påverkan av utvidgat spektrum av organismer som producerar laktamas på kliniska och ekonomiska resultat hos patienter med urinvägsinfektion

diskussion

denna matchade kohortanalys avslöjade att ESBL‐EK har skadliga effekter på resultaten av patienter som läggs in på sjukhuset med UTI. Medan matchning för demografi och infekterande patogen hade patienter med ESBL‐EK UTI minskat initialt antibiotikarespons och betydligt längre tid till lämplig antibiotikabehandling (48 timmar längre) än deras icke‐ESBL-komparator. Trots betydande förseningar i lämplig behandling såg vi ingen hänförlig skillnad i kliniskt resultat och dödlighet; emellertid observerades numeriska trender mot ökad risk hos ESBL‐EK-patienter. Även om det kliniska svaret i stort sett var oförändrat, uthärdades långvariga sjukhusvistelser och ökade vårdkostnader av ESBL‐EK-patienter.

antimikrobiell resistens, en primär faktor vid uppskjutning av lämplig antibiotikabehandling, är en oroande förekomst med meningsfulla kliniska konsekvenser.16 i BSI har försenad lämplig behandling på grund av ESBLs associerats med långvarig LOS, ökade kostnader och ökad dödlighet. Den kliniska betydelsen av ESBL-produktion på patientresultat i UTI förblir dock tvetydig. Så vitt vi vet är detta den första matchade kontrollanalysen som utvärderar den kliniska och ekonomiska effekten av ESBL specifikt i UTI. Vi såg en 50% ökning av median LOS (från 4 till 6 dagar) och vårdkostnad (ytterligare $3658 per patient) i ESBL‐EK UTI-kohorten. Om än som liten subpopulation hade patienter med bakteriemisk UTI på grund av ESBL‐EK signifikant längre sjukhusvistelser och ökade vårdkostnader jämfört med nonesbl‐EK bakteriemisk UTI. Dessa ekonomiska resultat överensstämmer med data från andra undersökningar. Till exempel fann en matchad fallkontrollstudie av infektion (51,5% UTI) på grund av ESBL‐producerande E coli och K pneumoniae av Lautenbach och kollegor en ytterligare 60‐timmars (72 vs 11,5 timmar, P<0,001) fördröjning i tid till lämpliga antibiotika för fallpatienter, vilket resulterar i signifikant längre LOS (1.8 gånger) och ökade sjukhusavgifter (2,9 gånger). När det gäller kostnader såg en matchad fallkontrollanalys av ESBL‐EK i icke‐UTI en kostnadsökning på 70% ($41,353 vs $24,902). Dessutom drevs den ökade kostnaden i den studien, som den här, främst av LOS (ytterligare 9, 7 dagar) och inte läkemedelsanvändning, med antibiotikakostnader som representerar <2% av den totala sjukhuskostnaden. Tumbarello och kollegor observerade en ungefärlig 50% ökning av LOS och sjukhuskostnader hos patienter med BSI orsakad av ESBL‐producerande E coli.

distinkt från dessa studier undersökte vi betydelsen av ESBL-produktion på sjukhusersättning. Trots det extra hälsovårdsresursutnyttjandet (50% större) såg vi ingen märkbar ökning (<5%) i median sjukhusersättning. Med tanke på att de primära betalarna mellan kohorter var jämförbara kan infektion med ESBL‐producerande bakterier leda till en potentiell inkomstförlust om optimal behandling inte initieras vid antagning.

