PMC
hypertensiva nödsituationer diagnostiseras om det finns ett systoliskt blodtryck högre än 180 mmHg eller ett diastoliskt blodtryck högre än 120 mmHg med närvaro av akut målorganskada (1-6). Hypertensiva brådskande diagnostiseras om det finns ett systoliskt blodtryck högre än 180 mmHg eller ett diastoliskt blodtryck högre än 120 mmHg hos en annars stabil person utan kliniska eller laboratoriebevis för akut målorganskada (1-6). Dessa personer behöver intensifiera sin antihypertensiva läkemedelsbehandling.
patienter med hypertensiva nödsituationer inkluderar de som har en dissekerande aortaaneurysm, akut lungödem, akut hjärtinfarkt, instabil angina pectoris, akut njursvikt, akut intrakraniell blödning, akut ischemisk stroke, hypertensiv encefalopati, eklampsi eller preeklampsi, peri-operativ hypertoni, en feokromocytomkris och en sympatomimetisk hypertensiv kris orsakad av användning av kokain, amfetamin, fencyklidin eller monoaminoxidashämmare eller genom abrupt upphörande av klonidin eller andra sympatolytiska läkemedel (1-6). Dessa patienter behöver effektiva och snabbverkande läkemedel som administreras intravenöst för att sänka det förhöjda blodtrycket säkert, skydda målorganfunktionen, förbättra symtomen, minska komplikationer och förbättra kliniska resultat (1-6). Den 1-åriga mortalitetsincidensen av hypertensiva nödsituationer är mer än 79% och medianöverlevnaden är 10,4 månader om dessa personer inte behandlas med antihypertensiv läkemedelsbehandling (7).
läkemedlet som valts vid behandling av akut aortadissektion är intravenös esmolol (1,5). Laddningsdosen är 500-1 000 mcg/kg/min administrerad över 1 min följt av en infusionshastighet på 50 mcg/kg/min. Den maximala infusionshastigheten är 200 mcg. Snabb och omedelbar minskning av blodtrycket inom 5 till 10 minuter behövs för patienter med akut aortadissektion. Målblodtrycksmålet hos dessa patienter är ett systoliskt blodtryck under 120 mmHg. Om blodtrycket förblir förhöjt efter beta-blockad kan en vasodilator såsom intravenöst nitroglycerin eller nitroprussid administreras.
de valfria läkemedlen vid behandling av en hypertensiv nödsituation med akut lungödem är intravenöst nitroglycerin, clevidipin eller nitroprussid (1,2,5). Betablockerare är kontraindicerade vid behandling av akut lungödem. Med undantag för akut aortadissektion bör blodtrycket hos patienter med hypertensiva nödsituationer sänkas inom några minuter till 1 h cirka 20% till 25% och sedan gradvis till 160/100 mmHg inom de närmaste 2 till 6 h och sedan försiktigt till normalt under de kommande 24 till 48 h (1). Den initiala infusionshastigheten för intravenöst nitroglycerin är 5 mcg / min. Den maximala infusionshastigheten är 20 mcg/min. Den initiala infusionshastigheten för intravenös natriumnitroprussid är 0,3 till 0,5 mcg/kg/min. Den maximala infusionshastigheten är 10 mcg/kg/min. Den initiala infusionshastigheten för intravenös clevidipin är 1-2 mg/h. den maximala infusionshastigheten är 32 mg/h.
patienter med akut hjärtinfarkt eller instabil angina pectoris och svår hypertoni bör behandlas med intravenös esmolol (8). Intravenöst nitroglycerin kan också administreras vid behov (8). Målblodtrycket är mindre än 140/90 mmHg hos patienter med akut hjärtinfarkt eller instabil angina pectoris som är hemodynamiskt stabila (8). Ett blodtryck på mindre än 130/80 mmHg vid utskrivning från sjukhus bör övervägas (8). Försiktighet bör användas för att sänka blodtrycket hos dessa patienter för att undvika att sänka det diastoliska blodtrycket till mindre än 60 mmHg eftersom detta kan minska koronar perfusion och förvärra myokardiell ischemi (8).
de valfria läkemedlen vid behandling av patienter med hypertensiv nödsituation och akut njursvikt är clevidipin, fenoldopam och nicardipin (5). Den initiala infusionshastigheten för intravenös fenoldopam är 0,1 till 0,3 mcg/kg/min. Den maximala infusionshastigheten är 1,6 mcg/kg/min. Den initiala infusionshastigheten för intravenös nikardipin är 5 mg/h. den maximala infusionshastigheten är 30 mg / h. Hos 104 patienter med en hypertensiv nödsituation med nedsatt njurfunktion som behandlades i en akutavdelning med intravenös nikardipin eller labetalol, inom 30 minuter efter administrering, uppnåddes det systoliska blodtrycket hos 92% av patienterna behandlade med intravenös nikardipin jämfört med 78% av patienterna behandlade med intravenös labetalol (9).
de valfria läkemedlen vid behandling av patienter med hypertensiv kris och eklampsi eller preeklampsi är hydralazin, labetalol och nikardipin (5,6). Angiotensinkonverterande enzymhämmare, angiotensinreceptorblockerare, direkta reninhämmare och natriumnitroprussid är kontraindicerade vid behandling av dessa patienter. Den maximala initiala dosen av intravenös hydralazin administrerad genom långsam intravenös infusion är 20 mg. Denna dos kan upprepas var 4-6: e timme om det behövs. Den initiala dosen av intravenös labetalol är 0,3 till 1,0 mg/kg med en maximal initialdos på 20 mg följt av en intravenös infusion av 0,4 till 1,0 mg/kg/h upp till 3 mg/kg/h. den totala kumulativa dosen är 300 mg. Denna dos kan upprepas var 4: e till 6: e timme om det behövs.
