PMC
diskussion
det primära syftet med undersökningen var att utvärdera den faktiska kliniska praxisen av RSI hos vuxna och pediatriska patienter. Våra resultat bekräftade den signifikanta heterogeniteten både i komponenterna i RSI och i RSI-praxis mellan vuxna och pediatriska patienter. Även om majoriteten av de svarande använde RSI hos patienter med risk för aspiration varierade antalet svarande som inte gjorde det i olika situationer från 5,4 till 11,4% hos vuxna RSI respektive från 9,0 till 11,4% hos barn RSI. Detta kan betraktas som en farlig praxis eftersom lungaspiration fortfarande är den vanligaste dödsorsaken i samband med anestesi.7 i de flesta av dessa rapporterade fall identifierades inte riskfaktorer för pulmonell aspiration och därför utfördes inte RSI.8 för närvarande är RSI indicerat hos patienter som har något av följande tillstånd, nonfasted, aktiv kräkningar, subileus, ileus, begränsade skyddande larynxreflexer och gastrointestinal obstruktion. Dessutom bör RSI utföras hos gravida kvinnor efter tredje trimestern och under förlossningen.9 på grundval av tidigare publicerade data kan punkt-av-vård gastrisk ultraljud för den återstående magvolymen (antralområdet) mätning vara lovande för ytterligare identifiering av patienter i riskzonen.10,11 head-up-positionen är förknippad med en ökning av funktionell restkapacitet, förbättrad preoxygenering och en längre tid till desaturering.12-14 denna justering kan lätt minska sjukligheten och förekomsten av desaturering. I vår undersökning föredrogs head-up-positionen av 60,1% av de svarande hos vuxna och av 44,0% hos pediatriska patienter. I tidigare publicerade studier föredrogs head-up-positionen av 76 till 84% av de svarande.15 – 17även om högkvalitativa evidensbaserade data fortfarande saknas, bör head-up-positionen för RSI rekommenderas.9
Preoxygenering med 100% O2 med en tätt passande ansiktsmask i 3 till 5 minuter med eller utan kontinuerligt positivt luftvägstryck kan öka syrereserven avsevärt. Risken för atelektasbildning uppvägs av ökningen av patientsäkerheten. Majoriteten av de svarande preoxygenerade patienter med en tätt passande mask med 100% O2 i 3 minuter (vuxna 61.7%/pediatrisk 56, 6%, eller för 5 min 19, 9% / 19, 1%). Preoxygenering med en tätt passande ansiktsmask anses vara en standarddel av anestesiinduktion. Under de senaste åren har högflödes nasala syrekanyler (HFNC) testats som en potentiell uppgradering av standard preoxygenering (för att förlänga tiden till desaturering under apnoea), men resultaten är motstridiga.17-19
det finns endast begränsade data om kravet på magslang före anestesiinduktion. Gastrisk rörinsättning före induktion kan möjliggöra evakuering av magsinnehåll och därför leda till minskning av uppstötningsrisk/aspirationsrisk. Att lämna magslangen in situ under induktion av anestesi äventyrar emellertid den nedre esofagusfinkteren och skapar en risk för uppstötning. I en annan undersökning satte 65% av de svarande in ett magrör före anestesiinduktion hos patienter med tunntarmsobstruktion och lämnade den på plats under induktion.16 majoriteten av de svarande i vår undersökning satte in magsröret för RSI hos vuxna (infogat och lämnat på plats, 27,7%; infogat med gastrisk innehåll evakuering och borttagning före RSI i 20,8%). Evidensbaserade data anger inte korrekt hantering av magrör i RSI. Ändå bör det alltid övervägas om magsröret kan minska den därmed sammanhängande risken. Sammantaget indikerade 38,3% av de svarande att det inte fanns något behov av ett magrör för RSI, men detta kan vara en risk hos patienter med tarmobstruktion (t.ex. ileus).