riskfaktorerna för utveckling av UTI på grund av ESBL‐EK är väl definierade. Två poängsystem, en italiensk och en Duke-modell, har identifierat patienter med ökad risk att hysa ESBL‐producerande organismer vid sjukhusinläggning. Funktionerna i varje modell handlar om etablerade riskfaktorer för ESBL‐EK UTI. I vår studiepopulation var dessa poängmodellfunktioner vanligare hos ESBL-EK-patienter, vilket stödde deras potentiella tillämpning i UTI. På grund av vår studiedesign (infekterade kontroller) och matchningskriterier uppnådde endast 2 funktioner (nyligen antibiotika och tidigare sjukhusvistelse) statistisk signifikans som detekterbara riskfaktorer i vår befolkning. Oavsett, dessa data, i kombination med ökande förekomst av UTI med ESBL‐producerande bakterier, ger motivering och förespråkande för empirisk användning av ESBL‐aktiva antibiotika (dvs. karbapenemer) hos vissa högriskindivider, särskilt de patienter med en tidigare historia av ESBL eller de med flera riskfaktorer identifierade i vår studie såväl som andra (tidigare sjukhusvistelse, nyligen antibiotikaexponering). Viktigt är att en aggressiv avskalningsstrategi bör användas för att temperera säkerhetsskador för patienter med icke‐ESBL-infektioner. Dessutom kan användningen av Orala terapier utöver fluorokinoloner och trimetoprim‐sulfametoxazol, såsom fosfomycin och nitrofurantoin, i kombination med samordnade övergångar av vård, lindra efterfrågan på intravenös åtkomst hos patienter beredda för urladdning.

denna studie är inte utan begränsningar. Eftersom endast en distinkt tidsperiod studerades kan vi inte bestämma konsekvenserna av tidigare episoder av UTI på den nuvarande upptagningen. Även om Charlson comorbidity-poängen inte var signifikant olika mellan 2-patientkohorterna, var ESBL-EK-patienter mer benägna att ha flera demografiska egenskaper (dvs. diabetes mellitus, återkommande UTI, tidigare sjukhusvistelse och nyligen antibiotikaexponering), som kan förväntas i ESBL-befolkningen. Även om dessa skillnader har observerats som förväntat, tror vi att föraren av långvarig LOS och ökade vårdkostnader härrör från olämplig initial antibiotikabehandling vilket framgår av det initiala kliniska misslyckandet som observerats hos ESBL‐EK-patienter. Det bör också noteras att vi definierade antibiotika som lämpligt baserat på laboratoriekriterierna för mottaglighet, eftersom sådana medel som har hög koncentration i urinvägarna (dvs. fluorokinoloner) kan vara effektiva trots dessa laboratoriedefinitioner. Till exempel fick 10 av våra ESBL‐EK ‐patienter aldrig lämpliga antibiotika (3 fluorokinoloner, 7 noncarbapenem‐laktamer) enligt definitionen i laboratoriebaserad känslighetstestning, varav 8 upplevde klinisk framgång. Tidigare studier har visat diskordans mellan fenotypiska ESBL-relaterade resistensprofiler och resultat.

Sammanfattningsvis presenterar de senaste ökningarna av antimikrobiell resistens pågående utmaningar vid behandling av sjukhuspatienter, eftersom lämpliga behandlingsalternativ är extremt begränsade. Våra resultat stärker konsortiet av data som anger att antimikrobiell resistens negativt påverkar patientens resultat. ESBL-EK i UTI är förknippat med höga fel på initial antibiotikabehandling, långvarig LOS och ökade vårdkostnader. Dessutom redovisas inte den extra kostnaden i samband med UTI på grund av ESBL‐EK i sjukhusersättning, vilket framgår av en nettoförlust på 3200 Dollar i förhållande till ersättning. Denna förlust verkar enbart bero på den ökade LOS, eftersom antibiotikakostnaderna var <1% av vårdkostnaden. Dessutom kan dessa negativa konsekvenser bli ännu mer uttalade vid institutioner med högre förekomst av ESBL-infektion. Ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt (infektionskontroll, mikrobiologi) som använder dessa data som riktmärke kan förbättra detektering, behandling och förebyggande av dessa ESBL‐producerande organismer. Med höga nivåer av kärnresistens mot icke ‐karbapenem‐laktamer och fluorokinoloner bör leverantörer vara medvetna om organismer som kan producera ESBL vid val av initial antibiotikabehandling i högriskpopulationer. Tidigt erkännande och snabb initiering av lämplig antibiotikabehandling verkar vara avgörande för att minimera bördan av ESBL‐EK hos patienter som är inlagda på sjukhuset med en UTI.