PMC
diskussion
förekomsten av endometrios bland kvinnor i fertil åldersgrupp enligt olika studier är mellan 5 och 15%. Fördelningen mellan olika stadier har visat sig vara som: steg i, 32,5%; II, 9,3%, III, 1,1%; IV, 2,3% i en studie. I vår studie visade sig 41% kvinnor ha stadium III/IV endometrios. Detta kan bero på att studien genomfördes i ett tertiärt remisscenter. Dess prevalens i infertil befolkning är cirka 20-48%. I vår studie 21.9% kvinnor visade sig lida av infertilitet.
den kliniska manifestationen av endometrios är varierad och de flesta studier har visat motstridiga resultat mellan typ och plats för endometriotiska lesioner, sjukdomsstadium och frekvens och svårighetsgrad av bäckensymtom. Dysmenorrhoea, det symptom som oftast rapporterats av kvinnor med endometrios, har variably visat sig vara associerad med tidiga, papulära och atypiska implantat, avancerade sjukdomsstadier och AFS-klassificeringspoäng men inte Stadium. Den enda starka föreningen som observerats av de flesta utredare är mellan djupa bakre cul-de-sac-lesioner och dyspareuni. I vår nuvarande studie sekundär dysmenorrhoea var smärta i nedre del av buken och dyspareuni de tre vanligaste symtomen. De patienter med svår dyspareuni och dysmenorrhoea hade djupa infiltrerande lesioner i POD och vidhäftningar och fibros av uterosakrala ligament. Patienter med utereric, urinblåsa eller tarm endometrios hade låga poäng men omfattande sjukdom på laparoskopi. De låga poängen berodde på brist på peritoneal sjukdom.
diagnos och behandling av endometrios genom laparoskopi kräver en kirurg med expertis inom laparoskopisk kirurgi som endometrios kan presentera med klassiska lesioner samt har icke-klassiska utseende. Hos många patienter kan endast fibros eller vidhäftningar ses vid initial utvärdering och diagnos av endometrios kan helt missas. Till exempel kan det finnas en endometriotisk samling i rektovaginal septum och det kan förekomma som vidhäftningar av rektum till POD och fibros av uterosakrala ligament. Om inte omfattande adhesiolys görs och fibrotiska lesioner skärs ut, kan man missa lesionen och kan inte erbjuda fullständig symptomlindring till patienten. I sådana situationer ger laparoskopi en idealisk inställning med fördelarna med god visualisering av bäckenanatomi och förstoring. Detta hjälper till att identifiera icke-klassiska lesioner och visualisera tydligt lesionerna på urinblåsan, tarmen, urinledarna och POD. Det finns också minimal vävnadshantering och uttorkning och exakt hemostas under laparoskopi. Således är chanserna för vidhäftningar postoperativt mindre. Minimal suturering och små snitt på buken leder till minimal postoperativ smärta och snabbare patientåterhämtning.
i jämförelse är visualisering vid laparotomi otillräcklig på grund av begränsat utrymme och närvaro av rekto-sigmoid. Vid laparotomi kan mindre lesioner inte visualiseras och därmed inte behandlas. Dessa patienter kanske inte har symtomatisk lindring eller har större risk för återfall. Medicinsk terapi kan också erbjudas patienter med endometrios men nackdelarna är många. Dessa inkluderar hypoestrogena effekter och återkommande endometrios så snart behandlingen är stoppad. Även drogerna måste tas dagligen och under längre tid och därmed är obekvämt för patienten. Kirurgi å andra sidan erbjuder fullständig resektion av endometriotiska lesioner och därmed total symptomlindring. Detta kan göras antingen vid laparotomi eller genom laparoskopi.
i den aktuella studien förblir laparoskopi den modalitet som valts för diagnos, iscensättning samt behandling av måttlig till svår endometrios.
