absorberbar eller icke-absorberbar sutur.

från biomekaniska och kliniska data Har författare rapporterat att man kan debridera 50 procent av Achillessenen med låg risk för återbrott.68,70 forskare har beskrivit återmontering av akillessenen med hjälp av benankare, skruvar eller transosseösa suturer.66,68,71-74

för Achilles tendinos, där man debriderar större än 50 procent av senan, bör man förstärka Achilles med en närliggande senöverföring, oftast flexor hallucis longus (FHL) senan. FHL-senan har många fördelar med överföring. Den brinner i samma gångfas som Achilles, ligger i närheten av Achilles, har god vaskularitet och är den näst starkaste plantarflexorn.75

DeCarbo och medarbetare beskrev en enda snitt kort skörd med interferensskruvfixering.76 detta undanröjer behovet av en plantar medial fot snitt. Forskare har också beskrivit användningen av peroneus brevis-senan och flexor digitorum longus-senan för att öka Achilles med både nackdelar och inte lika idealiska som FHL-överföringen.75,77 Nunley och kollegor rapporterade 96 procent tillfredsställelse med bra funktion vid sju år utan förstärkning.67

en Guide till Post-Op-protokollet
postoperativt är det initiala protokollet för både icke-insertional och insertional repair detsamma. Placera patienten i en skrymmande Jones-kompressionsförband i gravity equinus i 10 dagar. Vid det första besöket efter operationen, ta bort suturerna och placera patienten i en något plantarflexerad icke-viktbärande under knägjutning.

för icke-insertionell Achilles-debridering bär patienterna casten i totalt tre veckor med efterföljande övergång till en fullviktbärande känga och initiering av ett öppet kinetiskt kedjeområde. Det finns ytterligare tre veckors användning av boot walker och patienten bär därefter en fotled med formell fysioterapi i en månad.

när det gäller insättning av Achilles-debridering med eller utan förstärkning, bär patienter den icke-viktbärande stöveln i en månad, övergår till en viktbärande känga i en månad och sedan använder de en fotled med sjukgymnastik. Längre perioder av icke-viktbärande och skyddad viktbärande förekommer med mer omfattande Achilles-debridering / reparation.

Sammanfattningsvis
man kan behandla både icke-insertionell och insertionell Achilles tendinos framgångsrikt med konservativ vård. Om konservativ vård inte ger smärtlindring eller en funktionell återgång till aktivitet, överväga kirurgisk ingrepp. Läkare bör uttömma konservativ behandling i två till sex månader innan de erbjuder kirurgisk behandling.

dr. DeCarbo är en fellowship utbildad fot-och fotledskirurg i privat praktik vid ortopedisk grupp i Pittsburgh. Han är fakultetsmedlem med Monongahela Valley Foot och Ankle Reconstructive Fellowship i Monongahela, Pa. Dr. DeCarbo är en kollega från American College of Foot and Ankle Surgeons.Dr Thun är en kollega med Monongahela Valley Foot och Ankle Reconstructive Fellowship i Monongahela, Pa. Han är associerad med American College of Foot and Ankle Surgeons.