numera är en av de mest kontroversiella delarna av RSI Sellickmanöveren (cricoidtryck). Den korrekta tekniken för Sellickmanöveren är applicering av ett 10 N tryck på cricoidbrosket före anestesiinduktion och ytterligare ökning av trycket till 30 N efter induktionen.12 de publicerade uppgifterna visar en stor variation av praxis vid användning av Sellickmanövern. Sellick manöver används under RSI hos 70 till 100% av patienterna.15,16,20 med tanke på den pediatriska populationen används Sellick manoeuvre mindre ofta (58,6% hos spädbarn jämfört med 95.3% i skolbarn).6 kontroversen om Sellickmanöver återspeglas också i våra resultat: 38,5%/23,5% utförde alltid Sellickmanöver under RSI medan 37,4%/54,2% aldrig utförde Sellickmanöver under RSI (vuxna/barn). Dessutom används Sellickmanöveren ofta felaktigt, till exempel i 71% appliceras den endast efter anestesiinduktion.20 Å andra sidan kan Sellickmanöver förvärra laryngoskopivyn och göra intubation svår eller omöjlig. Effektiviteten och säkerheten hos Sellick manoeuvre har aldrig bevisats i en väl utformad, tillräckligt driven, randomiserad kontrollerad studie. Den nyligen publicerade IRIS trial21 var den första någonsin randomiserade, dubbelblind icke-underlägsenhet försök att jämföra en bluff Sellick manöver med cricoid tryck. Resultaten misslyckades med att bevisa noninferiority mellan sham Sellick Manöver och cricoid tryck, men studien var underpowered. Pulmonell aspiration var jämförbar mellan grupperna (0,6% i Sellickmanöver mot 0.5% i sham-gruppen), men med högre incidens av Cormack Lehane grad 3 och 4 (10 mot 5%, P < 0,001) och en längre intubationstid (intubationstid >30 s, 47 mot 40%, P < 0.001) i Sellick manoeuvre-gruppen.21 resultaten från IRIS-studien väckte ytterligare oro över säkerheten och effekten av Sellick manoeuvre i klinisk praxis. Även om debatten om Sellick manöver i anestesiologi samhället pågår, det finns flera nationella riktlinjer inte längre rekommendera Sellick manöver som en del av RSI i klinisk praxis.22
opioider betraktades inte som en del av klassisk RSI. Opioider under RSI minskar emellertid det kardiovaskulära svaret på laryngoskopi och kan minska dosen av induktionsmedlet.12 för närvarande använder upp till 92% av läkare opioider under RSI.23 detta överensstämmer med resultaten från vår undersökning, där opioider administrerades under RSI i 66.0%/54.9% av fallen och ibland administrerade i 19, 6%/25, 7% av fallen (vuxen/pediatrisk). Den totala användningen av opioider i RSI var 85,6% hos vuxna och 80,5% hos pediatriska patienter.
i klassisk RSI var det valfria läkemedlet för anestesiinduktion tiopenton i kombination med suxametonium. Detta har förändrats under de senaste två decennierna. År 2001 användes tiopenton fortfarande i 88% av RSI4 men nu är propofol det valfria läkemedlet för induktion av anestesi för RSI.15 denna förändring ses också i vår undersökning: propofol var det valfria läkemedlet för RSI hos hemodynamiskt stabila patienter i 90,6%/82.8% av fallen (vuxna/barn).
För närvarande finns det två läkemedel (ketamin, etomidat) som anses säkrare vid induktion av anestesi hos hemodynamiskt instabila patienter eller hos patienter med hög risk för hypotoni. Etomidat är kopplat till undertryckandet av kortikosteroidsyntes efter administrering och kan vara farligt hos patienter med sepsis eller septisk chock. Till skillnad från andra intravenösa anestetika kan ketamin till och med leda till förhöjning av blodtryck och hjärtfrekvens. Majoriteten av de svarande valde ketamin 42,3% / 58.4% (vuxna/barn) och etomidat 37, 9%/16, 8% hos hemodynamiskt instabila patienter för RSI. Propofol eller tiopenton valdes i 29, 5%/29, 7% och 8, 4% /8, 5% (vuxen/pediatrisk) av fallen. Eftersom dessa läkemedel kan leda till ytterligare försämring av cirkulationsstatusen anser många att de är farliga hos hemodynamiskt instabila patienter.
