PMC

tuberkulos (TB) är en ledande orsak till sjuklighet och död över hela världen, med cirka två miljarder människor smittade och cirka två miljoner årliga dödsfall hänförliga till det. Under 2010 uppskattades 8,8 miljoner fall av TB (intervall 8,5-9,2 miljoner) globalt, vilket motsvarar 128 fall per 100 000 invånare och uppskattningsvis 12,0 miljoner vanliga fall (intervall 11,0-14,0 miljoner) TB. Detta motsvarar 178 fall per 100 000 invånare. Således cirka 1,4 miljoner människor (intervall, 1,2-1.5 miljoner) dog av TB 20101. De nuvarande riktlinjerna från Världshälsoorganisationen1 och internationella unionen mot tuberkulos och lungsjukdom (unionen)2 anger att det väsentliga steget i undersökningen av patienter som misstänks ha lungtubberkulos bör vara mikroskopisk undersökning av deras sputumprover. Standard 2 i International Standards for Tuberculosis Care anger kategoriskt att alla patienter (vuxna, ungdomar och barn som kan producera sputum) som misstänks ha lungtubberkulos bör ha minst två och helst tre sputumprover erhållna för mikroskopisk undersökning3. Men i den nuvarande eran av molekylär diagnostik, var står sputumsmältmikroskopi? Det är viktigt att överväga rollen av smear microscopy, särskilt med tanke på den senaste who-godkännandet av det nya snabba, automatiserade nukleinsyraförstärkningstestet, Xpert MTB/RIF2.

Sputum smear microscopy har varit den primära metoden för diagnos av lungtubberkulos i låg-och medelinkomstländer3, vilket är där nästan 95 procent av TB-fall och 98 procent av dödsfall på grund av TB förekommer. Det är en enkel, snabb och billig teknik som är mycket specifik i områden med mycket hög förekomst av tuberkulos3. Det identifierar också de mest smittsamma patienterna och är allmänt tillämpligt i olika populationer med olika socioekonomiska nivåer3,4,5. Därför har det varit en integrerad del av den globala strategin för TB-kontroll. Sputum smear microscopy har emellertid signifikanta begränsningar i dess prestanda. Känsligheten äventyras grovt när bakteriebelastningen är mindre än 10 000 organismer/ml sputumprov. Det har också en dålig meritlista i extra-lungtuberkulos,pediatrisk tuberkulos och hos patienter som samtidigt är infekterade med HIV och tuberkulos6, 7. På grund av kravet på seriella sputumundersökningar blir vissa patienter som inte kommer tillbaka för upprepade sputumundersökningar ”diagnostiska defaulters”8. Vissa kommer inte tillbaka för resultat och går förlorade för behandling och uppföljning. En personlig observation visade att begränsade resurser, ett stort antal prover, alla kombinerade tillsammans ofta minskar observationstiden per bild till mindre än 60 sekunder, och detta bidrar också till minskning av testets känslighet. Därför är tekniker för optimering av smetmikroskopi under aktiv undersökning. Det har gjorts ett försök att minska diagnostisk försummelse genom att bedöma möjligheten att diagnostisera lungtubberkulos genom att samla två sputumprover på en enda dag (1-dagarsprotokoll) och jämföra detta protokoll med den nationella politiken för att samla in prover på varandra följande dagar (2-dagarsprotokoll). Det ansågs att eftersom 2-dagarsprotokollet inte visade en statistiskt signifikant skillnad i diagnostisk prestanda jämfört med 1-dagarsprotokollet, kan det senare antas som ett alternativt protokoll, särskilt för patienter som är mer benägna att default9.

fluorescensmikroskopi introducerades på 1930-talet, i ett försök att förbättra resultaten av smetmikroskopi. Fluorokromfärger används för att fläcka smeten. En halogen-eller högtryckskvicksilverånglampa används traditionellt för att excitera färgämnet och göra det flouresce. En metaanalys av studier som jämför fluorescerande och konventionell mikroskopi fann att känsligheten hos fluorescerande mikroskopi var 10 procent högre än för konventionell mikroskopi, och att den förblir hög även efter koncentration av proven3. Känsligheten befanns vara högre, särskilt i låggradig smutspositiv sputum. Specificitetsuppskattningar liknade emellertid konventionell mikroskopi, även om vändningstiderna var kortare. Denna metaanalys drog slutsatsen att den framgångsrika och utbredda implementeringen av fluorescensmikroskopi kan förväntas förbättra fallfynd genom en förväntad ökning av känslighet och minskning av tiden som spenderas på mikroskopisk undersökning. Även om fluorescensmikroskopi ökar känsligheten hos sputumutstrykmikroskopi behövs ytterligare data om specificitet och om de kliniska konsekvenserna förknippade med falskt positiva resultat för att styra implementeringen av denna teknik vid höga HIV-prevalensinställningar10. Kostnadsbegränsningar är stora problem med fluorescerande mikroskopi. Detta kan kringgås genom användning av lysdioder (LED) som kostar mindre än 10% av en kvicksilverånglampa. Med en livslängd >50 000 h kan den köras på batterier och har därmed använts i perifera områden med bestämda operativa fördelar11.

