Ortostatisk hypertoni: när Pressorreflexer överkompenserar
sammanfattning och introduktion
sammanfattning
ortostatisk hypertonien ökning av blodtrycket vid upprätt hållningär ett underskattat och understuderat kliniskt fenomen. Det finns för närvarande ingen allmänt överenskommen definition av klinisk ortostatisk hypertoni, de nuvarande definitionerna är operativa inom ramen för särskilda studier. Den underliggande patofysiologin tros innebära aktivering av det sympatiska nervsystemet, men den faktiska etiologin är dåligt förstådd. Ortostatisk hypertoni observeras i samband med en mängd andra kliniska tillstånd, inklusive essentiell hypertoni, dysautonomier och typ 2 diabetes mellitus. Ortostatisk hypertoni har associerats med ökad förekomst av tyst cerebrovaskulär ischemi och eventuellt med neuropati vid typ 2-diabetes. Så uppskattning av den verkliga förekomsten av ortostatisk hypertoni, belysning av den underliggande patofysiologin och en förståelse för potentiellt effektiva behandlingsmetoder och deras tillhörande risker och fördelar kan alla ha stor klinisk betydelse. Ortostatisk hypertoni är en aspekt av hypertoni som behöver ytterligare fokuserad undersökning.
Inledning
det har länge erkänts att mindre fluktuationer i blodtryck uppträder hos friska individer, och att många faktorer påverkar dessa fluktuationer. Kanske är det enklaste att observera påverkan av hållning. Antagande av upprätt hållning från en liggande position resulterar i en liten men mätbar minskning av systoliskt blodtryck (SBP) främst på grund av en omfördelning av blodvolymen i underlivet, skinkorna och benen under påverkan av tyngdkraften. Hos de flesta människor är denna minskning av blodtrycket mycket lätt och försvinnande, eftersom en hel mängd svarsmekanismer omedelbart är engagerade för att upprätthålla blodtrycket. Chief bland dessa svar är baroreflex konstellation, där stretch receptorer i halspulsådern i nacken, och större fartyg och strukturer i bröstkorgen, snabbt känsla minskar i arteriellt tryck och centrala bröstvolym och utlösa en samordnad ökning av aktiviteten hos det sympatiska nervsystemet, minskad aktivitet i det parasympatiska nervsystemet, och modulering av kaskader av hormoner. Dessa vägar konvergerar för att stabilisera blodtrycket hos en normal individ genom ett brett spektrum av hållningar. Problem uppstår när någon av dessa vägar svarar olämpligt. Resultatet kan ha klinisk betydelse i närvaro eller frånvaro av uppenbara symtom.
påverkan av kroppsposition på blodtryck hos normala individer härrör från störningar som framkallas av tyngdkraften med antagandet om upprätt hållning. Den resulterande minskningen av effektiv plasmavolym åtföljs av en liten minskning av SBP, en liten ökning av diastoliskt blodtryck (DBP), en ökad hjärtfrekvens och en ökning av cirkulerande nivåer av norepinefrin, epinefrin, aktiv plasma renin, aldosteron och vasopressin. Dessutom ökas graden av natriumreabsorption och kaliumutsöndring vid njurens nivå utan nettoförändring i osmolaritet i plasma. Dessa svar är främst en återspegling av samordnad aktivering av det sympatiska nervsystemet och en minskning av aktiviteten hos det parasympatiska nervsystemet, båda medierade av baroreflexvägen.
när blodtrycket mäts i klinisk miljö kan avläsningen påverkas av fokus och förväntan hos individen som bestämmer. Om undersökaren är blind för det sanna blodtrycket (till exempel när en slumpmässig-noll sphygmomanometer används) rapporteras ofta större utflykter i tryck. Både ortostatisk hypotension och ortostatisk hypertoni uppträder oftare när tryck mäts av en blindad observatör. Eftersom blind registrering av blodtryck sällan används i klinisk miljö kan det därför finnas utbredd underrapportering av båda dessa typer av ortostatiska förändringar i blodtrycket.
kanske är det mest kända kliniska syndromet som involverar baroreflex-responsvägen ortostatisk hypotension. Detta ämne har granskats utförligt på annat håll och kommer endast att diskuteras kortfattat här. Ortostatisk hypotension uppstår när förändringen i blodtrycket vid antagandet av upprätt hållning kompenseras ineffektivt. Det objektiva fysiska fyndet är ett blodtrycksfall på 20/10 mmHg. Ortostatisk hypotension är kliniskt viktigt när minskningen av blodtrycket åtföljs av symtom på cerebral hypoperfusion, inklusive yrsel eller yrsel, visuella förändringar, obehag i huvud och nacke, trötthet och frank synkope. De mest dramatiska exemplen på ortostatisk hypotension observeras i syndrom som involverar misslyckande av baroreflexens effektorarm, nämligen det autonoma nervsystemet. Dessa syndrom inkluderar rent autonomt misslyckande och multipel systematrofi (Shy-Drager syndrom). Det är också anmärkningsvärt att en mängd olika farmakologiska medel, särskilt antidepressiva medel och antihypertensiva medel, kan orsaka iatrogen ortostatisk hypotension och måste uteslutas initialt när man överväger en differentialdiagnos för ortostatisk hypotension.
två andra villkor är värda att nämna här, eftersom de kommer att diskuteras senare. Baroreflexfel, som innebär förlust av afferent inmatning i hjärnstammens blodtryckskontrollcentraler, och som ofta förväxlas med feokromocytom, kan involvera en komponent i ortostatisk hypotension. Till skillnad från rent autonomt misslyckande eller multipel systematrofi är emellertid episodisk takykardi och labil hypertoni framträdande egenskaper vid baroreflexfel. Postural takykardi syndrom (POTS) presenterar också kliniskt med symtom på cerebral hypoperfusion. Intressant innebär emellertid denna störning oftare antingen ingen förändring i blodtryck eller ortostatisk hypertoni med mild svårighetsgrad.