valfria läkemedel som används för behandling av postoperativ kirurgisk hypertoni inkluderar administrering av intravenös clevidipin, esmolol, nitroglycerin och nikardipin (10,11). En systematisk granskning och metaanalys rapporterade att clevidipin var det valfria läkemedlet för behandling av akut postoperativ hypertoni (10).
valfria läkemedel för behandling av en hypertensiv nödsituation orsakad av ett feokromocytom eller av ett hyperadrenergt tillstånd orsakat av användning av kokain, amfetamin, fencyklidin eller monoaminoxidashämmare eller genom abrupt upphörande av klonidin eller andra sympatolytiska läkemedel är intravenös clevidipin, nikardipin eller fentolamin (1). Den initiala dosen av Fentolamin är en intravenös bolusdos på 5 mg. Ytterligare bolusdoser på 5 mg ska administreras intravenöst var 10: e minut efter behov för att sänka blodtrycket till målnivån.
intravenös enalaprilat kan ges till patienter med en hypertensiv nödsituation associerad med ett högt plasma renintillstånd (5,6,12). Den initiala dosen av enaliprilat administrerad intravenöst är 1,25 mg över 5 min. Ytterligare doser av intravenös enaliprilat kan ges upp till 5 mg var 6: e timme efter behov för att nå blodtrycksmålet.
en studie randomiserade 104 patienter med akut hjärtsvikt med hypertoni för att få intravenös clevidipin kontra standardbehandling intravenösa antihypertensiva läkemedel (87% intravenöst nitroglycerin eller nikardipin) (13). Denna studie visade att målblodtrycksnivån uppnåddes hos 71% av patienterna som behandlades med clevidipin jämfört med 37% av dem som fick standardbehandling för intravenösa antihypertensiva läkemedel. Clevidipin var också effektivare än standard av vårdläkemedel för att förbättra andfåddhet vid 45 min (13).
en studie randomiserade 226 patienter i en akutavdelning med en hypertensiv nödsituation till behandling med intravenös nicardipin kontra intravenös labetalol (14). Inom 30 minuter uppnåddes målblodtrycksnivån hos 91, 7% av patienterna som behandlades med intravenös nikardipin mot 82.5% av patienterna behandlade med intravenös labetalol (14). En undergrupp av denna studie inkluderade 141 patienter med tecken och/eller symtom på målorganskada (15). Inom 30 minuter nådde 91,4% av dessa patienter randomiserade till intravenös nikardipin sin målblodtrycksnivå jämfört med 76,1% av dessa patienter randomiserade till intravenös labetalol (15).
en Cochrane systematisk granskning av farmakologiska ingrepp för hypertensiva nödsituationer inkluderade 15 randomiserade kontrollerade studier av 869 patienter behandlade med sju läkemedelsklasser (4). Det fanns otillräckliga data för att bestämma vilket antihypertensivt läkemedel som är mest effektivt för att minska mortaliteten och sjukligheten (4). Randomiserade kliniska prövningar behövs för att undersöka initiala och långsiktiga mortalitetsresultat hos patienter med hypertensiva nödsituationer behandlade med olika antihypertensiva läkemedel. Randomiserade kliniska prövningsdata behövs också för att bestämma hur snabbt eller hur mycket blodtrycket ska sänkas i en hypertensiv nödsituation.
en studie randomiserade 2794 patienter med en hypertensiv nödsituation och akut intracerebral blödning till en målblodtrycksnivå på mindre än 140 mmHg inom 1 h eller till mindre än 180 mmHg inom1 h med användning av intravenösa antihypertensiva läkemedel som valts av de olika läkarna (16). Minskningen av det systoliska blodtrycket till mindre än 140 mmHg var associerad med en 13% gränsminskning i det primära resultatet av dödsfall eller större funktionshinder men med förbättrade funktionella resultat jämfört med minskning av det systoliska blodtrycket till mindre än 180 mmHg inom 1 timme (16). En metaanalys av fyra randomiserade kliniska studier inklusive 3 315 patienter med en hypertensiv nödsituation och akut intracerebral blödning visade att intensiv blodtryckssänkning hos dessa patienter till mindre än 140 mmHg var associerad med en 13% gränsminskning i 3 månaders död eller beroende (17). Intensiv blodtryckssänkning vid akut hjärnblödning verkar också minska hematomtillväxten (18).
det antihypertensiva läkemedlet som valts för behandling av akut hjärnblödning måste undersökas genom randomiserade kliniska prövningar. Snabbverkande, lätt titrerbara läkemedel som administreras intravenöst såsom clevidipin, nikardipin, labetalol och urapidil är rimliga första linjens läkemedel för behandling av dessa patienter (3).
2013 American Heart Association / American Stroke Association acute ischemic stroke guidelines anger att det är okänt vad blodtrycksmålnivån ska vara för patienter med akut ischemisk stroke eller vilket antihypertensivt läkemedel som bör rekommenderas (19). Dessa riktlinjer rekommenderar för närvarande att inte sänka blodtrycket under de första 24 timmarna av akut ischemisk stroke såvida inte blodtrycket är över 220/120 mmHg eller det finns en specifik medicinsk störning som skulle dra nytta av blodtryckssänkning. Hos patienter med akut ischemisk stroke som är berättigade till akut reperfusionsterapi rekommenderar dessa riktlinjer att sänka blodtrycket till under 180/110 mmHg före administrering av fibrinolytisk behandling med intravenös labetalol eller med intravenös nikardipin med hänsyn till andra intravenösa antihypertensiva läkemedel när det är lämpligt (19).