PMC

G & h vilka är de vanligaste indikationerna för fekal transplantation?

LJB den vanligaste indikationen för fekal transplantation är återkommande Clostridium difficile-infektion. Fekal transplantation testas också som en behandling för andra gastrointestinala sjukdomar, liksom vissa nongas-trointestinala tillstånd.

G&H hur vanligt är fekal transplantation som behandling för C. difficile infektion?

LJB fekal transplantation utförs vanligtvis inte för C. difficile-infektion, men intresset för denna procedur ökar snabbt. Jag får nu cirka 5-8 telefonsamtal eller e-post per vecka från patienter eller läkare som vill veta om fekal transplantation. Över hela världen har cirka 450 fall av fekal transplantation för behandling av C. difficile-infektion rapporterats.

G& h när introducerades fekal transplantation som en behandling för C. difficile-infektion?

LJB jag utförde min första fekaltransplantation 1999, men proceduren har varit tillgänglig under lång tid. Den första fekaltransplantationen hos människor utfördes 1958, och den har utförts på djur i mer än 100 år. Till exempel utför veterinärer fekaltransplantation för att behandla hästar med diarre genom att införa avföring från friska hästar i rektum hos de sjuka djuren, och de administrerar vommenvätska till kor och alpackor för att behandla en mängd olika tillstånd. Den senare ansökan kallas transfaunation.

G&h varför används fekal transplantation som behandling för C. difficile-infektion?

LJB fekal transplantation prövas som en behandling för C. difficile-infektion eftersom det konceptuellt är vettigt. Läkare börjar inse att en av anledningarna till att C. difficile-infektion kan uppstå och återkomma är att antibiotika stör patienternas tarmmikroflora, nu kallad mikrobiomet. När mikrobiomet förändras ogynnsamt är patienterna i ett tillstånd av dysbios, och samhället av levande organismer i tarmen kommer inte längre att kunna skydda värden mot C. difficile-infektion. Genom att återinföra en hälsosam mångfald av bakterier kan fekal transplantation återupprätta koloniseringsresistens för att förhindra att C. difficile får fotfäste och blir en dominerande organism i tarmens miljö.

G & h vilka patienter är de bästa kandidaterna för fekal transplantation?

LJB de patienter som oftast får denna behandling är de som har haft minst 3 återfall av C. difficile-infektion och har misslyckats med alla konventionella terapier, inklusive en pulserad, avsmalnande behandling av vankomycin.

som sagt tror jag att behandlingsspektrumet bör utvidgas till att omfatta alla patienter som är allvarligt sjuka på grund av C. difficile-infektion, även om den nuvarande infektionen är deras första episod. Några av dessa allvarligt sjuka patienter kan utveckla fulminant kolit, kräva kolektomi eller till och med dö; sådana komplikationer kan sannolikt förebyggas om läkare utförde fekal transplantation tidigare hos dessa patienter.

den tredje gruppen av patienter i vilka fekal transplantation kan övervägas, även om denna indikation är mycket mer diskutabel, är alla patienter med C. difficile-infektion, oavsett antalet återfall eller infektionens svårighetsgrad. I en presentation vid 2011 års möte i American College of Gastroenterology (ACG) rapporterade en grupp forskare (inklusive mig själv) om 77 patienter från 5 geografiskt olika medicinska centra som hade genomgått fekal transplantation minst 3 månader tidigare. Dessa patienter hade lidit av C. difficile-infektion i minst 3 månader, med den genomsnittliga varaktigheten av symtomen 11 månader, och de hade misslyckats i genomsnitt 5 tidigare konventionella behandlingar. När de frågades om deras attityder till fekal transplantation som ett behandlingsalternativ sa 97% att de skulle välja att genomgå fekal transplantation igen om de upplevde en annan återkommande C. difficile-infektion, och 53% av patienterna sa att de skulle föredra fekal transplantation som förstahandsbehandling, snarare än antibiotikabehandling.

G&H i vilka patienter är fekal transplantation kontraindicerad?

LJB för närvarande tror jag inte att det finns några patienter i vilka fekal transplantation är kontraindicerad. Jag har utfört flera fekala transplantationer hos immunkomprometterade patienter utan negativa effekter. Fekal transplantationsterapi är en säker, mycket effektiv och enkel teknik som har mycket få nackdelar.

