periartikulär dextrosproloterapi istället för intraartikulär injektion för smärta och funktionell förbättring av knäartros

introduktion

artros (OA) är en degenerativ sjukdom som huvudsakligen uppträder med smärtsamma leder, ledstyvhet och nedsatt funktion.1 knä OA är för närvarande en ledande orsak till funktionshinder hos vuxna,2 och allt fler vuxna har inaktiverat OA som allvarligt påverkar deras livskvalitet.3 Även om det exakta ursprunget till smärta och funktionshinder inte är klart, har olika smärtgeneratorer i ledkapseln, ledband, synovium, ben, lateral menisk och periartikulära ligament och senor varit inblandade.4 nuvarande behandlingar av knä OA inkluderar läkemedel, fysioterapi och intraartikulär injektion av steroider eller hyaluronsyra.

proloterapi är ett nytt alternativ till total knäartroplastik (TKA).5 det innebär injektion av material i eller utanför ledutrymmet för att initiera reparation och funktionell återställning av mjuka vävnader i leden. Intraartikulära proloterapimedel kan initiera proliferation och regenerering av skadad broskvävnad. Dextros har varit användbart vid proloterapi av knäleder och angränsande fack. Andra traditionella föreningar som används för proloterapi av knä OA såsom icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), blodplättrik plasma och botulinumtoxin typ A är mindre effektiva.6 hos patienter med symtomatisk knä-OA och anterior korsband slapphet, intermittenta dextrosinjektioner resulterade i signifikant förbättring av anterior korsband (ACL) slapphet, smärta, svullnad och rörelseomfång.7,8

flera forskningslinjer stöder användningen av intraartikulär knäinjektion för intervention i artrit.9 intraartikulär injektion är emellertid fortfarande kontroversiell bland många kliniker på grund av införandet av nålar i ledkapseln och möjliga biverkningar. Även om de senaste rapporterna om periartikulär injektion har visat helande effekter på artikulära leder eller intilliggande strukturer,kan 10 modifieringar av teknikerna förbättra effekterna på knä OA. Neurofascial (periartikulär) proloterapi innebär injektioner runt periartikulära sensoriska nerver och särskilt deras punkter för fascial penetration, där de når det subkutana Planet.

i denna studie utvärderade och jämförde vi periartikulär kontra intraartikulär injektionseffekt på att lindra smärta och förbättra funktionshinder av knä OA.

mål

Vi försökte jämföra effekten av periartikulär kontra intraartikulär proloterapi på smärta och funktionshinder hos patienter med knä OA.

metoder

studien granskades och godkändes av Etikutskottet vid Shahid Beheshti University of Medical Sciences. Alla procedurer som utfördes i denna studie var i enlighet med de etiska standarderna för institutionell och/eller nationell forskningsutskott. Information om studien gavs omfattande både muntligt och skriftligt till alla patienter eller deras medföljande vuxna. De gav skriftligt informerat samtycke innan de inkluderades i studien. Det kliniska prövningsnumret för denna studie är IRCT2015102713364N3.

patientval

i en randomiserad klinisk studie inkluderades 104 patienter med kronisk knä-OA som försökspersoner i studien. Försökspersonerna delades in i två grupper baserat på slumptal tilldelade av en dator till varje patient. Intraartikulär dextrosproloterapi utfördes i en grupp och periartikulär dextrosproloterapi i den andra gruppen. De läkare som injicerade läkemedelslösningarna och de som utvärderade patienter i uppföljningsbesök var olika och var blinda för ämnesgrupperna. Alla demografiska variabler inklusive ålder, kön och kroppsmassindex (BMI) mättes och registrerades i specificerade datablad.inklusionskriterier var patienter med kronisk OA över 50 år, grad 2 eller högre av OA dokumenterad genom radiologiska studier, morgonstyvhet på <30 minuter och 3 månader utan svar på konservativ terapi. Exklusions kriterier var allvarlig underliggande sjukdom, koagulopati, historia av reumatologiska störningar, diabetes eller historia av kortikosteroidbehandling, proloterapi eller intraartikulär injektion under det senaste året och indikation för kirurgisk artroplastik.