suxametonium är en del av den klassiska RSI−tekniken men rokuronium (1,2 mg kg-1)24 ger jämförbara intubationsförhållanden. Över hela världen förblir suxametonium det första valet läkemedel för neuromuskulär blockadinduktion under RSI. Tillgängligheten av suggamadex, en selektiv motgift mot rokuronium, har dock ökat användningen av rokuronium för RSI under de senaste åren. I vår undersökning förblev suxametonium det läkemedel som valts för RSI hos vuxna, med 56% av de svarande som gynnade det jämfört med 49,3% som använde rokuronium. Denna situation vändes hos pediatriska patienter, där 54,7% av de svarande använde rokuronium och 48,3% använde suxametonium. Detta kan förklaras av rädsla för malign hypertermi hos barn eller av tillgängligheten av sugammadex för snabb reversering av rokuronium och den ytterligare möjligheten att minimera förekomsten av kvarvarande neuromuskulär blockad postoperativt. 1992 publicerade Food and Drug Administration (FDA) en varning angående allvarliga biverkningar och dödliga fall av malign hypertermi efter suxametoniumadministration.25 suxametonium hos barn bör reserveras för behandling av laryngospasm och för RSI. Med tanke på de allvarliga biverkningarna kan suxametoniums roll i pediatrisk RSI diskuteras. Endast en minoritet av de svarande övervakade uppkomsten av neuromuskulär blockad (vuxen/pediatrisk, ibland 32, 9%/28, 6%, alltid 14, 0%/11, 2%). Detta kan vara ett möjligt förbättringsområde. Majoriteten av aspirationsepisoderna under RSI har kopplats till försök att intubera luftstrupen under lätt anestesi före början av neuromuskulär blockad.26
den grundläggande principen för den klassiska RSI är att undvika manuell ventilation, vilket minimerar risken för luftinsufflation i magen och minskar risken för aspiration/uppstötning. Denna praxis är dock förknippad med en risk för hypoxemi och kardiovaskulära komplikationer.3,4 manuell eller mekanisk kontrollerad ventilation med ett begränsat inandningstryck (12-15 cmH2O) kan leda till effektiv ventilation och syresättning utan att insuffla magen, och enligt de publicerade uppgifterna kan det anses vara väl tolererat.27-29 införandet av sådan tryckbegränsad ventilation i RSI-algoritmen beskrivs som ’kontrollerad RSI’ eller ’modifierad RSI’. Sådan kontrollerad RSI har använts av 67 till 85% av läkarna (främst hos patienter med andningsinsufficiens och hos pediatriska patienter).8,30
standardvården för patienter med risk för aspiration är att säkra luftvägarna för generell anestesi med ett manschettrör. Historiskt sett har barn under 8 år använt ett obrutet rör på grund av rädslan för stridor efter extubation.31 de moderna pediatriska manschetterade trakealrören (t.ex. Mikrokuff) anses dock vara väl tolererade och de kan avsevärt minska behovet av rörbyte. Dessutom minskar den ideala tätningen risken för uppstötning/aspiration.32,33 genom att förbättra luftvägstätningen underlättar manschetterade rör mätning av slutvatten CO2 och möjliggör positiv tryckventilation med högre inandningstryck. De nya manschetterade trakealrören kan användas säkert hos alla pediatriska patienter, inklusive i intensivvården. Den enda säkerhetsförutsättningen är behovet av att mäta och begränsa intracuff-trycket till 20 cmH2O eller mindre; Detta minimerar risken för slemhinneskador och post-extubation luftvägsrelaterade komplikationer.34 majoriteten av de svarande (40,8%) i vår undersökning använde manschettrör för pediatrisk RSI, även om 30,6% inte använde manschettrör hos nyfödda. Denna senare praxis kan förklaras av brist på stödjande data och den låga inre diametern hos manschettrören för nyfödda.
flera undersökningar under de senaste decennierna har utvärderat praktiken av RSI, vilket avslöjar en stor variation i klinisk praxis.6,8,15,16,20,23,30 emellertid jämförde endast en minoritet av dessa undersökningar vuxna och pediatriska RSI-praxis, och ingen av dem följdes av bildandet av några riktlinjer. Resultaten av vår undersökning bekräftade fortsättningen av en stor variation i klinisk praxis vid utförande av RSI, vilket avslöjade flera potentiellt farliga aspekter.
en möjlig begränsning av undersökningen är den låga svarsfrekvensen, med endast 21% av ESA-medlemmarna som svarar på undersökningen, varför övningen av de återstående 79% är okänd. En annan möjlig begränsning är respondenternas sammansättning, med 26,9% av de svarande från fem europeiska länder). Å andra sidan betraktar vi data som erhållits från 56 länder runt om i världen som en stark punkt i undersökningen.
Sammanfattningsvis bekräftade resultaten av undersökningen stora variationer av RSI i klinisk praxis. Efter 50 års RSI utan evidensbaserad bevisad nytta (eller skada finns det ett akut behov av internationell RSI-riktlinjebildning för att förbättra säkerheten för våra patienter).