snabba odlingsbaserade metoder för diagnos av tuberkulos inkluderar snabb automatiserad vätskekultur, där resultaten kan vara tillgängliga om några veckor12; tunnskiktsagarkultur, som har en genomsnittlig vändningstid på 11,5 dagar13, och mikroskopisk Observation Drogkänslighetsanalys (MODS), som kan ge resultat i genomsnitt 9,2 dagar13. Fagbaserade analyser ger resultat på 2 dagar14. Medan prestandaindikatorer för dessa tekniker kan vara bättre än för smetmikroskopi, vändningstider är längre. Det finns också krav på investeringar i infrastruktur och utrustning, vilket leder till högre kostnader per test.

Nukleinsyraförstärkningstester (Naat) försöker ge noggrann och snabb diagnos av TB med hjälp av en teknik som ger förbättrad känslighet och specificitetsfunktioner jämfört med sputumutstrykmikroskopi. Tyvärr har Naat infrastruktur-och investeringskrav som ofta ligger utanför ramen för de flesta diagnostiska anläggningar som erbjuder TB-diagnostik till samhällen, särskilt i utvecklingsländer. Medan de flesta Naat inte kan matcha tillgängligheten av sputumutstrykmikroskopi, är Loopmedierad isotermisk förstärkning (lampa) en NAAT, som har potential att vara tillgänglig och kostnadseffektiv. Lampan utvärderas som ett vårdtest för diagnos av lungtubberkulos. De övergripande prestandaegenskaperna hos lampa och fluorescens smear mikroskopi verkar vara i stort sett lika. Lampans prestanda i smet negativa prover befanns emellertid inte vara helt accepterbar15. Dessutom kommer kultur-och läkemedelskänslighetstestning fortfarande att krävas för att övervaka utvecklingen av sjukdomen.

som markverkligheter går, kommer det att ta en hel del tid innan den nya NAAT på blocket, Xpert MTB/RIF, kan decentraliseras tillräckligt för att ersätta smetmikroskopi som ett diagnostiskt test. Detta gäller särskilt i geografiska områden med hög förekomst av multiresistenta TB-eller HIV/TB-saminfektioner, eftersom de flesta av dessa områden ligger i dåligt utvecklade zoner i låginkomstländer, med oregelbunden tillgång till el och vatten, samt en dåligt utvecklad infrastruktur för oavbruten leverans av förbrukningsvaror och lagring av dem. Ironiskt nog är det dessa områden där Xpert har potential att få maximal effekt. Därför måste man också komma ihåg att Xpert MTB/RIF-teknik inte eliminerar behovet av konventionell mikroskopi, kultur och läkemedelskänslighetstestning, som krävs för att övervaka behandlingsförloppet och för att upptäcka resistens mot andra läkemedel än rifampicin. Dessutom lutar kostnadsöverväganden till förmån för smetmikroskopi som det initiala diagnostiska och screeningsverktyget för tuberkulos.ett snabbt och universellt tillgängligt test som inte påverkas av HIV-status, med en känslighet på 85 procent och en specificitet på 97 procent, har potential att spara 392 000 justerade liv årligen, eller 22 procent av de globala TB-dödsfallen 16. För att effektivt kunna diagnostisera tuberkulos bör helst ett test finnas tillgängligt för användning i perifera centra där det finns begränsade resurser. Detta test bör inte kräva El, kylning eller tillgång till rent vatten. Det ska vara allmänt tillgängligt, användarvänligt, med krav på minimal eller till och med ingen träning. Resultaten ska vara tillgängliga inom en timme, och den ska ha hög känslighet, specificitet och positiva och negativa prediktiva värden. Tekniken ska vara robust och stå tidstestet. Det diagnostiska testet bör möta utmaningen att göra effektiv TB-diagnos tillgänglig för populationer som behöver det mest, men har råd med minst.

För närvarande existerar inte ett sådant diagnostiskt test. Men från och med nu är det närmaste vi har till detta sputum smear microscopy. Till en sådan effektiv, punkt vård diagnostiskt test är tillgänglig; kanske, sputum smear mikroskopi är här för att stanna.18