periartikulär injektion

alla analgetika avbröts 48 timmar före proceduren och i upp till 2 veckor efter proceduren. I intraartikulär grupp injicerades 8 mL 10% dextros och 2 mL 2% lidokain genom ett infra-patellärt tillvägagångssätt med en 23g nål. Injektionen upprepades 1 och 2 veckor efter den första injektionen. I den periartikulära gruppen blandades 5 mL 1% lidokain och 5 mL 20% dextros i en spruta och 2,5 cc av lösningen injicerades subkutant vid 4 punkter runt knäet (Figur 1a) där de periartikulära nerverna lämnar ledkapseln (Figur 1a). Två punkter var belägna vid övre laterala och mediala delar av knäleden, en punkt vid en linje medial till knä och en punkt belägen vid huvudet av fibula. Injektionen utfördes fläktvis med 2,5 mL läkemedelslösning (5 mL 1% lidokain och 5 mL 20% dextros) vid varje punkt med en 23g nål. Injektionerna upprepades 1 och 2 veckor efter den första injektionen. Alla injektioner utfördes av samma läkare.

Figur 1 punkter av periartikulär injektion runt knäet (blå prickar) och artikulära nerver i vänster knä (röda linjer). anmärkningar: (a) akupunkturpunkter för periartikulära injektioner för knäartros i termer av anteroposterior (B) och lateral (C) vy.

mätning av smärta och funktionshinder

efter injektionerna planerades patienterna för uppföljningsbesök vid 1, 2, 3, 4 och 5 månader. Vid varje besök mättes den visuella analoga skalan (VAS) för smärta med ett intervall på 0-100. Handikappindexet mättes med hjälp av Western Ontario och McMaster Universities artros Index (WOMAC) poäng vid varje besök, rörelseomfång och patientnöjdhet. I Womac-poängen klassificeras svårighetsgraden för olika rörelser baserat på följande skala: 0 = Ingen, 1= liten, 2= måttlig, 3= mycket och 4 = extremt svårt.

statistisk analys

statistiska beräkningar utfördes med användning av SPSS 22 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). De parametriska variablerna presenterades som medelvärde för SD i genomsnitt och analyserades med en Students t-test eller ett Mann–Whitney-test; icke-parametriska variabler analyserades med chi-squared eller Fishers exakta test, med p<0,05 betraktad som statistiskt signifikant. Provstorleken uppskattades med hjälp av sample size calculator-programvara med 95% konfidensintervall, p = 0,05 och effekt på 80%.

resultat

i denna studie inkluderades 110 patienter, men 5 patienter i periartikulär grupp och 1 patient i intraartikulär grupp exkluderades och 104 patienter återstod till slutet av studien. Ålder, kön, vikt, längd och BMI hos patienter var inte signifikant olika mellan två grupper (Tabell 1).

tabell 1 demografiska variabler för patienter i båda grupperna Obs: data som visas som n , medelvärde för SD-värde för 20 år eller n (%). förkortning: BMI, body mass index.

Pain score

The VAS score was significantly lower in the periarticular group compared with the intra-articular group at 2 (p=0.001), 3 (p=0.001), 4 (p=0.001), and 5 months (p=0.001), but not at 1 month (p=0.22; Figure 2).

Figure 2 Pain score (VAS) in the periarticular and intra-articular injection groups. Abbreviation: VAS, visual analog scale.

WOMAC-poäng

olika aspekter av WOMAC-poängen jämfördes mellan de två grupperna med variansanalys (ANOVA) och Bonferroni-test. Svårigheten att stiga från sittande förbättrades signifikant i både periartikulära och intraartikulära grupper 5 månader efter injektion (p<0, 05). Skillnaderna mellan två grupper var emellertid inte signifikanta vid någon tidpunkt (Figur 3). Morgonstyvhetspoäng (uppvaknande) förbättrades signifikant i både periartikulära och intraartikulära grupper som började vid 1-månadersbesöket (p<0,05), men det var inte signifikant annorlunda mellan peri-och intraartikulära grupper när som helst under studien (Figur 3).

Figur 3 jämförelse av stigande styvhetsvaraktighet och uppvaknande styvhetsvaraktighet i periartikulära och intraartikulära injektionsgrupper. anmärkningar: Y-axlar som visas i Sannolikhet, mätt med Mann-Whitney U-test.

