PMC

diskussion

våra resultat bekräftar tidigare rapporter om att användningen av SSRI i kombination med NSAID ökar risken för gastrointestinala biverkningar: cirka 10 gånger högre än för enbart SSRI och cirka fyra gånger högre än den rapporterade risken för enbart NSAID. Icke-selektiva antidepressiva medel i kombination med NSAID har inte denna effekt.

för att kunna koppla användningen av antidepressiva medel med eller utan NSAID till en ökad risk för gastrointestinala biverkningar har vi infört styva tillstånd på sökningarna i IADB. Ett giltigt förhållande erkändes endast om ett recept för magsårsmedicin, som en proxy för gastrointestinala biverkningar, gavs från dag 2 Efter att ha startat antidepressiva medel med eller utan NSAID till dag 10 efter det teoretiska slutet av användningen. Flera riktlinjer rekommenderar att patienter med högre risk att utveckla NSAID-inducerad gastropati ska få samtidig behandling med ett gastroprotektivt läkemedel, såsom omeprazol eller misoprostol . Vi har inte inkluderat patienter med sådant automatiskt, samtidigt skydd genom att starta vår analys dag 2 Efter att ha startat antidepressiva läkemedel med eller utan NSAID. På detta sätt har vi ökat sannolikheten för att ett recept på magsårsmedicin direkt orsakas av gastrointestinala biverkningar av antidepressiva medel med eller utan NSAID. Det kommer emellertid också att understryka orsakssambandet. Eftersom vi inte har någon kunskap om indikationerna för de föreskrivna läkemedlen finns det ingen absolut säkerhet om orsakssambandet eller om svårighetsgraden av de negativa effekterna. De styva förhållandena som har införts för sökningarna är desto mer nödvändiga eftersom tröskeln för användning av gastroprotektiva läkemedel har sänkts avsevärt sedan 1990, datumet för valideringen av denna proxymarkör. H2-receptorantagonister är nu även tillgängliga som OTC-läkemedel. Tidigare var dessa läkemedel mestadels reserverade för patienter med beprövade sår; numera betraktas också oregelbundna dyspeptiska eller refluxsymtom som en indikation för tillfällig användning. Vi betraktar emellertid den tydliga sekvensen av användningen av ett gastroprotektivt läkemedel efter initiering av SSRI med eller utan NSAID som en stark indikation på orsakssambandet.

SSRI enbart ökar risken för gastrointestinala biverkningar . De blockerar återupptaget av serotonin av trombocyterna, vilket resulterar i en försämring av den hemostatiska funktionen . I deras fallkontrollstudie de Abajo et al. beräknat ett oddsförhållande på 3.0. I en reaktion på denna publikation, Williams et al. rapporterade ett oddsförhållande på 1.6 . I vår studie är incidensförhållandet 1,2 jämfört med användning av icke-selektiva antidepressiva medel. En möjlig förklaring till detta lägre incidens är att patienter som riskerar gastrointestinala biverkningar och därför samtidigt använder skyddande magsårläkemedel inte ingår. De Abajo et al. och Williams et al. rapportera små ökningar av risken för gastrointestinala biverkningar av dessa icke-selektiva antidepressiva medel. Tabell 3 visar resultaten från de tre studierna.

i denna kohortstudie resulterade Den kombinerade användningen av SSRI och NSAID i en stor ökning av incidensen från 0,051 till 0.634 och i incidensfrekvensförhållandet till 12,4 jämfört med TCA (referens) – gruppen. Detta nummer kan dock vara en underskattning. NSAID förskrivs inte bara och ersätts, men de säljs också utan läkares recept som ett OTC-läkemedel, förmodligen i betydande antal . Eftersom det är troligt att patienter i indexgruppen och i referensgruppen tar sådana OTC-läkemedel kan det uppmätta incidensförhållandet påverkas, även om vi inte kan mäta den faktiska storleken på inflytandet. Dessutom behandlas inte alla magsår som induceras av NSAID .

de Abajo et al. , i deras fallkontrollstudie på kliniskt diagnostiserade övre gastrointestinala blödningar, rapportera ett oddsförhållande på 15,6 för samma kombination. För kombinationen av TCA med NSAID fann vi emellertid en relativt liten ökning av incidensen av biverkningar från 0, 051 för användare av TCA till 0, 127 för användare av kombinationen av TCA med NSAID; incidensförhållandet 2, 5 ligger i samma intervall som risken för NSAID ensam . Denna skillnad i IRR innebär att användningen av peptiska sårläkemedel inte orsakas av depressivt tillstånd ensam, men i väsentlig del genom att använda NSAID tillsammans med SSRI eller TCA.

den stora ökningen av risken för patienter som använder en SSRI och ett NSAID samtidigt bör få konsekvenser för vardagen. Medicinövervakningssystemen i Nederländska gemenskapsapotek bör rutinmässigt generera varningssignaler om gastrointestinala biverkningar när sådana kombinationer föreskrivs, och dessa signaler bör tas på allvar. Detsamma gäller för holländska utövare som förskrivare av läkemedel, några av dem även ansluten till övervakningssystemet av apotek. Det finns flera alternativ för att minska risken för gastrointestinala biverkningar. NSAID kan användas under en kortare tid eller i en lägre dos, eller kan ersättas med paracetamol (paracetamol). Dessutom kan ett NSAID som är mer COX-2 selektivt väljas, eftersom det från en teoretisk punkt verkar troligt att COX-2-selektiva NSAID orsakar färre gastrointestinala biverkningar . SSRI kan ersättas av TCAs. Hittills finns det inga rapporter om de negativa effekterna som orsakas av kombinationen av SSRI med COX-2 selektiva NSAID.

i fall där kombinationen av SSRI och NSAID inte kan undvikas kan standardskydd med magsårläkemedel övervägas för att förhindra gastrointestinala klagomål. Samtidig användning av H2-receptorantagonister i hög dos , protonpumpshämmare och prostaglandinanaloger kan övervägas. För patienter med hög risk, såsom de över 60 år och med en historia av tidigare NSAID-inducerade gastrointestinala symtom , kan standardkomedikering av magsårläkemedel förhindra potentiella allvarliga gastrointestinala biverkningar. Det kommer emellertid inte alltid att förhindra utvecklingen av NSAID-inducerade magsår.

Sammanfattningsvis bekräftar våra resultat att särskilt användningen av SSRI i kombination med NSAID ökar risken för gastrointestinala biverkningar, en 10 gånger högre risk än för SSRI ensam. Icke-selektiva antidepressiva medel har inte denna effekt. Varningssignalerna som genereras av medicinövervakningssystemen bör tas på allvar och ansträngningar bör göras för att undvika kombinationen av SSRI och NSAID.