G& h vad har publicerade studier visat när det gäller effekten av fekal transplantation?

LJB det finns minst 27 publicerade fallserier som behandlar effekten av fekal transplantation för behandling av C. difficile-infektion. För det mesta är dessa studier små fallserier eller enskilda fallrapporter, men alla dessa rapporter visar liknande resultat: i genomsnitt ger fekal transplantation en botningshastighet på 91-93%. I studien presenterade mina medförfattare och jag vid ACG—mötet 2011-som är den enda långsiktiga studien och den enda multicenterstudien som hittills utförts—definierade vi 2 typer av botningshastigheter. Den primära härdningshastigheten definierades som upplösning av symtom utan återfall inom 90 dagar efter fekal transplantation. Den primära botningsgraden i vår studie var 91%. Den sekundära härdningshastigheten beskrev upplösning av symtom när patienter fick en enda kurs av vankomycin efter fekal transplantation, med eller utan en andra fekal transplantation. Vår sekundära botningshastighet var 98%.

Jag tror att patienter svarade på vankomycin efter deras fekala transplantationer eftersom de nu hade tillräcklig mångfald av bakterier för att hålla C. difficile i kontroll när vancomycin sänkte C. difficile-bördan. Vanco-mycin är ett brett spektrum, Gram-positivt antimikrobiellt medel som dödar både C. difficile och andra bakterier. Således kan behandling med vankomycin ensam upprätthålla samma förändrade tarmmikrobiom som orsakade den initiala sjukdomen. Efter fekal transplantation är emellertid tarmmikrobiomen tillräckligt fjädrande för att motstå vankomycinbehandling.

G & h finns det några potentiella risker för fekal transplantation som kliniker behöver tänka på?

LJB fekal transplantation utförs normalt via koloskopi, så riskerna i samband med koloskopi kommer också att gälla för fekal transplantation, men dessa risker är mindre och välkända för endoskopister. Annars har det inte förekommit några signifikanta negativa biverkningar som definitivt kan hänföras till fekal transplantation. I studien som vi presenterade vid ACG-mötet 2011 fann vi att 4 av de 77 patienterna i vår studie utvecklade någon form av immunsjukdom efter deras fekala transplantationsprocedur. Det fanns 1 fall av perifer neuropati, 1 fall av SJ Occulgren syndrom, 1 fall av reumatoid artrit och 1 fall av idiopatisk trombocytopenisk purpura. Medan dessa biverkningar beaktar, vet jag inte om de definitivt var hänförliga till fekal transplantation.

G& h accepterar patienter vanligtvis fekal transplantation som ett behandlingsalternativ?

LJB Ja, det gör de. Alla patienter som ringer mig angående fekal transplantation har upptäckt detta förfarande baserat på sin egen forskning, och de begär specifikt det. Patienter som inte vet om fekal transplantation—till exempel patienter som jag behandlar på sjukhus-är också ganska mottagliga för tanken när den presenteras för dem. När jag föreslår fekal transplantation som ett behandlingsalternativ och förklarar varför jag vill utföra denna procedur—nämligen att återställa en hälsosam bakteriepopulation till tarmen—svarar patienterna vanligtvis med intresse, och de är generellt positiva om att prova det. De reagerar vanligtvis inte med avsky.

G& h hur väljs givare för fekal transplantation?

LJB snarare än att begära givare direkt, utbildar jag patienter om de kriterier som en givare måste uppfylla, och patienter hittar sedan sin egen givare. Det spelar ingen roll om givaren är någon som är intim med mottagaren (dvs. en make eller partner), en första graders släkting eller till och med en total främling. Så länge givaren uppfyller följande kriterier kan han eller hon övervägas för förfarandet.

vid val av en givare för fekal transplantation måste kliniker se till att avföringen inte innehåller några smittämnen som kan överföras till patienten. Således utesluts potentiella givare om de har känt HIV-infektion, hepatit B-virusinfektion eller hepatit C-virusinfektion eller känd exponering för dessa virus under föregående år. Av samma anledning utesluter donationskriterierna personer som deltar i högrisk sexuellt beteende eller använder olagliga droger, alla som har haft en tatuering eller kroppspiercing inom de senaste 6 månaderna eller nyligen har fängslats och individer som har rest till områden i världen där endemisk diarre är utbredd.