Smärtperiod, ledlåsning och ledbegränsningspoäng förbättrades alla i båda grupperna i vart och ett av 1-5-månadersbesöken; dock förbättrades ledlåsningen mer i den intraartikulära gruppen jämfört med den periartikulära gruppen. Smärta förbättrades signifikant i den periartikulära gruppen från 3,7 0,8 0,8 vid det första besöket till 1,8 0,9 0,9 vid det 5: e besöket och i den intraartikulära gruppen från 3,6 0,4 0,4 vid det första besöket till 2,8 0 0.5 vid 5: e besöket. Smärtperioder var signifikant lägre i periartikulär grupp jämfört med den intraartikulära gruppen vid alla tidpunkter. Ledlåsningsresultatet var signifikant högre i den periartikulära gruppen än i den intraartikulära gruppen vid alla tidpunkter (p<0, 05). Ledbegränsningspoängen var signifikant lägre vid alla tidpunkter i periartikulär grupp jämfört med den intraartikulära gruppen (p<0,05; Figur 4).

Figur 4 jämförelse av smärtperioden och ledlåsning och begränsning i periartikulära och intraartikulära injektionsgrupper. anmärkningar: Y-axlar som visas i Sannolikhet, mätt med Mann-Whitney U-test.

svårigheter med vanliga promenader, trappklättring, vanliga aktiviteter och underliggande smärtpoäng förbättrades alla i båda grupperna från 1 till 5 månaders besök. Svårigheten att gå var inte signifikant olika mellan peri – och intraartikulära behandlingsgrupper vid vilken tidpunkt som helst, inklusive tidpunkterna 4 (p=0,54) och 5 (p=0,66) månader. Även om svårigheter med trappklättring inte heller var signifikant olika mellan peri-och intraartikulära grupper vid några tidpunkter (p>0, 05), var problem med vanliga aktiviteter signifikant lägre i periartikulär grupp jämfört med den intraartikulära gruppen vid alla tidpunkter (p<0, 05). Genomsnittlig smärta i samband med liggande var signifikant högre i periartikulär grupp jämfört med intraartikulär grupp vid alla tidpunkter (p<0,05; Figur 5).

Figur 5 jämförelse av svårigheter att gå, klättra i trappor, vanlig aktivitet problem och liggande smärta i periartikulära och intraartikulära injektionsgrupper. anmärkningar: Y-axlar som visas i Sannolikhet, mätt med Mann-Whitney U-test.

svårigheter att gå på en plan slät yta, klättra trappor samt sittande och stående smärta förbättrades alla i båda grupperna under 1-5-månadersbesöken. Svårigheten att gå på en plan yta var signifikant högre i periartikulär grupp jämfört med intraartikulär grupp vid alla tidpunkter (p<0,05). Svårigheten att klättra trappor var signifikant högre vid 2 (p=0,008) och 3 månader (p=0,011) i periartikulär grupp jämfört med intraartikulär grupp, men inte vid 4 (p=0.163) och 5 (p=0,078) månader. Sittande och stående smärta var signifikant högre i periartikulär grupp jämfört med den intraartikulära gruppen vid alla tidpunkter (p<0,05; Figur 6). Smärta med att gå på plana ytor, klättra trappor, sittande och stående förbättrades signifikant i båda grupperna under alla uppföljningstider (Figur 6).

Figur 6 jämförelse av att gå på slät yta, gå upp och ner för trappor, sittande smärta och stående smärta i periartikulära och intraartikulära injektionsgrupper. anmärkningar: Y-axlar som visas i Sannolikhet, mätt med Mann-Whitney U-test.

diskussion

i vår studie visade proloterapi med dextros periartikulära injektioner runt knäleden minskningar av smärta och funktionshinder hos knä OA jämförbar med de som är associerade med intraartikulära injektioner. Både peri – och intraartikulära proloterapipatienter visade minskad smärta och funktionshinder i knä OA efter 5 månaders uppföljning. Intressant nog hade periartikulär proloterapi bättre effekter på smärtpoäng (VAS) och handikapppoäng (WOMAC) i vissa avseenden.