syftet med kirurgisk behandling vid svår endometrios är att avlägsna all uppenbar endometriotisk sjukdom från bäckenet så långt som möjligt för att ge patienten ett symptomfritt liv. Den kirurgiska behandlingen vid svår endometrios varierar beroende på patientens ålder, fertilitetsstatus, symptomatologi och önskningar. Således kan en mängd olika förfaranden göras som ses i studien. Infertilitet kräver särskild vård även i fall av svår endometrios och kirurgen ska inte vara mycket aggressiv för att skona äggstocksreserven hos sådana patienter. Sådana patienter skickas omedelbart för ART-förfaranden. Graviditetsgraden har visat sig vara högst under de första 6 månaderna efter operationen i den aktuella studien och många andra. Det ska betonas att kirurgisk behandling för svår endometrios kräver en planerad multispecialitetsinsats. Hjälp av expert kolorektal kirurg och urolog bör sökas för en bättre patienthantering, om det behövs.
endometrios som involverar det urologiska systemet förtjänar också ett särskilt omnämnande här eftersom det är en sällsynt och tyst störning som kan leda till njursvikt. Inblandning av blåsan, urinledaren, njuren och urinröret är 85, 10, 4 respektive 2%. Endast ett högt index av misstanke och avbildningsstudier som renal USG och IVP kan hjälpa till vid diagnos. Ureterisk endometrios är vanligtvis extrinsisk på grund av närhet av urinledare till uterosakrala ligament och kan därför vara involverad i fibros av uterosakrala ligament. Nya studier tyder på att laparoskopisk ureterolys kan vara ett effektivt behandlingsalternativ hos de flesta patienter med ureteral endometrios. Framgångsrik tillämpning av laparoskopisk kirurgi, även för förfaranden som traditionellt har krävt laparotomi, har rapporterats. Lång erfarenhet av endourologiska tekniker är en förutsättning för framgång. Systematisk ureterisk stenting före kirurgisk dissektion av bäckenväggen rekommenderas hos patienter. Vår studie rapporterade två sådana fall. Ett fall var en 19-årig ogift flicka med en historia av tidigare vänster nefrektomi för svår hydronefros presentera med dysmenorrhoea, höger flank smärta och massa i höger iliac fossa. IVP visade rätt hydronephrosis och på laparoskopi höger ureterisk nodul som förträngde urinledaren med rätt endometriom sågs. Båda skars ut och patienten är smärtfri nu med normala njurfunktioner.
andra fallet var av en 30-årig kvinna med återkommande endometrios som visade sig ha omfattande peritoneal endometrios med ett stort endometriom. Blåsan var vidhäftande mot äggstocksmassan och kunde inte separeras. Vid cystoskopi hittades en 2 cm endometriotisk nodul utskjutande i blåsans slemhinna . Patienten vägrade emellertid cystostomi och excision av nodul och sattes på långvarig medicinsk undertryckningsterapi.
urinblåsa endometrios
den aktuella studien rapporterar inga större komplikationer, varken tidiga eller fördröjda postoperativt hos patienterna. En patient omvandlades till laparotomi eftersom hon hade omfattande endometrios som involverade ändtarmen och öppen kirurgi med excision av lesion ansågs vara ett bättre alternativ. Detta var ett fall av 35-årig patient med primär infertilitet som presenterade dysmenorrhoea, dyspareuni och dyschezia. På laparoskopi utplånades POD med uterosakral infiltration. Vid adhesiolys visade sig sjukdomen sträcka sig i rektum upp till muscularis. Fallet omvandlades sedan till laparotomi där full tjocklek resektion av rektum med reparation gjordes. Även om fallet gjordes genom laparotomi, har vi tillgången på cirkulära häftapparater laparoskopiskt och en expert kolorektal kirurg kan utföra sådana procedurer laparoskopiskt.
Således kan man dra slutsatsen att kirurgisk behandling av svår endometrios genom laparoskopi är den behandling som valts nu med tillgången på expertis och exakt kirurgisk utrustning. Med olika kliniska presentationer är en risk för återfall och involvering av vitala organ i en ökande yngre befolkning, att utsätta dem för laparotomi onödigt och onödigt. Laparoskopi i experthänder ger optimala resultat även vid omfattande vävnadsinvolvering och bör vara det första alternativet.