1. Maffulli N, Kader D. tendinopati av tendo Achilles. J Ben Gemensamma Surg Br. 2002;84(1):1-8.
2. DeMaio M, Paine K, Drez D. patofysiologi av Akillessendysfunktion. Ortopedisk. 1995;18(2):195-204.
3. A. kronisk Achilles tendinopati. En undersökning av kirurgiska och histopatologiska fynd. Clin Orthop. 1995;316: 151-164.
4. Kannus P, Niittym Jacobki S, J Jacobrvinen M, Lehto M. idrottsskador hos äldre idrottare: en treårig prospektiv, kontrollerad studie. Ålder Åldrande. 1989;18(4):263-270.
5. Paavola M, Kannus P, Järvinen TAH, Khan K, Józsa L, Järvinen, M. Achilles tendonopathy. J Ben Gemensamma Surg Am. 2002;84(11):2062-2076.
6. Maffulli N, Khan KM, Puddu G. överanvända senförhållanden: dags att ändra en förvirrande terminologi. Artroskopi. 1998;14(8):840-843.
7. Perry JR. Akillessenanatomi: normal och patologisk. Fot Fotled Clin. 1997;2(1):363-370.
8. Kannus P. Struktur av senans bindväv. Scand J Med Sci Sport. 2000;10(6):312-320.
9. Fratzl P. cellulosa och kollagen: från fibriller till vävnad. Nuvarande Yttrande Kolloid Gränssnitt Sci. 2009; 8(1):32-39.
10. Kirkendall DT, Garrett vi. Funktion och biomekanik av senor. Scand J Med Sci Sport. 1997;7(2):62-66.
11. Carr AJ, Norris SH. Blodtillförseln av den calcaneala senan. J Ben Gemensamma Surg Br. 1989;71(1):100-101.
12. Lagergren C, Lindholm A. vaskulär fördelning i akillessenen. En angiografisk och mikroangiografisk studie. Acta Chir Scand. 1958-1959;116(5-6):491-496.
13. I den mänskliga akillessenen bedömd med laserdopplerflödesmetri. J Orthop Res. 1994; 12 (2): 246-252.
14. Schepsis AA, Jones H, Haas AL. Achillessenstörningar hos idrottare. Am J Sports Med. 2002;30(2):287-305.
15. Fredericson M. vanliga skador hos löpare. Diagnos, rehabilitering och förebyggande. Sport Med. 1996;21(1):49-72.
16. Järvinen TA, Kannus P, Józsa L, Paavola M, Järvinen TL, Järvinen, M. hälsenan skador. Curr Opin Rheumatol. 2001;13(2):150-155.
17. Fornage BD. Achillessenen: amerikansk undersökning. Radiologi. 1986;159(3):759-764.
18. Sandmeier R, Renstru. Diagnos och behandling av kroniska senstörningar i sport. Scand J Med Sci Sport. 1997;7(2):96-106.
19. Påven CF. Radiologisk utvärdering av senskador. Clin Sports Med. 1992;11(3):579-599.
20. McLauchlan GJ, Handoll HH. Interventioner för behandling av akut och kronisk Achilles tendinit. Cochrane Database Syst Rev. 2001; 2: CD000232.
21. Kannus P, Jozsa L. histopatologiska förändringar före spontan bristning av en sena: en kontrollerad studie av 891 patienter. J Ben Gemensamma Surg . 1991;73(10):1507-1525.
22. Rolf C, Movin T. Etiologi, histopatologi och resultat av operation i achillodynia. Fot Fotled Int. 1997;18(9):565–569.
23. Riley G. patogenesen av tendinopati: ett molekylärt perspektiv. Reumatologi (Oxford). 2004;43(2):131-142.
24. Fredberg U, Stengaard-Pedersen K. kronisk tendinopati vävnadspatologi, smärtmekanismer och etiologi med särskilt fokus på inflammation. Scand J Med Sci Sport. 2008;18(1):3–15.
25. Rees JD, Maffulli N, Cook J. hantering av tendinopati. Am J Sports Med. 2009;37(9):1855–1867.
26. Torp-Pedersen TE, Torp-Pedersen ST, Qvistgaard E, Bliddal H. Effekt av gluko-kortikosteroidinjektioner i tennisarmbåge verifierad på färgdoppler ultraljud: bevis på inflammation. Br J Sports Med. 2008;42(12):978–982.
27. Hart L. kortikosteroid och andra injektioner vid hantering av tendinopatier: en översyn. Clin J Sport Med. 2011;21(6):540–541.
28. Shrier i, Matheson GO, Kohl HW 3: e. Achilles tendonit: är kortikosteroidinjektioner användbara eller skadliga? Clin J Sport Med. 1996;6(4):245–250.
29. Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H. Överlägsna kortsiktiga resultat med excentrisk kalvmuskelträning jämfört med koncentrisk träning i en randomiserad prospektiv multicenterstudie på patienter med kronisk Achilles tendinos. Knä Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2001;9(1):42–47.
30. Stanish WD, Rubinovich RM, Curwin S. excentrisk övning i kronisk tendinit. Clin Orthop Relat Res. 1986; 208: 65-68.
31. Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Icke-operativ behandling av midportion Achilles tendinopati: en systematisk granskning. Clin J Sport Med. 2009;19(1):54–64.