periartikulär proloterapi visade överlägsna effekter på läkning av knähinder och WOMAC-poäng jämfört med intraartikulära injektioner. Smärta poäng var signifikant lägre vid 1-, 2-, 3-, 4-, och 5 månaders besök i periartikulär grupp jämfört med den intraartikulära gruppen. Periartikulära injektioner har föreslagits i några senaste rapporter för smärtstillande effekt efter TKA.11 periartikulära injektioner kan avsevärt minska kraven på patientkontrollerad analgesi och kan förbättra patientnöjdheten efter TKA.12 andra än dessa rapporter i TKA, i en annan ny studie, visade periartikulär injektion adjuvanseffekter på intraartikulär proloterapi. Periartikulär injektion av lidokain-kortikosteroid förbättrade den kliniska effekten av intraartikulär hyaluronsyra ensam hos patienter med knä OA och kan betraktas som en användbar tilläggsbehandlingsmetod.13 å andra sidan har intraartikulära injektioner inte rapporterats i tidigare studier. Intraartikulära injektioner av hyaluronsyra har endast små effekter jämfört med intraartikulär placeboinjektion. En systematisk översyn har föreslagit att de intraartikulära effekterna kan ha överskattats.14

retur av knäfunktion är också en viktig del av någon behandlingsmetod för knä OA. Periartikulär proloterapi i vår studie visade helande effekter i många aspekter av knäfunktion som var mer markerade än med intraartikulär proloterapi. Denna helande effekt observerades särskilt i aktiva rörelser, inklusive promenader på plana ytor och stigande och nedåtgående trappor. De exakta molekylära målen som är ansvariga för effekten av periartikulär proloterapi återstår att belysas. Periartikulära injektioner runt knäleden antändar den inflammatoriska reaktionen i närheten av ledkapseln. Infiltrering av inflammatoriska celler och cytokiner till det periartikulära området kan förbättra blodperfusion i kapselleden, öka näring till broskvävnaden och förbättra regenerering. Hypertonisk dextros har antagits för att stimulera läkning av kroniskt skadad peri – och intraartikulär vävnad genom att öka inflammatoriska cytokiner.15 andra potentiella mekanismer som har föreslagits inkluderar att stimulera frisättningen av tillväxtfaktorer som gynnar läkning av mjukvävnad och positiva neurala effekter.16,17 volymexpansion av lokal vävnad kan också ge vävnadsnivåeffekter.18

en annan föreslagen mekanism för periartikulär proloterapi är neural proloterapi (NPT), som är baserad på behandling av neurogen inflammation och neuronal skada relaterad till hypotesen om Pybus et al, 19 som beskrev fiber C-överföring av djupa smärtsignaler från knäled, ligament och senor, vilket ofta ses i OA. Antegrad nervöverföring orsakar smärtuppfattning i hjärnan, medan de omvända nervimpulserna reser till blodkärlen där substans P och kalcitoningenrelaterad peptid (CGRP) frigörs, vilket orsakar svullnad och smärta. Två decennier senare använde Lyftogt20 samma koncept och behandlade ledvärk och svullnad i OA genom att hämma neurogen inflammation med dextrosproloterapi.20 NPT ges strax under huden nära subkutana nerver varje vecka.21

platserna för injektionspunkter valdes utifrån Hiltons lag och injektionspunkter för kronisk konstitutionell skada (CCI) (Figur 1a) som infördes tidigare.22 enligt akupunkturställen som visas i figurerna 1b och C för knäartros väljs utlösningspunkterna för injektion av dextros. Dessa triggerpunkter accepteras i akupunktur som huvudpunkterna för smärtkontroll i knä OA. Uppfattningen att dessa akupunkturställen involverar den helande effekten i kapselbrosk är hypotetisk och detta är en av de första studierna som rapporterar om användning av denna metod.

intraartikulära injektioner och punktering av ledkapseln har varit föremål för pågående debatt om hantering av knä OA på grund av oro för biverkningar och risk för infektion. Hemartros och smärta efter injektion är andra möjliga biverkningar. Den periartikulära metoden undviker kapselinjektion och dess biverkningar, vilket ger en ytterligare modalitet för smärtlindring i knä OA. Begränsningar av denna studie inkluderade behovet av att få patientens samtycke och även behovet av en längre tid för uppföljning och patienters efterlevnad av uppföljningsbesök. Både VAS-och WOMAC-poäng är subjektiva skalor och beroende av individuella uppfattningar och är därför inte en objektiv mätning, vilket kan vara en begränsning för studien.

slutsats

periartikulär proloterapi förbättrar signifikant vissa aspekter av smärta och funktionshinder hos knä OA jämförbar med intraartikulära injektioner. Dessutom undviker periartikulära injektioner risker som är inneboende för intraartikulära injektioner. Framtida studier kan avgöra om det finns synergistiska effekter av proloterapi efter både intra – och periartikulära injektioner vid olika tidpunkter.

Disclosure

författarna rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.