När det gäller gastroenterologiska kriterier bör kliniker utesluta potentiella givare som har inflammatorisk tarmsjukdom, irritabelt tarmsyndrom, kronisk förstoppning eller kronisk diarre eller en historia av gastrointestinal malignitet eller känd gastrointestinal polypos. För att ta itu med faktorer som påverkar sammansättningen av tarmmikrobioten utesluts potentiella givare om de har fått antibiotika under de föregående 3 månaderna eller för närvarande får stora immunosuppressiva läkemedel eller systemiska antineoplastiska medel. Slutligen utesluter kriterier också individer med metaboliskt syndrom, systemisk autoimmunitet, atopiska sjukdomar eller kroniskt smärtssyndrom.

G& h finns det några vägspärrar som kan begränsa acceptansen av fekal transplantation?

LJB beroende på var proceduren utförs är ett potentiellt vägspärr behovet av godkännande från en institutionell granskningsnämnd (IRB). Vissa endoskopicentra och sjukhus anser att fekaltransplantation är ett experimentellt förfarande, i vilket fall sjukhuset eller endoskopicentret kan kräva IRB-godkännande.

G&h Hur kan problemet åtgärdas?LJB-godkännande av fekal transplantation av US Food and Drug Administration kommer till stor del att eliminera detta hinder. Min kollega Colleen Kelly och jag håller för närvarande på att få Ind-godkännande för avföring för att utföra en kontrollerad studie av fekaltransplantation för behandling av C. difficile-infektion. När detta IND-godkännande beviljas och studien godkänns och finansieras av National Institutes of Health, tror jag att vi kommer att kunna visa att fekal transplantation är ett mycket effektivt sätt att kontrollera C. difficile-infektion. Tillgängligheten av sådana data bör bidra till att bana väg för rutinmässig användning av fekal transplantation.

G& h vilken ytterligare forskning behövs för fekal transplantation?

LJB fekal transplantation har använts främst för behandling av C. difficile infektion, men studier behövs för att avgöra om fekal transplantation är en effektiv behandling för andra sjukdomar. Kliniker har begränsad erfarenhet av att använda fekal transplantation för en mängd olika gastroenterologiska sjukdomar – inklusive ulcerös kolit, Crohns sjukdom, irritabelt tarmsyndrom och idiopatisk förstoppning—och studier genomförs nu inom dessa områden. Jag känner till fallserier, fallrapporter och flera orapporterade fall där fekal terapi har använts för att behandla nongastroin-testinal sjukdomar, inklusive insulinresistens, metaboliskt syndrom, morbid fetma, Parkinsons sjukdom, amyo-trofisk lateral skleros och autism. Ytterligare forskning inom dessa områden är också mycket viktig, och behandling av dessa tillstånd verkar vara en riktning i vilken fekal terapi är på väg.

dessutom behövs studier för att mer exakt bestämma varför fekal transplantation är en effektiv terapi för C. difficile-infektion. Avföring är en mycket komplicerad produkt som består av miljontals levande organismer och deras metaboliska produkter, och förmodligen behövs bara några av dessa komponenter för att behandla C. difficile-infektion. Mikrobiomforskning utförs därför för att bestämma exakt vilka av organismerna och produkterna i avföring som behövs för C. difficile-terapi; för närvarande tyder studier på att organismer i Firmicutes och Bacteroidetes phyla är viktiga.

när den lämpliga organismen kan identifieras, skulle transplantation av avföring inte längre behövas för behandling av C. difficile infektion, eftersom patienter kunde ges den härdande organismen isolerat. Min förutsägelse är att vissa organismer kommer att användas för att behandla specifika sjukdomar, vilket kan förändra hela paradigmet för hur vi behandlar sjukdomar. I stället för att använda antibiotika för att döda organismer, kan vi använda specifika levande organismer för att behandla sjukdomar.

G&h sammantaget tror du att fekal transplantation kommer att bli vanligare de närmaste åren?

LJB absolut. Jag tror att hela konceptet med mikrobiomisk terapi kommer att påverka hur vi behandlar många sjukdomar. För närvarande består sådan terapi av fekal transplantation, men i framtiden tror jag att kommersiella produkter för mikrobiomisk terapi kommer att ersätta avföring.