32. Rees JD, Lichtwark GA, Wolman RL, Wilson AM. Mekanismen för effekt av excentrisk belastning vid Akillessenskada; en in vivo-studie på människor. Reumatologi (Oxford). 2008;47(10):1493–1497.
33. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. tung belastning excentrisk kalvmuskelträning för behandling av kronisk Achilles tendinos. Am J Sports Med. 1998;26(3):360–366.
34. Silbernagel KG, Thomee R, Eriksson BI, Karlsson J. fortsatt sportaktivitet med hjälp av en smärtövervakningsmodell under rehabilitering hos patienter med Achilles tendinopati: en randomiserad kontrollerad studie. Am J Sports Med. 2007;35(6):897–906.
35. Roos EM, Engstr Osporim M, Lagerquist A, S Osporiderberg B. klinisk förbättring efter 6 veckors excentrisk träning hos patienter med Mid-portion Achilles tendinopati: en randomiserad studie med 1 års uppföljning. Scand J Med Sci Sport. 2004;14(5):286–295.
36. Verrall G, Schofield S, Brustad T. kronisk Achilles tendinopati behandlad med excentrisk stretchprogram. Fot Fotled Int. 2011;32(9):843–849.
37. Meyer A, Tumilty S, Baxter GD. Excentriska träningsprotokoll för kronisk icke-insertionell Achilles tendinopati: hur mycket räcker det? Scand J Med Sci Sport. 2009;19(5):609–615.
38. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. excentrisk belastning kontra excentrisk belastning plus chockvågsbehandling för midportion Achilles tendinopati: en randomiserad kontrollerad studie. Am J Sports Med. 2009;37(3):463–470.
39. Rasmussen S, Christensen M, Mathiesen I, Simonson O. Shockwave terapi för kronisk Achilles tendinopati: en dubbelblind, randomiserad klinisk studie av effekt. Acta Orthop. 2008;79(2):249–256.
40. De Jonge S, de Vos RJ, Weir A, et al. Ett års uppföljning av trombocytrik plasmabehandling vid kronisk Achilles tendinopati: en dubbelblind randomiserad placebokontrollerad studie. Am J Sports Med. 2011;39(8):1623–1629.
41. De Mos M, van der Windt AE, Jahr H, et al. Kan blodplättrik plasma förbättra senreparationen? En cellkulturstudie. Am J Sports Med. 2008;36(6):1171–1178.
42. Schnabel LV, Mohammed HO, Miller BJ, et al. Platelet rich plasma (PRP) förbättrar anabola genuttrycksmönster i flexor digitorum superficialis senor. J Orthop Res. 2007; 25 (2): 230-240.
43. Klein MB, Yalamanchi N, Pham H, Longaker MT, Chang J. flexor senläkning in vitro: effekter av TGF-beta på kollagenproduktion i senceller. J Hand Surg Am. 2002; 27(4):615-620
44. De Vos RJ, Weir A, Tol JL, et al. Inga effekter av PRP på ultrasonografisk senstruktur och neovaskularisering vid kronisk midportion Achilles tendinopati. Br J Sports Med. 2011;45(5):387–392.
45. De Vos RJ, Weir A, van Schie HT, et al. Trombocytrik plasmainjektion för kronisk Achilles tendinopati: en randomiserad kontrollerad studie. JAMA. 2010;303(2):144–149.
46. Sadoghi P, Rosso C, Valderrabano V, Leithner A, Vavken P. blodplättarnas roll vid behandling av Akillessenskador. J Orthop Res. 2013; 31 (1): 111-118.
47. Almekinders LC, Weinhold PS, Maffulli N. Kompressionsetiologi vid tendinopati. Clin Sports Med. 2003;22(4):703–710.
48. Brutto ML, Davlin LB, EVANSKI PM. Effektiviteten av ortotiska skoinsatser i långdistanslöparen. Am J Sports Med. 1991;19(4):409–412.
49. Munteanu SE, Barton CJ. Biomekanik i nedre extremiteterna under körning hos individer med Achilles tendinopati: en systematisk granskning. J Fot Fotled Res. 2011; 4: 15.
50. Rufai A, Ralphs JR, Benjamin M. struktur och histopatologi av infogningsområdet för den mänskliga akillessenen. J Orthop Res. 2005;13 (4): 585-593.
51. Wiegerinck JI, KERKHOFFS GM, van Sterkenburg MN, Sierevelt IN, van Dijk CN. Behandling för insertionell Achilles tendinopati: en systematisk granskning. Knä Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2012;21(6):1345–1355.
52. Kearney R, Costa ML. Insertional Achilles tendinopathy management: en systematisk granskning. Fot Fotled Int. 2010;31(8):689–694.
53. Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, Fahlstr usci M, Cook J. ny regim för excentrisk kalvmuskelträning hos patienter med kronisk insertionell Achilles tendinopati: resultat av en pilotstudie. Br J Sports Med. 2008;42(9):746–749.
