Pessaries för vaginal prolapse: kritiska faktorer för framgångsrik passform och fortsatt användning

fall 1. Tidigt stadium bäckenorgan prolaps

AC är en 64-årig vit kvinna med tidigt stadium III främre och apikala bäckenorgan prolaps (POP). Prolapse påverkar nu hennes förmåga att göra några av de saker som hon tycker om, som trädgårdsarbete och golf.

hon har hypertoni kontrollerad med medicinering och inga andra signifikanta medicinska problem förutom milda artritiska förändringar i händer och höfter. Hon rapporterar att hon är sexuellt aktiv med sin man ungefär varje vecka.

vid undersökning är framkanten av hennes prolaps den främre vaginalväggen, utskjutande 1 cm bortom introitusen, och livmoderhalsen är vid hymenalringen. Det finns ingen signifikant bakre väggprolaps.

Efter att hon fått råd om alla möjliga behandlingsmetoder för hennes tidiga POP, väljer patienten att prova vaginalpessaren. Nu är det ditt jobb att bestämma den optimala pessaren baserat på omfattningen av hennes tillstånd och att utbilda henne om de potentiella biverkningarna och bästa metoderna för dess pågående användning.

vaginalpessaren är en viktig del av en gynekologs armamentarium. Det är ett lågrisk, kostnadseffektivt, icke-kirurgiskt behandlingsalternativ för hantering av POP och äkta stress urininkontinens (SUI).1,2 Det är olyckligt att utbildning i Nordamerika vanligtvis ger kliniker endast en kortvarig erfarenhet av pessary-urval och vård, vilket minimerar enhetens betydelse som ett livskraftigt verktyg i en utövares pågående praxis. Faktum är att de flesta kliniker tenderar att se pessaren med en blandning av motvilja och ignorering.

detta är beklagligt,eftersom en majoritet (89%) av patienterna framgångsrikt kan utrustas med en pessary, 3 oavsett deras stadium eller plats för prolaps.4 även om högstegsprolaps inte förutsäger misslyckande, används ringpessarier mest framgångsrikt med steg II (100%) och steg III (71%) prolaps, medan Gellhorn-pessarier är mest framgångsrika med steg IV (64%) prolaps.5

i den här artikeln granskar vi de flera pessary-alternativen som finns tillgängliga för kliniker, samt hur man sätter in dem och de bästa scenarierna för deras användning. Vi diskuterar också de viktigaste kraven för patientbedömning och in-office-montering (avsedd att optimera passformen och därmed framgången med användningen), de möjliga biverkningarna av pessary-användning som patienter behöver vara medvetna om och lämplig uppföljning.

när är en PESSARY din bästa förvaltningsmetod?
det finns flera indikationer för pessary användning, 6 nämligen när:

• patienten har signifikanta komorbida riskfaktorer för operation
• patienten föredrar ett icke-kirurgiskt alternativ
• ett mål är att undvika reoperation
• POP eller cervikal insufficiens är närvarande under graviditeten
• patienten önskar framtida fertilitet
• kirurgi måste försenas på grund av behandling av vaginala sår
• pessaren kommer att användas som ett postoperativt tillägg till nätbaserad reparation.

Pessaries har mycket få kontraindikationer (tabell). Men faktorer som negativt påverkar framgångsrik montering inkluderar:

• tidigare bäckenoperation
• multiparitet
• fetma
• SUI
• kort vaginal längd (<7 cm)
• bred vaginal introitus (>4 fingerbreadths)
• signifikant bakre vaginala väggen defekt.5,7-9

det finns två huvudkategorier av vaginala pessarier: stöd och rymdfyllning. Alla pessarier finns i olika storlekar och former. De flesta är gjorda av silikon av medicinsk kvalitet, vilket gör dem hållbara och autoklaverbara samt resistenta mot absorption av vaginal urladdning och lukt. Ringpessaren med stöd är den vanligaste stödpessaren. Gellhorn pessary är den vanligaste rymdfyllande pessaren. Det används som en andra linjens behandling för patienter som inte kan behålla ring-med-stöd pessary.

relaterad artikel: Pessary och bäckenbottenövningar för inkontinens-är två bättre än en? G. Willy Davila, MD (undersöker bevisen, maj 2010)

stöd PESSARY alternativ
stöd pessaries används för att behandla SUI och POP. Dessa pessarier är vanligtvis de enklaste typerna för patienter att använda eftersom de är bekvämare och enklare att ta bort och infoga än rymdfyllande pessarier. Till exempel är en ringpessär tvådimensionell och ligger vinkelrätt mot vaginaens långa axel, så att patienter kan ha samlag med den på plats. Stöd-typ pessarier inkluderar ringen, Gehrung, Shaatz och spaken.

Ring
Detta är den vanligaste pessaren eftersom den passar de flesta kvinnor. Det finns fyra typer av ringpessarier: ringen (Figur 1a), ring med stöd (Figur 1b), inkontinensring och inkontinensring med stöd. Ringpessaren är lämplig för alla stadier av POP. Ringen med stöd har ett membran som är användbart för kvinnor som har livmoderprolaps med eller utan cystocele. Inkontinensringen har en knopp som placeras under urinröret för att öka urinrörets tryck och är användbart vid SUI.

infogning. Vik pessaren genom att föra de två små hålen ihop och smörj framkanten. För in den förbi introitusen med den vikta kanten nedåt. Låt pessaren öppna igen och rikta den bakom livmoderhalsen i den bakre fornixen (figur 2). Ge det en liten vridning med pekfingret för att förhindra utvisning.