PMC

diskussion

de två patienterna med BMS som beskrivs hade förhöjda nivåer av serum-anti-VZV IgM-antikroppar och gynnsamma svar på behandling med antivirala medel. Tidigare beskrev vi en 65-årig kvinna med en 6-månaders historia av BMS vars saliv innehöll 3,4 108 kopior av HSV-1-DNA per mL, och i vilken antiviral behandling ledde till fullständig upplösning av smärta och försvinnande av HSV-1-DNA i saliv.3 medan ingen av våra patienter här hade VZV-DNA eller HSV-1-DNA i sitt saliv, hade båda serum-anti-VZV IgG-antikropp, en indikation på tidigare exponering för VZV. Det diagnostiska värdet av anti-VZV IgG-antikropp är användbart när det ökas fyrfaldigt eller mer över tiden, men övervakning av antikroppsnivåer över tid är inte alltid praktiskt. Däremot hade båda våra patienter förhöjda nivåer av anti-VZV IgM-antikroppar, som vanligtvis utvecklas 7-10 dagar efter akut infektion, ökar till maximala nivåer efter 2-3 veckor och sjunker till odetekterbara nivåer efter cirka 3 månader. Medan närvaron av virusspecifik IgM-antikropp antyder aktuell eller ny primär infektion, är IgM-specifika antikroppssvar inte begränsade till primär infektion och kan uppstå genom reaktivering av latenta infektioner (t.ex. zoster eller återkommande HSV-infektion). Viktigt är att antiviral IgM-antikropp kan kvarstå om infektionen blir kronisk.4 sammantaget indikerar detektionen av anti-VZV IgG-antikropp tidigare exponering för VZV som vanligtvis uppträder under varicella (vattkoppor), medan den förhöjda Anti-VZV IgM-antikroppen hos båda våra patienter med BMS troligen återspeglar reaktivering av latent VZV.

Alphaherpesvirus som orsak till kronisk, orofacial smärta är inte förvånande eftersom VZV är latent i >90% och HSV i >70% av humana trigeminala ganglioniska neuroner.5-9 Virusreaktivering från trigeminala ganglier kan orsaka smärta i ansikte och mun med eller utan tillhörande utslag av herpes zoster eller herpes labialis. Ett anmärkningsvärt fall av VZV trigeminal ganglionit utan utslag involverade en 39-årig immunkompetent man som hade tre episoder av vänster maxillär distribution zoster med smärta som löstes efter behandling med antivirala medel; 2 år senare återkom vänster maxillär distributionssmärta utan zosterutslag och kvarstod i 3 månader tills han dog av svår hypertensiv kardiomyopati.10 immunhistokemi avslöjade VZV-antigen men inte HSV-antigen i trigeminusnervrötter och i adventitia och vägg i en meningealartär, med motsvarande inflammation i ganglierna och trigeminusnervrötterna. Ett annat fall av kronisk VZV ganglionit utan utslag involverade en 45-årig immunkompetent kvinna med rätt ansikts domningar och smärta i maxillär uppdelning av rätt trigeminusnerv, med 13 månaders varaktighet; hjärnavbildning avslöjade en homogent förstärkande massa i höger Gasserian fossa, och undersökning av den utskurna ganglionmassan avslöjade inflammation och VZV-antigen men inte HSV-antigen i ganglion och trigeminusnerven.11 sammantaget orsakade kronisk produktiv virusinfektion den långvariga maxillärfördelningssmärtan utan utslag hos dessa två immunkompetenta patienter.

även om VZV-reaktivering hos båda våra patienter inte kan hänföras till en specifik händelse, bör det noteras att de hade genomgått tandprocedurer före början av munsmärta. Medan trauma inte föregår VZV-reaktivering så ofta som vid HSV-reaktivering, det finns en rapport från två patienter i vilka kirurgi-inducerad kontralateral homolog dermatomal distribution zoster inom 3-4 veckor.12 båda våra patienter fick också zostervaccin inom ett år efter starten av BMS, men det verkar osannolikt att immunisering bidrog till deras tillstånd eftersom ingen av mer än 19 000 vuxna som fick zostervaccin i bältros Prevention Study utvecklade BMS.13

slutligen beskriver International Headache Society BMS som en intraoral brännande känsla för vilken ingen tand-eller medicinsk orsak kan hittas, med följande diagnostiska kriterier: (1) daglig smärta i munnen som kvarstår större delen av dagen; (2) munslemhinna med normalt utseende; och (3) frånvaro av lokal och systemisk sjukdom. Båda våra patienter uppfyllde dessa kliniska kriterier för BMS, och vid ytterligare utvärdering hade Anti-VZV IgM-antikropp i sitt serum och svarade positivt på antivirala medel, men under en längre period än vår tidigare patient med BMS orsakad av HSV-1. Kliniker bör inse att frånvaron av förbättring inom de första 2 veckorna av antiviral behandling hos patienter med bekräftad VZV-infektion i BMS innebär behovet av långvarig antiviral behandling. Viktigt, med tanke på dessa fall och en tidigare rapport som alphaherpesvirus kan orsaka BMS,3 den uppdaterade International Headache Society-klassificeringen av primär BMS bör inkludera uteslutning av alphaherpesvirusinfektion.

sammantaget rekommenderar vi att utvärdering av patienter med misstänkt BMS bör omfatta: (1) Bedömning av serum anti-VZV, anti-HSV – 1 och anti-HSV-2 IgM-antikropp; och (2) PCR-analys av saliv med PCR eller en oral swab för närvaro av VZV, HSV-1 och HSV-2 DNA. Diagnos av alfaherpesvirus som orsak till BMS är viktigt eftersom dessa infektioner kan behandlas med antivirala medel.