54. Johnson MD, Alvarez RG. Nonoperativ hantering av retrocalcaneal smärta med AFO och stretching regim. Fot Fotled Int. 2012;33(7):571–581.
55. Sofka CM, Adler RS, Positano R, Pavlov H, Luchs JS. Haglunds syndrom: diagnos och behandling med sonografi. HSS J. 2006; 2 (1): 27-29.
56. Checa a, Chun W, Pappu R. Ultraljudsstyrd diagnostisk och terapeutisk metod för retrokalcaneal bursit. J Reumatol. 2011;38(2):391–392.
57. Mahler F, Fritschy D. partiella och fullständiga rupturer av Achillessenen och lokala kortikosteroidinjektioner. Br J Sports Med. 1992;26(1):7–14.
58. Chechick a, Amit Y, Israelisk A, Horoszowski H. återkommande bristning av akillessenen inducerad genom kortikosteroidinjektion. Br J Sports Med. 1982;16(2):89–90.
59. Tallon C, Coleman BD, Khan KM, Maffulli N. resultat av operation för kronisk Achilles tendinopati: en kritisk granskning. Am J Sports Med. 2001;29(3):315–320.
60. Nelen G, Martens M, Burssens A. kirurgisk behandling av kronisk Achilles tendinit. Am J Sports Med. 1989;17(6):754–759.
61. Schepsis AA, Leach RE. Kirurgisk hantering av Achilles tendinit. Am J Sports Med. 1987;15(4):308–315.
62. Paavola M, Kannus P, Orava S, Pasanen M, J Askorrvinen M. kirurgisk behandling för kronisk Achilles tendinopati: en prospektiv sju månaders uppföljningsstudie. Br J Sports Med. 2002;36(3):178–182.
63. Maffulli N, Testa V, Capasso G, Bifulco G, Binfield PM. Resultat av perkutan longitudinell tenotomi för Achilles tendinopati hos mellan-och långdistanslöpare. Am J Sports Med. 1997;25(6):835–840.
64. Paavola M, Orava S, Leppilahti J, Kannus P, J Askorrvinen M. kronisk Akillessena överanvändningsskada: komplikationer efter kirurgisk behandling: en analys av 432 på varandra följande patienter. Am J Sports Med. 2000;28(1):77–82.
65. Duthon VB, l Ubbbbeke A, Duc SR, Stern R, Assal M. Noninsertional Achilles tendinopati behandlad med gastrocnemius förlängning. Fot Fotled Int. 2011;32(4):375–379.
66. Witt BL, Hyer CF. Achilles senan återmontering efter kirurgisk behandling av insertionell tendinos med suturbrotekniken: en fallserie. J Fot Fotled Surg. 2012; 51 (4):487-493.
67. Nunley JA, Ruskin G, Horst F. långsiktiga kliniska resultat efter den centrala snitttekniken för infogning av Achilles tendinopati. Fot Fotled Int. 2011;32(9):850– 855.
68. Calder JD, Saxby TS. Kirurgisk behandling av insertionell Achilles tendinos. Fot Fotled Int. 2003;24(2):119–121.
69. Wagner e, Gould JS, Kneidel M, Fleisig GS, Fowler R. teknik och resultat av achillessenavlossning och rekonstruktion för infogning av Achilles tendinos. Fot Fotled Int. 2006;27(9):677–684.
70. Kolodziej P, Glisson RR, Nunley JA. Risk för avulsion av akillessenen efter partiell excision för behandling av insertionell tendonit och Haglunds deformitet: en biomekanisk studie. Fot Fotled Int. 1999;20(7):433–437.
71. Greenhagen RM, Shinabarger AB, Pearson KT, Burns PR. Mellanliggande och långsiktiga resultat av suturbrotekniken för hantering av insertionell achilles tendinopati. Fot Fotled Spec. 2013;6(3):185–190.
72. DeVries JG, Summerhays B, Guehlstorf DW. Kirurgisk korrigering av Haglunds triad med fullständig avlägsnande och återmontering av Achillessenen. J Fot Fotled Surg. 2009; 48 (4):447-451.
73. Maffulli N, Testa V, Capasso G, Sullo A. Calcific infogning Achilles tendinopati återmontering med benankare. Am J Sports Med. 2004;32(1):174–182.
74. McGarvey WC, Palumbo RC, Baxter DE, Leibman BD. Insertionell Achilles tendinos: kirurgisk behandling genom en central senuppdelning. Fot Fotled Int. 2002;23(1):19–25.
75. Silver RL, de la Garza J, ringde M. myten om muskelbalans: en studie av relativa styrkor och utflykter av normala muskler om foten och fotleden. J Ben Gemensamma Surg . 1985;67(3):432–437.
76. DeCarbo WT, Hyer CF. Interferensskruvfixering för flexor hallucis longus senöverföring för kronisk Achilles tendonopati. J Fot Fotled Surg. 2008; 47 (1): 69-72.
77. Vit RK, Kraynick BM. Kirurgisk användning av peroneus brevis-senan. Surg Gynecol Obstet. 1959;108(1):117–121.